侯寧健 萬曉潔 李上共 張純武 王菲菲

【摘要】全科醫(yī)生，可被稱為社區(qū)居民的健康“守門人”，處在疾病防治的第一線，既是臨床醫(yī)生，又是城市社區(qū)與農(nóng)村群眾的“家庭醫(yī)生”。通過在三級公立醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，從而形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。這樣對提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”，具有十分重要意義。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；三級醫(yī)院；農(nóng)村基本醫(yī)療

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作地深入，社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)已成為醫(yī)療改革最根本的目標(biāo)之一。全科醫(yī)生是對重大疾病要有準(zhǔn)確判斷，及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院，小病則在社區(qū)解決。作為城市社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防治療的第一線的核心人員，既作為一名臨床醫(yī)生，又作為社區(qū)和農(nóng)村群眾的“家庭醫(yī)生”。全科醫(yī)生訓(xùn)練已經(jīng)迫在眉睫。

1.全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)背景

1.1 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨形勢

黨的十八大曾指出，健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福，必須加快建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。同時，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，廣大群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)需求有了更大提升，衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療服務(wù)需求快速增長之間的矛盾日益凸顯。

隨著城市現(xiàn)代化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，各地社區(qū)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源相對比較匱乏，不能滿足社區(qū)與農(nóng)村群眾日益增長的醫(yī)療保健需要。以溫州市為例，主要表現(xiàn)如下：①供求不平衡，投入有限、總量不足，目前，全市千人床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)分別僅為2.62張、2.08人，在全省十一個地級市中位居倒數(shù)第二名；②發(fā)展不平衡，縣鄉(xiāng)基礎(chǔ)薄弱；③布局不平衡，市區(qū)過度集中，急需調(diào)整各大醫(yī)院的空間布局；④衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不平衡，短缺和過剩并存。這些都是造成目前我市城鄉(xiāng)居民“看病難”重要原因。

1.2 全科醫(yī)生培訓(xùn)政策背景

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》曾做出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策。建立和健全城市和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)制度，鼓勵基層衛(wèi)生人員參加學(xué)歷教育，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的規(guī)范化，盡快實現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)都具備合格的全科醫(yī)生。

2.全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)與加強基層基本醫(yī)療必要性分析

根據(jù)中國的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，我國大約6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（占執(zhí)業(yè)的醫(yī)師總數(shù)的3.5%），遠(yuǎn)低于國際上30%到60%的平均水平。在我國農(nóng)村地區(qū)，主要是中西部地區(qū)基層合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才更為短缺，甚至有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無執(zhí)業(yè)醫(yī)師，24%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的整體素質(zhì)不高。在我國鄉(xiāng)村醫(yī)生大多學(xué)歷不高，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考國家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試資格。還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)技人員不到23%。社區(qū)服務(wù)中心的衛(wèi)技人員高級職稱數(shù)量不足4%。這就造成基層醫(yī)生難以取得城鄉(xiāng)居民的信任[1]。

全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)必要性可以從以下體現(xiàn)：（1）強化臨床技能教學(xué)，提升全科醫(yī)生臨床實踐能力需要；（2）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要；（3）提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平，緩解群眾“看病難、看病貴”需要；（4）改善民生，構(gòu)建和諧社會的新要求。

3.三級甲等城市公立大醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地實踐探索

溫州醫(yī)科大學(xué)某附屬醫(yī)院是浙江省南部的醫(yī)療教學(xué)與科研中心，對浙江省的醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量發(fā)揮著無可替代的重要作用。該醫(yī)院屬三級甲類醫(yī)院，新院建成后醫(yī)院核定床位3600張，預(yù)計開放床位可達(dá)4797張。醫(yī)院科室齊全，設(shè)有53個臨床診療中心和科室，8個醫(yī)技科室，1個醫(yī)科所，1個外科實驗中心和1個內(nèi)科實驗中心。

3.1 托管醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)概況

在該醫(yī)院建設(shè)面向浙江省的全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地建設(shè)項目，承擔(dān)浙江省特別是醫(yī)院所在地溫州市全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的任務(wù)。

