趙文碩，楊中，指導(dǎo)：王禹堂

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

王禹堂治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)

趙文碩，楊中，指導(dǎo)：王禹堂

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王禹堂；惡性淋巴瘤；中醫(yī)療法

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是一種原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，根據(jù)其組織細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，可分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。臨床以無痛性、進(jìn)行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，常伴有肝脾腫大，晚期有貧血、發(fā)熱和惡病質(zhì)等。臨床上，外科手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療仍是目前主要的治療方法。近 20年來，經(jīng)過合理有效的放療、化療、手術(shù)切除，特別是生物靶向治療的參與，ML的治療效果顯著提高，生存率較前有明顯上升［1］。但單純西醫(yī)治療仍有很多不盡如人意的地方，如綜合治療水平總體仍較低、化療后患者的生活質(zhì)量差、耐藥復(fù)發(fā)后預(yù)后差等。

依據(jù)臨床表現(xiàn)，ML可歸屬中醫(yī)學(xué)“痰核”“痰毒”“瘰疬”“癥積”“惡核”“石疽”等范疇。基于 ML惡性發(fā)展的特點(diǎn)，目前“惡核”的病名得到業(yè)界認(rèn)可。

本院主任醫(yī)師王禹堂教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)專家、全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究工作40余年，學(xué)識(shí)淵博，經(jīng)驗(yàn)豐富，其中ML是王老擅長(zhǎng)治療的病種之一?，F(xiàn)將王老治療淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王老認(rèn)為，對(duì)ML病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)要抓住“痰”這一主線，所謂“百病多由痰作祟，諸般怪證皆屬于痰”。對(duì)于瘰疬、痰核一類以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的疾病，歷代醫(yī)家將病因多責(zé)之于痰，即所謂“無痰不作核”。朱丹溪更明確指出：“凡人身上中下有塊者多是痰?！碧导仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，其發(fā)病雖有正虛之因，但早期則以痰毒瘀結(jié)為基本病理。

王老認(rèn)為，諸多因素皆可生痰，與痰相關(guān)的臟腑主要包括肺、脾、腎，外邪主要包括寒、濕、風(fēng)、熱等。寒濕毒邪襲表，壅遏肺氣，肺失宣降，津液失調(diào)，凝聚為痰；或寒濕困遏脾胃之氣化功能，水濕不化而生痰；或脾胃素虛，嗜食生冷，阻遏陽氣，虛寒內(nèi)生，中焦失運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚濕生痰；或內(nèi)傷勞倦，腎陽素虛，寒毒內(nèi)生；寒濕毒邪直中少陰，損傷陽氣，溫化無權(quán)，氣不化水，水濕停蓄成痰；憂思惱怒，情志不舒，氣機(jī)逆亂，津液失于輸化，亦可生痰；或木郁克土，脾不化濕，聚而成痰。而外受風(fēng)熱，邪毒內(nèi)侵，日久化熱化火，煎熬津液，煉津?yàn)樘?，熱痰蘊(yùn)結(jié)，灼傷臟腑，化而為毒，發(fā)為惡核；或氣郁日久化熱，熱灼津液為痰，痰火互結(jié)。盡管有各種各樣的外界致病因素，但歸根到底，發(fā)病的關(guān)鍵在于人體內(nèi)環(huán)境的失衡，臟腑、經(jīng)絡(luò)等功能失調(diào)，即“內(nèi)虛”，其中脾胃虛弱是最重要的病理基礎(chǔ)。脾虛則運(yùn)化失常，精微失布，水濕停蓄，凝而不散，聚而生痰，久則發(fā)為本病。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

對(duì)惡性腫瘤的治療，單純辨證治療恐難奏效。據(jù)此，王老臨證注重辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)ML病因，從痰論治，在化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者體質(zhì)、疾病所處階段辨證加減。

