葛洪霞 付源偉

猝死是指突然發(fā)生、無(wú)法預(yù)測(cè)的自然死亡，1970年世界衛(wèi)生組織（WHO）以及1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)（IAC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）定義的運(yùn)動(dòng)性猝死的概念是運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生或24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性死亡，一般認(rèn)為其有3個(gè)基本要點(diǎn)：自發(fā)過(guò)程、意外發(fā)生、進(jìn)展迅速。1992年，AHA提出了現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的“生命鏈”概念，現(xiàn)場(chǎng)急救及時(shí)與否和患者生命得失攸關(guān)。在馬拉松長(zhǎng)跑中運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生屢見(jiàn)不鮮，亟需得到社會(huì)的關(guān)注。

歷史溯源

人類歷史上第一例有據(jù)可查的運(yùn)動(dòng)性猝死可追溯到公元前490年。那一年，希臘軍隊(duì)在雅典附近的軍事重鎮(zhèn)――馬拉松與入侵的波斯軍隊(duì)展開(kāi)了一場(chǎng)決定希臘命運(yùn)的激戰(zhàn)。希臘軍隊(duì)大獲全勝后，青年士兵菲迪皮德斯（Pheidip pides）奉命跑回雅典報(bào)告勝利的喜訊。但是，當(dāng)他跑到雅典時(shí)，他只喊了一聲“我們勝利了”，便倒地死去。1896年舉行首屆奧運(yùn)會(huì)時(shí)，顧拜旦采納了歷史學(xué)家布萊爾·布雷亞爾（Michel Breal）以這一史事設(shè)立一個(gè)比賽項(xiàng)目的建議，并定名為“馬拉松”。為紀(jì)念菲迪皮德斯，馬拉松長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)誕生。

現(xiàn)實(shí)病案

2004年10月17日，在2004年北京馬拉松暨第5屆首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽過(guò)程中，兩名業(yè)余選手――北京某大學(xué)學(xué)生（男，20歲）和某長(zhǎng)跑俱樂(lè)部聯(lián)隊(duì)隊(duì)員（男，64歲）猝死。

一年后的10月16日，在2005年北京馬拉松上，又發(fā)生了相似的一幕：一名業(yè)余選手（男，26歲）猝死。

2014年5月25日在昆明舉辦的高原國(guó)際半程馬拉松賽上，10名參賽人員在賽中出現(xiàn)身體不適，其中1名大學(xué)生（男，21歲）在男子組半程馬拉松賽進(jìn)行到1小時(shí)24分鐘時(shí)出現(xiàn)步伐不穩(wěn)等情況，隨即被救護(hù)組送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

以上病案的死亡原因均為運(yùn)動(dòng)性猝死。

運(yùn)動(dòng)性猝死的流行病學(xué)

美國(guó)明尼蘇達(dá)地區(qū)1986-1997年間運(yùn)動(dòng)員猝死率約為0.46例/萬(wàn)人-年，男女比例約為10：l。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)運(yùn)動(dòng)性猝死病例的分析結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)性猝死的高危年齡在30～50歲間，其中又以40～50歲為高峰，平均年齡為33±16.53歲，男女比例約為7.2：1。

運(yùn)動(dòng)性猝死絕大多數(shù)是心源性猝死和腦源性猝死，尤以心源性猝死最為常見(jiàn)，男性多于女性。

患者?；加须[匿性心腦血管疾病，其中，年輕運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性猝死的主要原因是心臟瓣膜、心肌及其傳導(dǎo)系統(tǒng)的疾病。對(duì)于40歲以上者運(yùn)動(dòng)性猝死的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病。腦源性猝死也是運(yùn)動(dòng)性猝死的重要原因之一，主要為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、高血壓、動(dòng)脈硬化所致腦卒中。上述疾病起病隱匿，平時(shí)不運(yùn)動(dòng)或不劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可無(wú)任何表現(xiàn)，但劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可能猝死。

