顏斐斐　潘繼紅　劉宴偉　盤清霞　梁志江　練紅英　陳建清　羅新輝　王一茜　曾海燕

511442　廣州市　廣東省婦幼保健院住院部7樓兒科

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品管圈活動在兒科給藥查對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

顏斐斐潘繼紅劉宴偉盤清霞梁志江練紅英陳建清羅新輝王一茜曾海燕

511442廣州市廣東省婦幼保健院住院部7樓兒科

摘要目的:探討開展品管圈活動在兒科給藥查對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果。方法:2012年7月～2013年3月開展品管圈活動前的給藥操作(靜脈輸液+口服給藥)為常規(guī)組，患兒1957例，操作57 524次；2013年4～12月開展品管圈后為品管圈組，患兒2219例，操作74 130次。通過品管圈活動，找出影響正確給藥的缺陷，確定要因，制定分階段實(shí)施對策與檢討，并評估效果。觀察并記錄兩組患兒的不良事件例數(shù)、給藥缺陷發(fā)生百分率、圈員的個人品質(zhì)。結(jié)果:品管圈組給藥操作的缺陷及不良事件的發(fā)生均低于常規(guī)組，P<0.05;圈員的個人品質(zhì)均得到提升。結(jié)論:品管圈活動在持續(xù)改進(jìn)兒科給藥查對中，可以有效提高查對正確率，提升護(hù)士的個人品質(zhì)，降低不良事件發(fā)生，保證患兒的用藥安全。

關(guān)鍵詞品管圈；給藥；查對；護(hù)理質(zhì)量；兒科

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.005

品管圈是一種高效的品質(zhì)管理形式，它是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場所人員自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，或用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。查對是指在醫(yī)療活動中醫(yī)護(hù)人員對患者的身份進(jìn)行檢查、核對，它是保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提，是維護(hù)患者生命安全的重要保障[2]。JACSO、中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《2014～2015中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》《三級兒童醫(yī)院評審細(xì)則(2011年版)》與《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審細(xì)則(2011年版)》中共同指出確立查對制度，準(zhǔn)確識別患兒身份為患者十大安全目標(biāo)之一。兒科執(zhí)行查對制度過程中，由于小兒易哭鬧、操作不配合等特殊性，造成查對錯誤率高。為提高患兒給藥查對制度的正確率，我科成立品管圈，減少了給藥不良事件的發(fā)生，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年7月～2013年12月住院患兒4194例，排除對象為患兒或家屬有不配合治療、意識不清、無法回答問題及精神異常者。2012年7月～2013年3月實(shí)施品管圈活動前住院患兒1975例為常規(guī)組，男1067例，女908例；年齡29 d～15歲，平均(45.26±32.52)個月;給藥操作共查對57 524次，靜脈輸液查對23 010次，口服給藥查對34 514次。2013年4～12月住院患兒2219例為品管圈組，男1339例，女880例；年齡29 d～16歲，平均(42.84±29.13)個月；給藥操作共查對74 130次，靜脈輸液查對28 932次，口服給藥查對44 478次。兩組患兒在性別、年齡、操作類別等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈2013年3月，我科引入品管圈管理形式，成立由10人組成的品管圈，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師7名，護(hù)士2名。學(xué)歷：碩士1名，本科7名，?？?名。圈名為“貝貝圈”，并設(shè)有圈徽，寓意：每一位小寶貝都是父母的心肝寶貝，守護(hù)患兒健康是白衣天使的神圣職責(zé)，我們秉著“寶貝康健，你我所愿”的宗旨團(tuán)結(jié)一心，為寶貝們打造健康的保護(hù)圈。為便利圈內(nèi)成員交流，建立微信群。每2個月開會1次，開會時間為最后1周周三。

1.2.2選題小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，從現(xiàn)有護(hù)理不良事件及需改進(jìn)的問題中提出5個主題，通過護(hù)士對上級政策、可行性、急迫性、圈員能力4個維度進(jìn)行主題評價，每項按照5，3，1進(jìn)行評分，最終以最高分選定“正確執(zhí)行給藥查對問題”作為活動主題，該主題4個方面的得分分別是5，5，4.5，3.8分。

