方伯梁　錢素云

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 北京 100045)

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PICU膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒腸內營養(yǎng)攝入能量及蛋白質充分性及其與預后的關系

方伯梁錢素云*

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 北京 100045)

【摘要】目的 了解兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit,PICU)內膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒經(jīng)腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)途徑攝入能量及蛋白質的充分性以及其與預后的關系。方法前瞻性觀察記錄2012年11月至2013年4月間首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院PICU收治的膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒每日經(jīng)EN途徑攝入的能量及蛋白質，分別以64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1作為能量及蛋白攝入標準計算充分性。按腸內攝入能量及蛋白質是否充分分組并比較其預后差異。結果共入組患兒62例，平均年齡9.37個月。經(jīng)腸內途徑攝入能量充分性0.84±0.38，蛋白充分性0.94±0.46，觀察期內達到能量及蛋白充分攝入者分別為25例(40.32%)及29例(46.8%)。與對照組相比，腸內能量不充分組患兒年齡較大 (P=0.02)、兒童危重病例評分(pediatric critical illness score, PCIS)較低(77.12±10.21 vs 82.88±7.03)，而有創(chuàng)機械通氣天數(shù)較長(P=0.03)；而腸內蛋白不充分組患兒體質量較大(P=0.00)，嚴重膿毒癥比例較高(42.4% vs 17.2%，P=0.03)，器官功能障礙數(shù)目(P=0.01)亦較多。腸內能量(16.2% vs 4.0%)及蛋白(15.2% vs 6.9%)攝入不充分組住院28 d病死率高于充分組。結論PICU膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒中經(jīng)腸內途徑攝入能量及蛋白質不足者比例較高，且年齡及體質量偏大。腸內攝入能量不充分可能增加有創(chuàng)機械通氣時間及住院費用，而蛋白攝入不充分可能增加臟器功能不全風險。腸內攝入能量或蛋白充分性不足可能導致PICU內膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒病死率升高。

【關鍵詞】兒童重癥監(jiān)護病房;膿毒癥;腸內營養(yǎng)充分性

危重患兒營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)已成為國際共識，但原發(fā)病、檢查操作及藥物等均可影響此類患兒EN耐受性，導致EN攝入能量及蛋白質充分性不足，而營養(yǎng)不足可能增加危重患兒有創(chuàng)機械通氣時間、兒童重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)住院時間及病死率[1-2]。膿毒癥及嚴重膿毒癥(sepsis and severe sepsis, S&SS)是PICU常見高病死率疾病，本研究旨在單中心、前瞻性調查首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院PICU內S&SS患兒EN攝入能量及蛋白質充分性，并分析其與患兒預后的關系。

1對象和方法

1.1研究對象

選取首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院PICU 2012年11月至2013年4月收治的S&SS患兒，診斷依據(jù)2012年《國際膿毒癥和嚴重膿毒癥指南》[3]所定標準。納入標準：① PICU住院時間≥3 d；②年齡29 d～18歲；③可精確計算EN攝入能量及蛋白質。本研究PICU為內外科綜合性ICU，但不收治<28 d的新生兒及先天性心臟病術后監(jiān)護患兒。本研究已獲北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準，鑒于其不干預患兒的臨床醫(yī)療、不產(chǎn)生額外費用且無額外檢查，經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會同意免于簽署知情同意書。

1.2資料收集與計算

1.2.1臨床資料收集

患兒臨床信息經(jīng)查閱病歷及電話隨訪后錄入。以小兒危重病評分(pediatric critical ill score，PCIS)衡量疾病危重度。

1.2.2營養(yǎng)方案及數(shù)據(jù)收集

PICU臨床醫(yī)師制定EN處方。研究者每日記錄患兒經(jīng)EN實際攝入能量及蛋白質，但不對其進行任何干預，雙人核對無誤后錄入數(shù)據(jù)。觀察期限為10 d，若期間患兒出院或轉至其他病房則觀察終止。

1.2.3EN充分性計算

根據(jù)國外相關文獻[4-7]將64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1分別作為PICU危重患兒理想能量及蛋白質攝入值。觀察期內，患兒日均EN攝入能量及蛋白量=觀察期內實際攝入能量及蛋白質總量/(觀察天數(shù)×千克體質量)，而充分性=上述計算值/理想能量及蛋白攝入值。

