周彥

很多時候，在事物看似簡單的表象下面，常常藏著不簡單的邏輯。有了先入之見，就難得持平之論。現實幾乎永遠比理念復雜，應當多摸摸來龍去脈、聽聽各種聲音。

到達宿遷的第一天已經是晚上11點，駛進宿遷市區(qū)，就可以看見遠處“第一人民醫(yī)院”的大字，在夜色中顯得氣派非凡。來宿遷之間，我對這家大型公立醫(yī)院早有耳聞—開會或者參加論壇的時候，常常聽人說，宿遷之前把公立醫(yī)院全賣了，現在又花了近20億新建了一家，這說明什么？“自然說明沒公立醫(yī)院不行，可見宿遷醫(yī)療服務市場化的改革是失敗的?！?/p>

出于好奇，在之后的調研中，把對這家醫(yī)院的看法放在了問題的筐子里。從官員、醫(yī)生、乃至患者們的言談中，這家醫(yī)院復雜曲折的命運漸漸在眼前明晰起來。

“第一人民醫(yī)院”誕生記

全盤市場化改革的宿遷為何走了一步“回頭路”，建起一座規(guī)模不凡的公立醫(yī)院？

宿遷最初決定建公立醫(yī)院，和當時的政策環(huán)境相關。2003年以后，宿遷幾乎所有的公立醫(yī)院都完成了改制，而經歷“非典”以后，國家開始加大對公立醫(yī)療機構投入。作為“改革孤島”，沒有一家公立醫(yī)院，宿遷處境尷尬，由此帶來的損失也是真金白銀：盡管是欠發(fā)達地區(qū)，但由于沒了公立醫(yī)院，也就拿不到中央和省里的衛(wèi)生專項轉移支付，截至2010年，宿遷自己估算直接損失高達6.9億元，間接損失更多。

其實，宿遷當時的三級醫(yī)院—宿遷人民醫(yī)院，盡管不是衛(wèi)生行政部門所屬的“政府辦公立醫(yī)院”，但按其產權界定，卻是一家不折不扣的國有醫(yī)院：國企金陵藥業(yè)持有63%的股份，宿遷市交通投資有限公司代表宿遷市政府持有27%的股份，南京市鼓樓醫(yī)院以無形資產出資持股10%，參與醫(yī)院管理—三方都是國有“血統(tǒng)”。宿遷市領導一琢磨，攤上這么不公平的事兒，還這么大的損失，得想想辦法！就找到省領導說明情況，希望要回這些本該拿到的財政補貼，領導建議他們新建一家“純正的”公立醫(yī)院，再以省級財政補貼的方式把錢撥給宿遷。這樣看來，第一人民醫(yī)院的誕生，并不是當地百姓真的需要公立醫(yī)院，而僅僅是希望獲得公平待遇。

財政部門有領導聽聞此事直搖頭：財政補貼怎么就不可以給民營醫(yī)院？國家這些年多少高新技術財政補貼投給了民營企業(yè)？即便不想補貼民營醫(yī)院，把這筆補供方的財政資金轉為補貼宿遷的新農合，提高農民住院的補償率，不還是讓老百姓受惠嗎？這樣做總比砸錢蓋醫(yī)院見效快吧？

再看看其他地方，也沒有歧視非公立醫(yī)院。洛陽市中心醫(yī)院2012年進行了改制，只保留了10%的政府股份，而此后來自中央和省的財政補貼，省廳仍然一分不少地下?lián)芙o了這家醫(yī)院。

砸20億元建完公立醫(yī)院，宿遷市政府背上了不少債務。雖然負擔重，但轉念一想，好歹也是給宿遷新增高端醫(yī)療資源。宿遷是個地級市，這么多年沒有一個能和隔壁淮安比肩的大型綜合醫(yī)院；而且，建這種大型綜合醫(yī)院，前期得花大錢，回報周期還長，民間資本缺乏足夠的實力。

此外，宿遷的領導們也打心眼兒里期待，多建一家三級大醫(yī)院，可以增加競爭力在宿遷的醫(yī)療江湖里，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院是龍頭老大，人滿為患。市里的公務員們也紛紛表示，自家有人生病，要上鼓樓人民醫(yī)院看去，也得排隊。再建一家三級公立醫(yī)院，既能增加優(yōu)質醫(yī)療資源，也增加競爭，促使鼓樓醫(yī)院不斷改善服務、提高技術和管理水平。