醫(yī)院現(xiàn)有6名負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)理論課程的骨干師資，同時還擁有399名經(jīng)過全科培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)老師，其中副高以上職稱人數(shù)為254人。在2000年成為浙江省的全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地，2005年正式成立全科醫(yī)學(xué)科（除門診外還擁有24張病床），2007年成為衛(wèi)生部的全科醫(yī)師培訓(xùn)試點基地（全國僅34家）。根據(jù)浙畢教辦【2012】2號文件，現(xiàn)已與溫州市鹿城區(qū)蓮池街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、溫州市甌海區(qū)南白象街道衛(wèi)生院、溫州市龍灣區(qū)海城街道中心衛(wèi)生院、甌海區(qū)梧田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、永嘉縣甌北鎮(zhèn)黃田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)實踐基地，與溫州市疾控中心建立專業(yè)公共衛(wèi)生實踐基地。同時承擔(dān)定向培養(yǎng)本科層次醫(yī)學(xué)生的全科教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)。

3.2 醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)的可行性分析

該院是浙江省南部醫(yī)療、教學(xué)與科研中心，對浙江省醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)發(fā)揮著無可替代重要作用。

3.2.1 醫(yī)院全科醫(yī)生教學(xué)已取得多項成果。醫(yī)院在2000年成為浙江省全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地，2005年正式成立全科醫(yī)學(xué)科（除門診外還擁有24張病床），2007年成為衛(wèi)生部的全科醫(yī)師培訓(xùn)試點基地（全國僅34家）。2010年開始承擔(dān)國家免費培養(yǎng)本科層次醫(yī)學(xué)生的全科教學(xué)培養(yǎng)工作。2011年開始承擔(dān)浙江省衛(wèi)生廳的“浙江省全科醫(yī)師骨干師資培訓(xùn)”任務(wù)[2]。

3.2.2 承擔(dān)國家全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)和免費定向醫(yī)學(xué)生實踐培養(yǎng)任務(wù)。醫(yī)院所屬醫(yī)科大學(xué)2012年招收國家免費定向全科醫(yī)學(xué)本科生373人，這一批定向全科培養(yǎng)的本科生中僅溫州地區(qū)的就有112人。加上同時還承擔(dān)國家全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，到2012年，醫(yī)院全科基地已經(jīng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人數(shù)約3800人，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人數(shù)約1500人。

3.2.3 臨床技能模擬中心是醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)的重點項目。醫(yī)院非常重視臨床技能教學(xué)平臺建設(shè)，已在新院區(qū)預(yù)留一層面積約2300平方米的場地用于臨床技能模擬中心建設(shè)，并通過進(jìn)一步深化技能實踐教學(xué)改革，加強師資隊伍建設(shè)、力爭將臨床技能模擬中心建設(shè)成為浙江省教學(xué)理念最先進(jìn)、教學(xué)功能最齊全、教學(xué)培訓(xùn)面最廣的全科醫(yī)學(xué)臨床培養(yǎng)模擬教育平臺。

3.2.4 臨床教學(xué)帶教容量巨大。

醫(yī)院在新院建成以后編制床位數(shù)達(dá)到3600張，而實際開放床位數(shù)在加上老院以后更是達(dá)到了4797張，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出衛(wèi)技委對基地的總床位數(shù)≥1200張的要求，按照“日管理病床≥5張”的要求，理論上能最大容納近960人，當(dāng)然這其中要為其他普通?？漆t(yī)生培養(yǎng)及研究生培養(yǎng)保留部分床位。醫(yī)院為三級甲等綜合性醫(yī)院，2015年門急診量405萬人次，其中急診超15萬人次。完全滿足基地年急診量≥8萬人次及每名全科醫(yī)生培訓(xùn)門診工作日接診20名以上患者，急診工作日接診15名以上患者的要求。