1.3分組方案

按EN攝入能量及蛋白質是否達到設定標準值將患兒分為腸內能量充分組/不充分組及腸內蛋白充分組/不充分組，比較其在年齡、體質量、疾病嚴重程度、有創(chuàng)機械通氣天數(shù)、住院28 d病死率等指標有無差異。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料

本研究共納入患兒62例，平均年齡9.37個月，平均體質量9.15 kg，PCIS (79.48±9.43)分，嚴重膿毒癥19例(30.6%)。入PICU主要疾病為呼吸系統(tǒng)疾病(50例，80.6%)。PICU住院天數(shù)(11.03±6.97)d，住院28 d病死率11.3%(7例)，詳見表1。

表1一般資料

Tab.1General characteristics of subjects enrolled

[M(P25,P75)， n(%)， ]

PCIS: pediatric critical ill score; SS:severe sepsis; EN:enteral nutrition; PICU:pediatric intensive care unit.

2.2能量及蛋白質攝入情況

經(jīng)腸內途徑攝入能量為(54.06±24.10)kcal·kg-1·d-1，充分性為0.84±0.38，觀察期內達到能量目標者25例(40.32%)；蛋白攝入為(1.41±0.69)g·kg-1·d-1，充分性0.94±0.46，觀察期內達到蛋白目標者29例(46.8%)，詳見表2。

表2　腸內營養(yǎng)攝入能量及蛋白質情況

EN:enteral nutrition.

2.3腸內攝入能量及蛋白質充分性與預后的關系

相比于腸內能量充分組患兒，腸內能量不充分組患兒年齡較大、體質量較重、PCIS較低，而有創(chuàng)機械通氣率、有創(chuàng)機械通氣天數(shù)以及住院費用亦較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腸內能量不充分組住院 28 d病死率盡管高于充分組(16.2%vs4.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相比于腸內蛋白充分組，腸內蛋白不充分組患兒體質量較重、嚴重膿毒癥比例較高，器官功能障礙數(shù)目亦較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與蛋白攝入充分組比較，蛋白攝入不充分組住院28 d病死率較高(15.2%vs6.9%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 詳見表3、4。

表3　腸內攝入能量充分性與病情及預后的關系

表4　腸內攝入蛋白充分性與病情及預后的關系

3討論

EN為危重患兒首選及主要營養(yǎng)支持方式。本文對首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院PICU內S&SS患兒腸內攝入能量及蛋白質情況進行了觀察。結果發(fā)現(xiàn)此類患兒觀察期內經(jīng)EN攝入能量或蛋白不充分者超過半數(shù)，且能量及蛋白攝入均值均未達到設定標準，提示本院PICU內S&SS患兒腸內攝入能量及蛋白不足較為常見。有文獻[8]報道PICU患兒入院8 d內平均能量攝入僅為期望值的75.7%，而蛋白則僅為40.4%；在超過60%的PICU住院日，能量及蛋白攝入低于90%期望值。另有文獻[4]報道PICU患兒腸內途徑攝入能量及蛋白量分別為期望值的34%及35%。多種因素與EN攝入不足有關，如病情嚴重度、液體限制、存在EN禁忌證、EN起始延遲及各種原因所致的EN中斷等[9]。本研究中腸內能量不足患兒PCIS低于對照組，而腸內蛋白不足患兒嚴重膿毒癥比例較高，支持病情嚴重度影響患者胃腸功能，降低EN攝入能量及蛋白的充分性。

本研究顯示，年齡、體質量相對較大的危重患兒更易發(fā)生腸內能量蛋白攝入不足。國外一項回顧性研究[8]也發(fā)現(xiàn)2歲以下危重患兒PICU 住院第8天能量攝入值可達預測值的94%，而在2歲以上患兒則僅為53%，蛋白攝入值則分別為75%及52%；且2歲以上患兒易發(fā)生較為嚴重的累積性能量蛋白攝入不足。分析原因：①千克體質量可承受液量隨年齡增大而減少，故若采用相同腸內營養(yǎng)制劑，大年齡兒童千克體質量所能接受的營養(yǎng)液量相對較??；②飼入相對過高容量的腸內營養(yǎng)液亦可能引起潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受表現(xiàn)而影響EN。將來若能開發(fā)適用于大齡兒的高濃度腸內營養(yǎng)制劑或可解決上述問題。