起高樓，買設備，然后呢？

理想很美好，現實很骨感—優(yōu)質醫(yī)療資源，不是政府建了公立醫(yī)院，說有就有。大樓易蓋，設備易買，人才難求。從試營業(yè)至今，偌大的第一人民醫(yī)院冷冷清清，病人不來，說好的南京專家也跑了。這樣一來，債務不得不繼續(xù)背，運營壓力也山大：一家20多萬平米的醫(yī)院，只要開門營業(yè)，水電氣暖人工支出就像流水一般嘩嘩淌，來看病的患者又不多，哪家地方財政撐得住？就好比開出去一輛奧迪，開不回一輛奧拓。因此，20多萬平米的嶄新建筑，不得不大部分不開放，大家提起第一人民醫(yī)院的時候，神色也不免有點兒復雜。

剛剛開始建公立醫(yī)院的時候，宿遷其他醫(yī)院的院長們還緊張了一陣兒，將來這個“對手”體量龐大，又有政府支持，還有編制吸引人才，自家日子怎么過？宿遷的領導也很清楚，要是從本地挖醫(yī)生，就像“拆東墻補西墻”，于宿遷無補，所以也公開宣布不允許第一人民醫(yī)院從本地醫(yī)院挖醫(yī)生。如今，連隔壁的鼓樓人民醫(yī)院也開始氣定神閑了，醫(yī)院的管理人員透露，他們開會時很少提及這對手，領導表示“咱們做好自己就行”，畢竟醫(yī)院發(fā)展不是一朝一夕的事兒，需要團隊合作，需要時間積累聲譽、獲取信任，不是挖來幾個專家就能包打天下的。

宿遷絕大多數人口還是農民，農民們往往習慣就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。激烈的市場競爭之下，存活下來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院大多十分爭氣，院長也精明強干。這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對自己的定位很準確，專注常見病多發(fā)病治療，兢兢業(yè)業(yè)耕耘好自己的一畝三分地，爭取靠服務態(tài)度留下患者，當然，設備和技術更新也不曾落下。

而在宿遷底下三個縣城（沭陽、泗陽、泗洪），改制后的縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院口碑一直很好，患者多年就醫(yī)已成習慣。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看不好病，人家要么去縣里人民醫(yī)院或者中醫(yī)院看，要么去隔壁淮安，或者干脆到省城南京去?；窗册t(yī)療資源更豐富，專家也多，從最近的泗陽縣乘車出發(fā)，不到一個小時就可以到淮安，和去市里用時差不多，比五環(huán)外的同志們每天進京上班還方便些。

比地理距離更近的是心理距離。宿遷是個新建市，1996年才從淮安分出來成為獨立的地級市，很多老百姓都覺得自己還是淮安的，也習慣上淮安看病。不過，這些年，沭陽縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院也很努力，靠服務態(tài)度和質量，把越來越多的宿遷人留在了縣里看病。

原本的計劃中，宿遷和江蘇省人民醫(yī)院談好了合作，將第一人民醫(yī)院托管給它，江蘇省人民醫(yī)院一開始也大方地派來了三十多個人，既包括管理人才，也包括醫(yī)療業(yè)務骨干?？梢韵胍?，這些專家在省城行醫(yī)，求診病人絡繹不絕，收入高，生活質量高，到了宿遷這家新開的醫(yī)院，一下子門可羅雀，收入大受影響，也擔心醫(yī)術不進反退。最終只剩下留守的業(yè)務院長和幾個科室負責人。

最近，由江蘇省衛(wèi)生廳牽頭，要求別的三甲醫(yī)院出專家支持，表態(tài)將“舉全省之力支持宿遷第一人民醫(yī)院”—這樣的口號背后，真是一把辛酸淚。聯(lián)想起宿遷市領導屢屢強調“咱們的改革不能走回頭路”，支持民營醫(yī)院發(fā)展的大方向不變。

不過，陷入困境的第一人民醫(yī)院，其實也有轉機：如果創(chuàng)新機制，引入社會資本和社會化管理團隊，充分利用現有的高端設備，進行商業(yè)模式上的創(chuàng)新，將來也可能大有作為—事實上，宿遷市也正在往這個方向發(fā)展。

