辛　玥　鄭榮秀

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津 300052)

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新生兒呼吸窘迫綜合征合并氣胸27例臨床分析

辛玥鄭榮秀*

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津 300052)

【摘要】目的 探討新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)合并氣胸的臨床特點(diǎn)及其防治要點(diǎn)。方法選取2010年10月至2015年10月入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、并在病程中出現(xiàn)氣胸的NRDS患兒共27例，對(duì)NRDS合并氣胸病例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果27例患兒均為早產(chǎn)兒，剖宮產(chǎn)娩出者24例，合并新生兒窒息者13例，合并胎糞吸入綜合征者11例，接受正壓通氣復(fù)蘇者9例，機(jī)械通氣治療中發(fā)生氣胸者3例。共有25例患兒于出生72 h內(nèi)發(fā)生氣胸，其中生后第2天發(fā)病者最多，共12例。多數(shù)病例表現(xiàn)為呼吸窘迫突然較前加重或再次出現(xiàn)；19例患兒還出現(xiàn)心率增快；僅3例患兒有氣胸體征。24例患兒采取保守治療后氣胸逐漸吸收，3例患兒行胸腔閉式引流治療；僅1例患兒家長放棄治療自動(dòng)出院，余例預(yù)后較好。結(jié)論NRDS是引發(fā)早產(chǎn)兒氣胸的主要疾患，深入了解NRDS并發(fā)氣胸的發(fā)病機(jī)制，減少或避免其相關(guān)危險(xiǎn)因素，是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。在臨床工作中需進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，及時(shí)合理治療，有效控制患兒病情進(jìn)展，提高早產(chǎn)兒救治水平。

【關(guān)鍵詞】新生兒呼吸窘迫綜合征；氣胸；早產(chǎn)兒

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是常發(fā)生于早產(chǎn)兒的一種嚴(yán)重疾患，該病由肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant, PS)缺乏所致，以生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫為主要臨床特征，胎齡越小，發(fā)病率越高。隨著圍生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，小胎齡早產(chǎn)兒的生存率逐年上升，NRDS的發(fā)生率亦隨之明顯增加。氣胸是NRDS的近期合并癥之一，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如不能及時(shí)診斷、正確處理，病死率很高。目前關(guān)于NRDS合并氣胸方面的研究甚少，故本文從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及防治要點(diǎn)幾個(gè)方面深入分析探討了NRDS合并氣胸病例的特點(diǎn)，以期在臨床工作中能盡量避免或減少氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)對(duì)已經(jīng)發(fā)生氣胸的NRDS患兒力爭做到及早發(fā)現(xiàn)、合理救治，從而提高患兒的生存率，積極改善其預(yù)后。

1研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2010年10月至2015年10月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科出生，并入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的NRDS患兒，排除先天性畸形及資料不完整者，共483例，其中病程中出現(xiàn)氣胸的病例27例，氣胸的發(fā)生率為5.59%。對(duì)NRDS合并氣胸患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2臨床資料

收集患兒的性別、入院年齡、出生體質(zhì)量、胎齡、入院時(shí)合并其他疾病情況、輔助通氣方式、PS應(yīng)用情況(PS制劑選用意大利凱西公司生產(chǎn)的固爾蘇，首劑200 mg/kg，第2劑100 mg/kg)、氣胸發(fā)生時(shí)間、X線胸片檢查情況、氣胸臨床表現(xiàn)、主要治療及轉(zhuǎn)歸等。

1.3新生兒氣胸的診斷

氣胸診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]。①臨床特點(diǎn)：新生兒在自主呼吸，尤其是在機(jī)械通氣的狀態(tài)下突然出現(xiàn)臨床情況惡化；患側(cè)呼吸音減低，胸廓抬高，兩側(cè)胸廓不對(duì)稱，呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)作增加，心尖搏動(dòng)移位等；大量積氣致血壓降低、心率下降等。②X線胸片提示氣胸者。