本研究亦發(fā)現(xiàn)腸內能量攝入不足可增加患兒機械通氣時間和住院費用，彰顯營養(yǎng)支持治療在縮短病程、促進病情恢復中的作用。

有研究[4,10]指出腸內途徑攝入能量不足可能為危重患兒病死率的預測因子，且PICU患兒存活率與能量儲備有關。本研究中腸內能量不足組患兒病死率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量不足有關，今后應增加樣本量并進一步探討。

腸內蛋白攝入不足導致體質量丟失已為共識[11-12]，而理論上來說肌肉組織分解增加可影響呼吸肌、心肌功能，加重肝、腎負擔，進而導致多器官功能障礙[13-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)腸內蛋白攝入不足組患兒出現(xiàn)功能障礙的臟器數(shù)目多于對照組，與之相符。研究亦發(fā)現(xiàn)腸內蛋白攝入不足患兒病死率亦較高，但兩者間有無必然聯(lián)系尚需進一步探討。

總之，良好的營養(yǎng)支持可改善危重患兒臨床預后的理念已被廣為接受。WHO[6]和美國腸內腸外營養(yǎng)學會[7]發(fā)布的營養(yǎng)指南均建議給予危重患兒充足的蛋白質及能量以改善預后。

因研究條件所限，本研究未能測定每位患兒具體能量所需和氮平衡情況，采用64 kcal·kg-1·d-1及1.5 g·kg-1·d-1作為理想能量和蛋白標準可能存在低估或高估患兒能量及蛋白需求的可能。另外，本文為單中心研究，且研究樣本量偏少，研究主要時間為冬季，病種以呼吸道疾病為主，均可能導致結果偏倚

PICU內S&SS患兒腸內能量和蛋白攝入不足比例高，年齡及體質量偏大者更易發(fā)生能量和蛋白攝入不足。對S&SS患兒來說，腸內能量攝入不足可能增加患兒有創(chuàng)機械通氣時間及住院費用；而蛋白攝入不足則可能增加臟器功能不全風險。腸內攝入能量及蛋白不足可能與上述患兒病死率升高有關。

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編輯慕萌

Prognostic significance of energy and protein adequacy provided by enteral nutrition in children with sepsis or severe sepsis in pediatric intensive care unit

Fang Boliang, Qian Suyun*

(PediatricIntensiveCareUnit，BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

【Abstract】ObjectiveTo examine the prognostic implications of the adequacy of energy and protein intake provided by enteral nutrition (EN) in children with sepsis or severe sepsis in pediatric intensive care unit (PICU). MethodsWe conducted a prospective observational study of consecutive children with sepsis or severe sepsis in PICU of Beijing Children’s Hospital from Nov. 2012 to April 2013. Children’s energy and protein intake by EN were daily recorded and their adequacy was calculated according to 64 kcal·kg-1·d-1and 1.5 g·kg-1·d-1respectively. The prognosis variables were compared between children with adequate EN and inadequate EN. ResultsTotally 62 children aged 9.37 months were included. The adequacy of energy by EN was 0.84±0.38, while the adequacy of protein was 0.94±0.46. Children reached adequate energy and protein intake by EN during observational periods were 25 (40.32%) and 29 (46.8%) cases, respectively. Children with inadequate energy intake by EN were older (P=0.02), with lower pediatric critical illness score (PCIS) (77.12±10.21 vs 82.88±7.03，P=0.02) and longer invasive mechanical ventilation duration (P=0.03). Children with inadequate protein intake by EN had higher weight (P=0.00), higher percent of children with severe sepsis (42.4% vs 17.2%，P=0.03) and more dysfunctional organs (P=0.01). Children with inadequate energy (16.2% vs 4.0%) and protein (15.2% vs 6.9%) intake by EN also had higher mortality at 28th hospital day. ConclusionMajority of children with sepsis or severe sepsis in PICU suffered from inadequate energy and protein intake by EN, and most with older age and higher weight. Inadequate energy intake by EN may associate with longer invasive mechanical ventilation and higher hospital fees, while inadequate protein intake by EN may be associated with increased risk of organ dysfunction. Inadequate energy or protein intake by EN may increase mortality of children with sepsis or severe sepsis in PICU.

【Key words】pediatric intensive care unit；sepsis; adequacy of enteral nutrition

(收稿日期：2016-03-01)

【中圖分類號】R 723.1

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.02.004]

*Corresponding author， E-mail：fangba6321@sina.com

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-2009-01)。This study was supported by Capital Medical Science Developing Research Programme(2011-2009-01).

網(wǎng)絡出版時間：2016-04-1221∶03網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160412.2103.002.html

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