十年改革的變與不變

在這次調研中，我們還了解到，第一人民醫(yī)院并非宿遷惟一的政府辦公立醫(yī)院。下面的縣里，還有從公衛(wèi)機構升級而來的公立?？漆t(yī)院。我們這次去的沭陽縣婦幼保健所，即將升級成為二級婦幼保健院，從40張床位，擴張到150張床位，設備和裝修全面更新?？h財政下?lián)芰?70萬元，還將原本和其他單位公用的大樓，全部劃歸今后的婦幼保健院使用。

盡管婦幼保健所實行收支兩條線政策，但是由于沭陽縣只有這么一家公立醫(yī)院，也還沒有吃財政“大鍋飯”的弊端。有收才有支，多年以來，財政局和醫(yī)院保持了某種“默契”，醫(yī)院收多少，財政局也還是把這些收入撥給醫(yī)院使用，也就是說，財政局的撥款和醫(yī)院的業(yè)務能力相關。前文提到縣財政局給的970萬元經費，其實也是醫(yī)院歷年的結余。此外，改制以來市場競爭充分，民營醫(yī)院也給公立機構樹立了標桿，什么樣水平的醫(yī)生能拿到多少薪酬，市場價格很清楚，財政核定編制內醫(yī)生的收入，也就有了依據。

面對激烈的市場競爭，作為公立醫(yī)院的婦幼保健所仍然需要不斷提高服務水平，改善服務態(tài)度。

目前，沭陽縣中醫(yī)院的分娩量是最大的，婦幼保健所擴大規(guī)模，就意味著要把原來去中醫(yī)院的患者或者產婦吸引到自家來。競爭有兩個方面，一方面是競爭醫(yī)療技術水平，一方面是競爭服務質量和態(tài)度。就前者而言，中醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平本就高于婦幼保健所，如果去挖中醫(yī)院的醫(yī)生，工資肯定還要開得更高，但是院長表示，自家醫(yī)院還是以競爭服務態(tài)度和質量為主。

和沭陽縣類似，泗洪縣也打算把縣里的婦幼保健所，升級為有200張床位的公立婦幼保健院。當地官員從優(yōu)化醫(yī)療資源結構著眼，認為政府有必要助推特色?？漆t(yī)院發(fā)展。升級婦幼保健院的直接原因，是縣內主要醫(yī)院提供的產科床日數不夠，老百姓有需求；但如果讓民營資本去做，為了減少成本，民營醫(yī)院肯定會去本地其他醫(yī)院挖人。而醫(yī)療服務需要團隊合作，提高技術水平、發(fā)展優(yōu)質醫(yī)療資源需要高水平人才聚集，民營醫(yī)院四處挖人，就“稀釋”了醫(yī)學人才的集聚程度，特色專科也發(fā)展不起來，導致醫(yī)療機構“小、散、亂”，醫(yī)療服務市場碎片化。而如果政府辦公立醫(yī)院，就會想辦法去外地挖人才，比如隔壁淮安。如果成功了的話，換個角度來想，辦家公立醫(yī)院，也是為今后民營醫(yī)院發(fā)展儲備人才。

十多年的民營醫(yī)療機構競爭，宿遷官員的思路也發(fā)生了根本的改變，市領導的說法是：從外地調過來主政宿遷，最大的感受是宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生工作太好管了，“既沒有醫(yī)院不斷的來和你要錢，也沒有層出不窮的醫(yī)患沖突要你解決”。

一個模式化的問題，當時還是按捺不住提了出來：“有人說當年八千萬賣掉的醫(yī)院，到今天花十個億都買不回來，宿遷有沒有覺得是做了虧本買賣？”結果，當場收獲了鄙視：“這見識還不如農村老太太，你五毛錢賣我個小雞仔，我如今養(yǎng)成了大公雞，怎么你還想五毛錢收回去？”

辦公立醫(yī)院，并不能說明宿遷的改革是失敗的，相反，是競爭充分的醫(yī)療服務市場在促使公立機構不斷提高自身服務水平的結果。此外，針對宿遷醫(yī)療服務市場“多、小、散”的擔憂，我們應該弄清楚的是，這到底是不是一個問題？是市場化帶來的問題，是市場發(fā)展需要經歷的一個階段，抑或恰好是分工協(xié)作的理想化“分級”診療體系？可能只能根據老百姓就醫(yī)的方便性和費用合理性來判斷。

又或者，宿遷重建公立醫(yī)院的遭遇，正是這個“改革孤島”不得不面臨的困境？