運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)病機(jī)制

腦源性 劇烈運(yùn)動(dòng)可使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，收縮壓升高，易造成原有硬化病變的動(dòng)脈、腦血管瘤或血管畸形破裂出血死亡。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)急性紊亂 運(yùn)動(dòng)員中常見(jiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，QT間期延長(zhǎng)等可能會(huì)激發(fā)心律失常發(fā)生。

心肌代謝障礙 劇烈的、過(guò)量的運(yùn)動(dòng)生成大量的兒茶酚胺，對(duì)心肌起毒性作用。運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌鉀、鈉離子的變化，可引起心肌代謝性壞死，而運(yùn)動(dòng)時(shí)血液游離脂肪酸產(chǎn)生的速率加快、血液的高凝狀態(tài)、代謝產(chǎn)物的堆積以及所引起的應(yīng)激性改變均可誘發(fā)心律失常。嚴(yán)重的心律失常，可直接導(dǎo)致心臟停搏，從而使運(yùn)動(dòng)者發(fā)生猝死。

心肌相對(duì)性局部缺血 運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體血管大量擴(kuò)張，冠狀血管可發(fā)生一過(guò)性供血不足或心肌肥厚達(dá)一定程度后，運(yùn)動(dòng)時(shí)血供就會(huì)發(fā)生障礙，引起心肌相對(duì)局部缺血，心肌缺血超過(guò)30分鐘，就有可能發(fā)生心肌梗死。

冠狀動(dòng)脈供血不足 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)人體代謝率升高，心肌需氧量增加，氧耗和冠狀動(dòng)脈血流量也相應(yīng)增加，當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在病變或其他原因限制氧供時(shí)，就會(huì)引起心肌缺氧、壞死，表現(xiàn)為急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常。

冠狀動(dòng)脈痙攣 運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，可使其灌注不良。冠狀動(dòng)脈痙攣持續(xù)20分鐘以上，也可引起心肌缺血壞死。

運(yùn)動(dòng)性猝死的急救“生命鏈”

立即識(shí)別和呼叫急救系統(tǒng)

若發(fā)現(xiàn)患者突然倒地且意識(shí)喪失，在確定周圍環(huán)境安全后，施救者應(yīng)立即拍打患者的雙肩并呼叫患者，以判斷患者的反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)且無(wú)脈搏或呼吸幾乎停止，施救者應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)急救系統(tǒng)（即呼叫120等）。在啟動(dòng)急救系統(tǒng)后，立即對(duì)該患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR），非專業(yè)施救者判定有無(wú)脈搏相當(dāng)困難，因此非專業(yè)救援人員可以不檢查脈搏直接開(kāi)始胸外按壓。

盡早開(kāi)始CPR

2010年AHA指南強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作，即CPR的程序是C-A-B。胸外按壓可為心臟和大腦提供一定量的血流，目前認(rèn)為心臟驟停時(shí)循環(huán)支持比呼吸支持更重要。

胸外按壓 在胸骨下1/2中部進(jìn)行快速、有節(jié)奏的用力按壓，通過(guò)增加胸內(nèi)壓、直接壓迫心臟而產(chǎn)生血流。為達(dá)最佳效果，應(yīng)把患者于仰臥位放置在堅(jiān)硬的平面上（硬地或硬板），施救者跪在患者右側(cè)的胸部旁，或站在床旁。施救者一只手的掌根放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開(kāi)胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身的重力來(lái)協(xié)助按壓。對(duì)成人胸外按壓速率至少為100次/分（以保證在包括人工呼吸、除顫和其他中斷胸外按壓等時(shí)間的整個(gè)CPR過(guò)程中胸外按壓能達(dá)到80次/分），且按壓的深度應(yīng)為4～5 cm或者達(dá)到胸廓前后徑的1/3，胸部按壓和放松的時(shí)間大致相等。每次按壓后要允許胸廓充分回彈。

暢通氣道 對(duì)于沒(méi)有頭頸部創(chuàng)傷的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用仰頭抬頦法保持氣道通暢。未經(jīng)訓(xùn)練的普通人可以只進(jìn)行胸外按壓，不必進(jìn)行保持氣道通暢的相關(guān)操作，暢通氣道時(shí)須清除患者口中異物（例如假牙等）。