3.2.5 臨床教學(xué)帶教內(nèi)容齊全、團(tuán)隊質(zhì)量高。

醫(yī)院擁有內(nèi)、外、兒、婦、全科、急診、中醫(yī)、皮膚、眼、耳鼻咽喉、傳染、精神、康復(fù)和臨床心理咨詢科等國家衛(wèi)技委針對全科醫(yī)生培訓(xùn)所需的所有科室。擁有6名全科醫(yī)學(xué)理論課程的骨干師資。同時還擁有399名經(jīng)過全科理念培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)老師，其中副高以上職稱人數(shù)為254人。

3.2.6 協(xié)作社區(qū)實踐基地多。

醫(yī)院擁有浙江省衛(wèi)生廳評審認(rèn)定的5家基層實踐基地（南白象社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蓮池社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、梧田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、海城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黃田社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），在地區(qū)分布散既有鬧市區(qū)的、也有郊區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部的還有鄉(xiāng)村縣城的，種類齊全，從一級到二甲等級都有，基層實踐基地的指導(dǎo)教師均受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，精于業(yè)務(wù)還能帶教。同時還擁有1家專業(yè)公共衛(wèi)生實踐基地，即溫州市疾控中心。

3.3 建筑規(guī)模與內(nèi)容實踐

3.3.1 招生規(guī)模

按照所屬醫(yī)科大學(xué)每年招收全科本科生300余人，其中100余人為溫州地區(qū)，同時結(jié)合我院向社會招收的全科培訓(xùn)生，以及基層醫(yī)院進(jìn)入全科規(guī)培人員等等，初步估計全科培養(yǎng)的規(guī)模最大為每年招生200人，每生培訓(xùn)期為三年，故正常運行情況下總共需要600人的容納規(guī)模。

3.3.2 臨床技能模擬訓(xùn)練中心

臨床技能模擬訓(xùn)練中心考慮將新院區(qū)的醫(yī)技樓進(jìn)行改造，建筑面積約2300平方米，用于全科醫(yī)師的臨床基本技能培訓(xùn)與考核，同時為住院醫(yī)師、護(hù)理人員、研究生、本科生等人員提供培訓(xùn)與考核。主要包括以下訓(xùn)練室：

①模擬診室。按醫(yī)院診室場景設(shè)置診臺、診察床、閱片燈、電腦、臨床查體工具等，同時配備多媒體監(jiān)控系統(tǒng)。

②院前急救訓(xùn)練室。配置ACLS高級心肺復(fù)蘇組合、復(fù)蘇安妮、氣管插管模型、呼吸機、除顫儀等。

③急重癥監(jiān)護(hù)室。配置高級心肺復(fù)蘇組合、全身型智能型綜合模擬人、觸摸屏心電監(jiān)護(hù)顯示儀（彩顯）、動力系統(tǒng)、氣體調(diào)節(jié)裝置及管道、呼吸機、除顫儀等。

④模擬手術(shù)室。按照醫(yī)院手術(shù)室布局與配置，內(nèi)設(shè)男女更衣室、洗手室、器械準(zhǔn)備室、手術(shù)室及監(jiān)控評估室等，配置有腔鏡模擬系統(tǒng)、麻醉機、呼吸機、心電監(jiān)護(hù)儀等。

⑤模擬標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病房。病房內(nèi)配置高級護(hù)理模型、各種護(hù)理操作模型以及診察床等。

⑥模擬產(chǎn)房。包括模擬分娩室、消毒更衣室，配置有高級產(chǎn)科模擬人、胎心監(jiān)護(hù)儀、產(chǎn)科常用模型等。

⑦模擬兒童病房。模擬臨床兒科病房，配置有高級兒童模擬人、小兒窒息搶救模型、小兒骨穿模型、小兒腰穿模型等。用于培訓(xùn)全科醫(yī)師的兒科常用臨床技能訓(xùn)練與考核。

⑧綜合技能訓(xùn)練室。設(shè)置2-3個綜合技能訓(xùn)練室，分別配置腰椎穿刺、骨穿、腹穿、胸穿、動、靜脈穿刺、環(huán)甲膜穿刺、陰道后穹隆穿刺、婦檢、診刮、耳鼻咽喉科檢查等操作模型。