2結(jié)果

2.1一般情況

27例NRDS合并氣胸患兒均為早產(chǎn)兒，出生1 h內(nèi)入院，男性17例，女性10例，剖宮產(chǎn)娩出者24例，出生胎齡26+3周～35+5周，出生體質(zhì)量780～2 900 g，合并新生兒窒息13例(48%)，合并胎糞吸入綜合征11例(41%)。患兒母親均合并至少1項(xiàng)孕期或產(chǎn)時(shí)高危因素，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、羊水、臍帶、胎盤異常等。詳見表1。

2.2NRDS主要治療情況

27例患兒中，2例曾接受氣管插管-復(fù)蘇囊正壓通氣搶救，后繼續(xù)用常頻機(jī)械通氣并出生24 h內(nèi)2次應(yīng)用PS治療；余患兒中7例曾應(yīng)用面罩-復(fù)蘇囊正壓通氣復(fù)蘇，入院后25例患兒均應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸，其中2例因生后首次胸片檢查即提示氣胸存在，故未予PS治療，后其中1例根據(jù)病情于生后28 h應(yīng)用首劑PS治療，另23例患兒于確診NRDS后即應(yīng)用首劑PS治療，后其中3例(有1例出生24 h內(nèi)2次應(yīng)用PS)因出現(xiàn)氣胸病情惡化分別于生后24～72 h改用常頻機(jī)械通氣，因NRDS病情進(jìn)展，1例患兒于生后8 h改用常頻機(jī)械通氣，2例患兒于生后24～48 h應(yīng)用第2劑PS治療。詳見表1。

2.3氣胸的臨床特點(diǎn)、主要治療手段及轉(zhuǎn)歸

2.3.1發(fā)病時(shí)間

發(fā)病時(shí)間<24 h者5例(19%)，24～48 h者12例(44%)，48～72 h者8例(30%)，發(fā)病時(shí)間>72 h者2例(7%)。詳見表1。

2.3.2臨床表現(xiàn)及輔助檢查

2例患兒首次胸片檢查即提示氣胸，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，無明顯氣胸體征。余25例患兒均在病情不同程度好轉(zhuǎn)后突然再次出現(xiàn)呼吸困難或原有呼吸困難進(jìn)一步加重，呼吸頻率增快，波動(dòng)于60～90次/min，煩躁，出現(xiàn)發(fā)紺伴血氧飽和度下降；其中19例患兒出現(xiàn)心率增快，波動(dòng)于140～160次/min；3例患兒患側(cè)呼吸音降低，胸廓抬高。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，部分患兒出現(xiàn)高碳酸血癥或原有情況加重。所有病例均經(jīng)X線胸片檢查確診，其中左側(cè)氣胸11例(41%)，右側(cè)氣胸14例(52%)，雙側(cè)氣胸2例(7%)；肺壓縮<30% 24例(89%)；肺壓縮30%～70% 3例(11%)。詳見表1。

2.3.3主要治療及轉(zhuǎn)歸

24例患兒保守治療，即不改變?cè)o助通氣方式，根據(jù)病情盡可能選用較小的吸氣峰壓或呼氣末正壓治療，同時(shí)提高吸入氧濃度；其中21例患兒氣胸發(fā)病48 h內(nèi)漏出氣體完全吸收，3例患兒漏出氣體于發(fā)病3～5 d完全吸收。肺壓縮30%～70%的3例患兒由持續(xù)氣道正壓呼吸改為常頻機(jī)械通氣治療，同時(shí)患側(cè)行胸腔閉式引流；后1例患兒家長放棄治療自動(dòng)出院，余2例患兒于發(fā)病6～7 d漏出氣體完全吸收。詳見表1。

3討論

3.1NRDS合并氣胸機(jī)制探討

新生兒氣胸屬于新生兒急危重癥，可自發(fā)性發(fā)生，

表1　27例患兒一般情況、臨床特點(diǎn)及治療

PS：pulmonary surfactant.