2.1 辨病從痰論治，以攻邪為主

ML患者體質(zhì)雖有虛實(shí)之分，但邪不去則正難安，除體質(zhì)極度虛弱者當(dāng)先扶正外，對(duì)大多數(shù)患者治療當(dāng)以祛邪為主，化痰散結(jié)為先。ML的治療，化痰散結(jié)是關(guān)鍵。對(duì)于化痰，多數(shù)醫(yī)家注重從脾論治，主張健脾化痰。王老認(rèn)為，惡核之痰雖多因脾虛所致，但發(fā)病之時(shí)已屬頑痰，為痰火互結(jié)，煉液為痰，日久兼毒入絡(luò)，故治以清熱散結(jié)、化痰解毒為大法，健脾為輔。王老參照歷代治療瘰疬痰核的經(jīng)驗(yàn)，將化痰散結(jié)藥物作為處方基礎(chǔ)。常用藥物包括清熱散結(jié)消腫的夏枯草、山慈菇、土貝母、黃藥子、瓜蔞，燥濕化痰的天南星、法半夏，祛風(fēng)散結(jié)化痰的僵蠶、白附子，頑痰難消者加皂刺、僵蠶、全蝎等取蟲類藥物可起到搜痰剔絡(luò)的作用。

2.2 辨證加減

2.2.1 痰多兼瘀，痰阻氣機(jī) 惡核之病，痰濁常兼血瘀，既可因痰阻而氣滯，久而成瘀；亦可先由瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致氣機(jī)閉阻，津液不能正常輸布，聚而成痰，二者互為因果。對(duì)此，歷代醫(yī)家多有論述，如清代祁坤《外科大成》謂失榮為“六欲不遂，隧痰失道，氣血凝結(jié)而成，乃百死一生之癥”。唐容川《血證論》亦云：“血積既久，亦能化為痰水”及“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”說明痰濕與氣滯血瘀的關(guān)系，以及理氣祛瘀而治痰的機(jī)制。故王老臨證常將化痰散結(jié)藥與理氣活血藥并用。如常選柴胡、郁金等理氣藥物，對(duì)患病日久或化療后兼有疼痛，腫塊巨大，并見舌黯、有瘀斑者，常加用莪術(shù)、桃仁、土鱉蟲等。

2.2.2 注重健脾補(bǔ)腎 王老臨證治療注重調(diào)養(yǎng)先后天之本?；熓悄壳爸委烳L的主要方法，化療藥物可有效攻擊腫瘤，使其迅速消散，屬?gòu)?qiáng)效攻邪的方法，但同時(shí)也大傷人體正氣，患者表現(xiàn)為一派脾腎兩虛癥狀，如頭暈乏力、惡心厭食、血象降低等。對(duì)此，王老主張中西醫(yī)結(jié)合治療，在化療期間，中藥治療以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎滋養(yǎng)先后天之本為法，藥選炙黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、女貞子、枸杞子、雞血藤、菟絲子、黃精、阿膠、黨參等。通過中藥調(diào)理，使患者氣血兩虛癥狀得以緩解，食欲改善，血象升高，化療順利完成。

2.2.3 根據(jù)病勢(shì)選擇用藥 不同種類淋巴瘤的惡性程度不同，臨床表現(xiàn)不同，預(yù)后也不盡相同。因此，王老臨證選方用藥上也區(qū)別對(duì)待。一般來講，HL、惰性淋巴瘤進(jìn)展較慢，病勢(shì)緩和，用藥常選擇以化痰祛瘀健脾為法，以健脾化痰為主；對(duì)侵襲性淋巴瘤一方面建議患者堅(jiān)持化療，中藥治療方面則加強(qiáng)祛痰化瘀力量，除應(yīng)用蟲類藥物和破血藥物如全蝎、三棱、莪術(shù)等外，還加用清熱解毒藥物，以緩解癌毒熾盛之勢(shì)，常用藥物有龍葵、蛇莓、白英等。王老認(rèn)為，這些類型的ML來勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，痰瘀互結(jié)日久化熱，癌毒熾盛是主要特點(diǎn)，故應(yīng)加入大劑量清熱解毒抗癌藥物才能奏效。