⑨外科基本技能訓(xùn)練室。配置外科多功能訓(xùn)練模型、乳房檢查模型、縫合腿、縫合手臂、無張力打結(jié)器、創(chuàng)傷模型、拔甲模型、開腹關(guān)腹訓(xùn)練模型等。

⑩臨床信息/PACS實驗室。配置32臺計算機，設(shè)立局域網(wǎng)，收集與開發(fā)各種臨床教學(xué)病例及各種教學(xué)視頻，用于全科醫(yī)師的臨床思維訓(xùn)練、臨床輔助檢查診斷，全面提高學(xué)員的臨床技能。

3.3.3 教學(xué)用房

在病房、門診、醫(yī)技樓的各個科室均設(shè)置示教室，示教室規(guī)模視各個科室實際需要和具體情況進(jìn)行確定。其中病房設(shè)置78個示教室，使用面積為3308m2；門診設(shè)置26個示教室，使用面積為1693m2；醫(yī)技樓設(shè)置14個示教室，使用面積為815m2；所有示教室使用面積合計為5816m2，按照0.6的建筑平面利用系數(shù)，教學(xué)用房建筑面積總計9693m2。

示教室配備有電腦、多媒體、教學(xué)電視片、模型、標(biāo)本、掛圖、黑板、換藥盤、消毒盤、各種穿刺包、檢查床、桌、椅等教學(xué)用具。

3.3.4 學(xué)員宿舍

學(xué)員宿舍以現(xiàn)有新院的醫(yī)護(hù)值班樓為基礎(chǔ)進(jìn)行改造，建筑面積約為5124m2，按照住宿面積14.4m2/人，可356名全科培訓(xùn)學(xué)員入住，按照全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地的建設(shè)規(guī)模，仍缺少244名全科培訓(xùn)學(xué)員的住宿面積，約為3516m2，全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地在運行第一年僅有當(dāng)年招收的200名學(xué)員入住。

4.全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)的社會效益與意義

建設(shè)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地并不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，而是產(chǎn)生長期、間接的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。培訓(xùn)基地投入使用后，對城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)極為有利，保障區(qū)域廣大民眾的身心健康，具有十分顯著的社會效益。主要有：

4.1通過全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地，從而改善培訓(xùn)衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)的條件，這將有助于提高整個城市的基層衛(wèi)生工作人員和服務(wù)水平的整體素質(zhì)，促進(jìn)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效發(fā)展。

4.2提高城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)代化步伐，提高地區(qū)醫(yī)院的整體服務(wù)能力，促進(jìn)了全市經(jīng)濟(jì)社會的可持續(xù)發(fā)展。

4.3促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，區(qū)域和積極應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并解決基層“看病難，看病貴”的重大意義的問題[3]。

綜上所述，通過由綜合實力較強的三級甲等公立醫(yī)院，來建設(shè)全科醫(yī)生的培訓(xùn)基地，既是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的需要；也是提高城市社區(qū)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”的需要；同時更是改善民生，構(gòu)建和諧社會的新要求。

參考文獻(xiàn)

[1]余紅星.“看病難”看病貴問題原因與對策研究[D].廣州：中山大學(xué)，2011：38.

[2]侯寧健.三級公立醫(yī)院改革與加強農(nóng)村基本醫(yī)療 [J].醫(yī)學(xué)與社會，2011（5）：63-64.

[3]戴衛(wèi)東.病有所醫(yī)不再遙遠(yuǎn)——建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[J].北京：人民出版社，2008：34-35.

作者簡介

侯寧?。?978—）男，浙江溫州人，碩士，研究方向：衛(wèi)生管理。

基金項目

1、溫州市科技局項目“溫州市公立醫(yī)院改革與支援農(nóng)村基本醫(yī)療對策研究”，項目編號：R20140066；

2、浙江省醫(yī)院協(xié)會項目“三級公立醫(yī)院改革與支援農(nóng)村基本醫(yī)療對策研究”，項目編號：2012ZHA—KEB316。