如果同時(shí)存在各種病理情況則發(fā)生率更是顯著增加。研究[2-3]證實(shí)，多種新生兒肺實(shí)質(zhì)性疾患是新生兒氣胸發(fā)生的基本病因，其中NRDS是引發(fā)早產(chǎn)兒氣胸的主要疾患。近年來，隨著本院小胎齡早產(chǎn)兒救治成活率的提高，NRDS在早產(chǎn)兒常見病中所占的比例明顯增加，而早產(chǎn)兒氣胸的發(fā)生率亦隨之呈增多趨勢。本組病例分析提示NRDS易合并氣胸發(fā)生應(yīng)為多機(jī)制協(xié)同作用所致。

NRDS以早產(chǎn)兒為主要發(fā)病人群，PS缺乏是其發(fā)病的根本原因。PS合成不足導(dǎo)致肺泡發(fā)生廣泛萎陷，肺泡穩(wěn)定性下降，通氣不均勻，當(dāng)相對(duì)順應(yīng)性好的肺單位接受較多的通氣時(shí)，易產(chǎn)生非常高的經(jīng)肺壓使肺泡過度擴(kuò)張破裂，發(fā)生氣胸。本研究中93%的病例氣胸發(fā)生時(shí)間在出生72 h內(nèi)，其中發(fā)病時(shí)間在24～48 h者占44%，發(fā)病時(shí)間在48～72 h者占30%，而NRDS患兒正是在生后72 h內(nèi)肺成熟度最差，尤以生后第2、3天病情最為兇險(xiǎn)，二者完全一致，證實(shí)PS缺乏是氣胸發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。另外，盡管27例患兒入院后均接受了輔助呼吸支持，仍有26例患兒需PS替代治療，其中5例還先后2次補(bǔ)充PS，這說明本組病例肺部病變較重，這也進(jìn)一步提示NRDS的嚴(yán)重程度與氣胸的發(fā)生具有很大相關(guān)性，當(dāng)然更可靠的結(jié)論還有待更大樣本量的研究來證實(shí)。

NRDS主要治療手段是輔助通氣和PS替代治療，前者又包括持續(xù)氣道正壓呼吸和機(jī)械通氣。近年來研究[4]證實(shí)機(jī)械通氣與氣胸的發(fā)生密切相關(guān)。機(jī)械通氣用于治療NRDS時(shí)，為了維持正常的通換氣功能常常需要相對(duì)較高的吸氣峰壓，然而高氣道壓力正是氣胸發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。過高的吸氣峰壓使順應(yīng)性正常的肺泡過度牽張，同時(shí)壓力可損傷毛細(xì)血管和肺泡上皮，使液體和蛋白質(zhì)滲出，PS分泌不足、失活，最終發(fā)生肺氣漏。目前認(rèn)為[6]，機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓≥ 25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的患兒氣胸的危險(xiǎn)性顯著增高。本研究中有3例患兒于機(jī)械通氣治療中發(fā)生氣胸，但其吸氣峰壓并未超過上述報(bào)道水平，故考慮參數(shù)設(shè)置不是這3例患兒發(fā)生氣胸的主因，其氣漏發(fā)生可能因?yàn)橐韵聶C(jī)制：①機(jī)械通氣用于重度NRDS患兒的治療，而病情越重發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)越高；②早產(chǎn)兒肺泡發(fā)育不成熟，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，機(jī)械通氣易致肺泡破裂；③患兒自主呼吸如與呼吸機(jī)不同步，亦可引發(fā)氣胸。與機(jī)械通氣相比，持續(xù)氣道正壓呼吸引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[7]，但應(yīng)注意在病變肺泡充氣不均勻時(shí)，壓力過高可使肺泡處于持續(xù)高牽引狀態(tài)，肺泡氣體滯留破裂仍可造成氣胸。文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道PS治療亦可以降低NRDS患兒氣胸的發(fā)生率。但是必須強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)用PS后肺順應(yīng)性改善必須及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，否則同樣可能引發(fā)氣胸。

本組病例中孕母均具有至少一項(xiàng)圍生期高危因素，因此89%的病例采用選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠，然而研究[10]報(bào)道剖宮產(chǎn)亦是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)患兒PS分泌不足，同時(shí)肺液滯留可引起細(xì)支氣管塌陷伴局部氣體滯留和過度充氣，肺泡充氣不均，一旦經(jīng)肺壓異常增加即可發(fā)生氣胸[11]。故考慮本研究中患兒氣胸發(fā)生與孕母剖宮產(chǎn)率高具有相關(guān)性。此外，由于孕母合并多種疾患，患兒宮內(nèi)生長環(huán)境差，故出生后其他疾病的發(fā)生率亦相對(duì)較高，這不僅會(huì)加重NRDS病情，同時(shí)也會(huì)直接增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。如胎糞吸入可以導(dǎo)致氣道阻塞，主動(dòng)吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入氣道，而呼氣為被動(dòng)過程，加上阻塞造成的活瓣作用，肺內(nèi)氣體積聚易使肺泡破裂。另外復(fù)蘇囊壓力過高，氣管插管、清理氣道等操作機(jī)械損傷以及插管長度過深等因素均可誘發(fā)氣胸。本研究中右側(cè)氣胸比例稍高于左側(cè)，需警惕氣管插管過深可能。