3 典型病例

患者，男，58歲，2013年1月7日就診。患者于2012年8月發(fā)現(xiàn)雙頸部腫物、質(zhì)韌、有腫脹感、無疼痛、無發(fā)熱。B超示“雙側(cè)頸部、左腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者2.4 cm×1.8 cm”。胸部CT示“縱隔見腫大淋巴結(jié)”。頸部淋巴結(jié)活檢病理示“非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞型”。免疫組化示：CD20（+）。因患者對(duì)美羅華過敏，曾用CHOP（CTX 1 mg+EPI 120 mg+VCR 2 mg+PDN 500 mg）方案化療4周期?？淘\：神疲乏力，口干懶言，惡心，食少納呆，眠差多夢(mèng)，大便干，小便可，舌黯、有瘀斑，脈細(xì)數(shù)。查：雙側(cè)頸部可觸及淋巴結(jié)、質(zhì)韌，大者0.8 cm×0.5 cm。血常規(guī)示：白細(xì)胞2.4×109/L，血紅蛋白97g/L，血小板103×109/L。西醫(yī)診斷：NHL，侵及雙頸、左腋下、縱隔淋巴結(jié)。中醫(yī)診斷：惡核（證屬氣血兩虛、痰瘀互結(jié)）。治以益氣養(yǎng)血、化痰祛瘀。處方：炙黃芪30g，當(dāng)歸15g，黨參10g，女貞子15g，枸杞子15g，菟絲子15g，黃精10g，肉蓯蓉20g，阿膠10g，雞血藤30g，熟地黃15g，法半夏9g，焦三仙30g，瓜蔞20g，玄參15g，莪術(shù)10g，炒酸棗仁30g。每日1劑，水煎服。囑患者同時(shí)堅(jiān)持化療。服藥7劑后，患者乏力、納差明顯好轉(zhuǎn)，大便通，眠差，改炒酸棗仁為30g，繼服2周期，血象回升，雙頸部仍有小淋巴結(jié)。患者停用化療，守方繼服1個(gè)月后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，乏力、口干，治療改以化痰祛瘀散結(jié)為主。處方：黃芪30g，當(dāng)歸15g，夏枯草15g，山慈菇10g，土貝母10g，天南星6g，法半夏10g，僵蠶10g，全蝎5g，白附子6g，玄參15g，瓜蔞15g，白花蛇舌草15g，莪術(shù)10g，皂角刺5g，昆布10g。守方加減繼服1年后，雙頸部淋巴結(jié)消失。隨訪2年，患者每3月復(fù)查，未見腫瘤進(jìn)展征象。

按：本案患者為典型B細(xì)胞NHL，侵及雙頸、腋下、縱隔淋巴結(jié)，已用目前標(biāo)準(zhǔn)化療，期間因藥物毒性攻伐人體正氣，患者出現(xiàn)一系列氣血兩虛癥狀。據(jù)此，王老堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合各取所長(zhǎng)的治療原則，認(rèn)為化療藥物祛邪之力強(qiáng)于中藥，但中藥可改善體質(zhì)，減輕化療不良反應(yīng)。治療依辨證當(dāng)以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎為法，兼以化痰祛瘀。治療后，患者氣虛乏力明顯改善，血象也回升至正常，使化療可順利完成?；熃Y(jié)束后，患者頸部仍有小淋巴結(jié)，乃痰毒未盡，故治療改以化痰祛瘀解毒為主，益氣養(yǎng)血為輔，體現(xiàn)了中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，針對(duì)不同病期，因勢(shì)利導(dǎo)，靈活用藥的特點(diǎn)。經(jīng)綜合治療，患者頸部淋巴結(jié)已不可及，且病情平穩(wěn)，未采取其他治療手段，隨訪2年無進(jìn)展，說明中藥化痰祛瘀解毒治療取得滿意療效。

［1］ 姜文奇.惡性淋巴瘤的生物治療進(jìn)展［J］.癌癥，2005，24（8）：1027-1032.

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.029

R273.3

A

1005-5304（2016）06-0109-02

2015-03-03；編輯：梅智勝）

楊中，E-mai l：bjzyzlk@126.com