人工呼吸 經(jīng)訓(xùn)練的施救者應(yīng)使用口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸來(lái)供氧及通氣。總的要求如下：①每次通氣時(shí)間須在1秒以上；②足夠的潮氣量使得胸廓抬起；③胸部按壓與通氣的比率為30：2。

迅速電除顫

對(duì)于心室顫動(dòng)（室顫）患者，若能在意識(shí)喪失的3～5分鐘內(nèi)立即施行CPR及電除顫，生存率是最高的。現(xiàn)場(chǎng)僅一名施救者時(shí)，應(yīng)先啟動(dòng)急救系統(tǒng)，若有心臟除顫儀或自動(dòng)體外除顫器（AED）應(yīng)立即除顫，并立即進(jìn)行胸外按壓。當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)有2名及以上施救者時(shí)，一人應(yīng)立即胸外按壓，另一人迅速啟動(dòng)急救系統(tǒng)，并盡快實(shí)施電除顫。電除顫流程：①按心臟除顫儀或自動(dòng)體外除顫器（AED）所標(biāo)示的程序操作；②在放電后立即繼續(xù)胸外按壓，2分鐘后再判斷電除顫是否成功，以使按壓中斷的時(shí)間盡可能縮短。

高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后綜合管理

高級(jí)生命支持 高級(jí)生命支持是指由專業(yè)的急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。

復(fù)蘇后綜合管理 自主循環(huán)恢復(fù)后，系統(tǒng)的綜合管理能改善生存患者的生命質(zhì)量。復(fù)蘇后綜合管理對(duì)減少早期由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定所致的細(xì)胞死亡，以及晚期多臟器衰竭及腦損傷有重要意義。具體措施包括亞低溫治療、血流動(dòng)力學(xué)及氣體交換的最優(yōu)化等，當(dāng)有臨床指征時(shí)可采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PC），血糖控制，神經(jīng)學(xué)診斷、管理及預(yù)測(cè)等。

運(yùn)動(dòng)性猝死的全面預(yù)防

雖然運(yùn)動(dòng)員猝死的發(fā)病率不高，但復(fù)蘇成功率極低，發(fā)生猝死10 min以后開(kāi)始復(fù)蘇者，幾無(wú)生存可能。因此運(yùn)動(dòng)性猝死重在預(yù)防。

重視體質(zhì)自查，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)篩選和醫(yī)學(xué)檢測(cè) 制定健身運(yùn)動(dòng)方案、競(jìng)技比賽前須進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩選和監(jiān)測(cè)，以決定是否能參與運(yùn)動(dòng)。包括詢問(wèn)既往病史、家族病史、體格檢查和輔助檢查等，尤其要重視心血管系統(tǒng)的功能檢查，排除心血管異常的潛在疾患。在體育運(yùn)動(dòng)（鍛煉）中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、頭痛、異常心律、呼吸困難、意識(shí)模糊等情況，可能是運(yùn)動(dòng)性猝死的先兆癥狀，須及時(shí)排查。此外，要重視和加強(qiáng)青少年的健康檢查，運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢測(cè)，勸阻患馬凡（Marfari）綜合征和心肌炎患者進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)監(jiān)督與急救工作 運(yùn)動(dòng)性猝死病程短，發(fā)病突然，有時(shí)防不勝防，一旦出現(xiàn)，若在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展積極有效的救助可能有機(jī)會(huì)挽留住患者的生命。學(xué)校醫(yī)療部門和體育部門應(yīng)聯(lián)合向?qū)W生、教師傳授運(yùn)動(dòng)性猝死的急救方法，普及CPR。在開(kāi)展體育比賽時(shí)要有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，設(shè)立急救設(shè)施，配備專業(yè)救護(hù)人員。相關(guān)部門需要提前制訂事故處置預(yù)案，以便事故發(fā)生后可立即啟動(dòng)緊急預(yù)案，為急救贏得寶貴時(shí)間。

合理的運(yùn)動(dòng)方案 須考慮自身情況來(lái)決定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，制定合理、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案的核心，可依據(jù)最大耗氧量的百分?jǐn)?shù)、心率和自覺(jué)疲勞程度等來(lái)確定。