3.2NRDS合并氣胸臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)

氣胸臨床輕重及預(yù)后與肺壓縮程度及診治是否及時(shí)密切相關(guān)。氣胸發(fā)生后，往往可以觀察到其臨床情況突然惡化，重者迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，病死率高。本研究中除2例早發(fā)氣胸患兒氣胸癥狀被NRDS表現(xiàn)所掩蓋，余患兒均在病情好轉(zhuǎn)后突然再發(fā)氣促、呼吸困難或原有情況加重，同時(shí)氧需求增加；其中部分患兒還有心率增快表現(xiàn)。病情反復(fù)患兒均于1 h內(nèi)復(fù)查胸片明確了氣胸診斷，從而得到及時(shí)處理。因此本組病例中89%的患兒為輕度氣胸，癥狀較輕，無明顯陽性體征，而且預(yù)后較好。結(jié)合本組病例發(fā)病時(shí)間，筆者認(rèn)為，對(duì)NRDS患兒，特別是合并多重氣胸高危因素的患兒，在出生前3 d應(yīng)密切觀察其病情變化，以免延誤最佳診治時(shí)機(jī)。呼吸頻率突然增快已被證實(shí)是新生兒氣胸發(fā)生的重要早期征象[12]，故尤其受到重視。

氣胸一旦確診，要準(zhǔn)確迅速評(píng)估病情，必要時(shí)立即進(jìn)行胸腔穿刺抽氣挽救生命。無癥狀和輕度有癥狀氣胸除積極處理原發(fā)病外，可暫不進(jìn)行特殊治療，但需密切觀察病情，動(dòng)態(tài)復(fù)查胸片。本研究中24例輕度氣胸患兒均采用保守療法，在病情允許情況下以盡可能低的壓力參數(shù)治療，提高吸入氧濃度糾正低氧血癥，大部分病例氣胸未再進(jìn)展，漏出氣體較快吸收。3例中度氣胸患兒改為機(jī)械通氣治療，同時(shí)行胸腔閉式引流。胸腔引流管放置不利于早產(chǎn)兒胸腔負(fù)壓恢復(fù)，且創(chuàng)傷大，故本科近年來采用大號(hào)靜脈留置針進(jìn)行胸腔穿刺，刺入胸腔后拔出針芯，僅留較軟的膠管在胸腔內(nèi)，肺組織不易損傷，且膠管較易固定，便于護(hù)理，減少了感染的概率。但靜脈留置針也存在易堵塞的缺點(diǎn)，在臨床操作過程中需加以密切觀察。文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道高頻振蕩通氣在大量氣漏時(shí)能更好地維持氣體交換，并且在不增加通氣壓力的情況下能有效改善氧合，減少了再發(fā)氣漏以及高濃度氧療所繼發(fā)的疾患，是實(shí)施保護(hù)性通氣的一種理想模式，已經(jīng)在氣胸治療中突顯其優(yōu)勢，本科室可在后續(xù)的臨床工作中陸續(xù)開展。

3.3NRDS合并氣胸預(yù)防要點(diǎn)

氣胸是NRDS的合并癥之一，一旦發(fā)生會(huì)明顯加重患兒病情，延長患兒住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致病情急劇惡化發(fā)生死亡，存活者遺留遠(yuǎn)期后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加，故對(duì)于這部分患兒防更重于治，有效減少NRDS患兒合并氣胸的發(fā)生率將對(duì)早產(chǎn)兒的成功救治具有十分重要的意義[15]。

多年來，筆者在臨床工作中體會(huì)到以下預(yù)防措施是減少氣胸發(fā)生的關(guān)鍵：①加強(qiáng)孕母圍生期保健，對(duì)各種妊娠合并癥及時(shí)干預(yù)，減少剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率，從而減少NRDS、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等新生兒疾病的發(fā)生。對(duì)具有氣胸高危因素的NRDS患兒更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)，積極治療原發(fā)病。②機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡可能采用較低的呼吸機(jī)壓力，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略，減少人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)用藥物抑制患兒自主呼吸。另外應(yīng)用容量控制模式或酌情使用高頻通氣對(duì)預(yù)防氣胸的發(fā)生亦有一定意義[16-17]。③規(guī)范復(fù)蘇技術(shù)，在正壓通氣中提供給患兒適宜的呼吸容量和吸氣壓力，壓力不夠應(yīng)謹(jǐn)慎逐漸增壓。④合理應(yīng)用PS預(yù)防氣胸發(fā)生。同時(shí)用藥后注意及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和模式，避免氣胸發(fā)生。⑤避免氣管插管、吸痰等操作對(duì)患兒造成的機(jī)械損傷。⑥在正壓通氣、機(jī)械通氣及PS應(yīng)用等治療前保證氣管導(dǎo)管放置于氣管內(nèi)的正確位置，減少右側(cè)氣胸的發(fā)生率。

3.4小結(jié)

綜上所述，NRDS患兒合并氣胸發(fā)生并非單一機(jī)制所致，發(fā)病人群的特殊性，病情的嚴(yán)重性和急迫性，救治手段的多樣性和復(fù)雜性均為其成因分析增加了難度。只有充分認(rèn)識(shí)其可能發(fā)生的每一個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理和監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格精準(zhǔn)掌握操作規(guī)范，注意避免或減少氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，才能進(jìn)一步減低其發(fā)生率。氣胸的臨床表現(xiàn)并不典型，且進(jìn)展迅速，充分了解其發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)真仔細(xì)地體格檢查，及時(shí)進(jìn)行胸片協(xié)診，可早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)合理治療，有效控制病情進(jìn)展，獲得較好的預(yù)后。

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編輯孫超淵

Clinical analysis of 27 cases of neonatal respiratory distress syndrome complicated with pneumothorax

Xin Yue, Zheng Rongxiu*

(DepartmentofPediatrics,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

【Abstract】Objective To study the clinical features and key points of prevention and treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS) complicated with pneumothorax.MethodsA retrospective analysis was conducted on clinical data of 27 neonates with NRDS complicated with pneumothorax, who were admitted to the neonatal intensive care unit from October 2010 to October 2015.ResultsAll 27 cases were preterm infants, of whom 24 cases were delivered by cesarean section, 13 cases were complicated with asphyxia，11 cases were complicated with meconium aspiration syndrome，9 cases were treated with positive pressure ventilation，in 3 of the cases the pneumothorax occurred during mechanical ventilation. Pneumothorax happened to 25 cases within 72 hours after birth，and the number of the patients who got pneumothorax within 24-48 hours after birth was 12. Most cases showed that respiratory distress was suddenly worsened or recurred again; 19 cases got increased heart rate. Only 3 cases developed signs of pneumothorax. For 24 cases conservative management was applied to have gas absorbed gradually, 3 cases underwent thoracic close drainage; 1 case gave up treatment, other cases had good prognosis. ConclusionNRDS is the leading cause of pneumothorax in preterm infants. Well understanding pathogenesis of NRDS complicated with pneumothorax, minimizing or eliminating potential risk factors are keys of effective prevention of pneumothorax. In order to diagnose and treat pneumothorax as early as possible and appropriately，it is necessary to improve awareness of this disease so that disease exacerbation could be controlled and preterm infants management could be improved.

【Key words】neonatal respiratory distress syndrome; pneumothorax; preterm infant

(收稿日期：2016-03-01)

【中圖分類號(hào)】R 722.1

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.008]

*Corresponding author， E-mail：rxzheng@hotmail.com

基金項(xiàng)目：天津醫(yī)科大學(xué)科學(xué)基金(2009KY19)。This study was supported by Tianjin Medical University Science Foundation(2009KY19).

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-04-1221∶14網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2114.052.html

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