1.2.3活動步驟

1.2.3.1現(xiàn)狀調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定品管圈活動前共發(fā)生不良事件18例次，執(zhí)行給藥查對錯誤7例次，其中靜脈用藥2例次，口服藥物5例次。進(jìn)行2000例次給藥缺陷調(diào)查，總結(jié)缺陷類型及百分比(表1)，并繪制柏拉圖，根據(jù)80/20原則，認(rèn)為患兒身份識別執(zhí)行不到位，操作中、操作后未核對，執(zhí)行時間有偏差是本次品管圈活動中需要改善的重點(diǎn)問題，改善重點(diǎn)為82.19%，其中改善能力(圈能力)=3.8/5.0×100%=76%，改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×改善能力=7×82.19%×76%=4.37。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=7-4.37=2.63。

表1　常規(guī)組給藥缺陷發(fā)生情況

1.2.3.2確定要因組織圈員運(yùn)用“腦力激蕩法”、根本原因分析法針對3個主要缺陷進(jìn)行根本原因分析，由表及里，找出近端原因，逐步深入剖析根本原因并用魚骨圖表示(圖1)，確定要因有：(1)未落實(shí)三查七對。(2)培訓(xùn)考核力度不足。(3)工作量大、人手不足。(4)環(huán)境嘈雜、家屬打擾，基于以上提出相應(yīng)對策。

圖1　患兒身份識別執(zhí)行不到位根本原因分析魚骨圖

1.2.3.3對策制定及實(shí)施對策：(1)加強(qiáng)培訓(xùn)及考核力度。①組織參與護(hù)理部及科室的培訓(xùn)、考核，包括患者身份識別制度、患者身份識別規(guī)范、查對制度、靜脈/口服/霧化給藥SOP、常用藥物相關(guān)知識。②新畢業(yè)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容中重點(diǎn)介紹藥物不良事件案例，起到驚醒作用，藥物相關(guān)知識列為獨(dú)立上班考核的內(nèi)容。③藥物相關(guān)知識列為護(hù)士長三級查房內(nèi)容。④鼓勵自主學(xué)習(xí)，設(shè)置藥物說明書，方便大家取閱。(2)嚴(yán)格落實(shí)查對制度，確保正確的醫(yī)囑，正確的藥物，通過正確的途徑，在正確的時間，實(shí)施到正確的患兒。①增加督導(dǎo)力度。護(hù)士長每周不定期督導(dǎo)，護(hù)理組長每周定期督導(dǎo)，聯(lián)合護(hù)理部專項督導(dǎo)及行政查房，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)范、SOP執(zhí)行者及時指出，重點(diǎn)督導(dǎo)，單獨(dú)輔導(dǎo)；對于共性問題以早交班、科室質(zhì)量會議、安全分析會的形式提出，作為討論、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容；對于督導(dǎo)優(yōu)秀及不合格者予以獎懲。②跟蹤查對執(zhí)行過程，現(xiàn)場查看查對操作及與家長共同確認(rèn)的環(huán)節(jié)是否規(guī)范，及時予以糾正和指導(dǎo)。③查看執(zhí)行簽名情況；調(diào)查詢問患兒家長查對的落實(shí)情況及建議，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。④取得家屬配合，鼓勵家屬參與核對。⑤落實(shí)雙腕帶制度，班班交接，發(fā)現(xiàn)有脫落及時補(bǔ)戴。(3)申請增加人力，根據(jù)工作量調(diào)整人力及各班次職責(zé)。(4)改善環(huán)境。①相似藥物分開位置擺放。②制作統(tǒng)一標(biāo)識。③減少干擾，發(fā)藥時藥車擺放“發(fā)藥中，請勿打擾”警示牌。

具體查對方法：常規(guī)組要求在擺藥后查；服藥、注射、處置前、中、后查，具體核對流程為：第1步，護(hù)士核對執(zhí)行單，包括床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，并檢查以下內(nèi)容：藥物質(zhì)量、數(shù)量、有效期、包裝有無裂痕、藥物有無變質(zhì)、藥物配伍禁忌。第2步，床邊核對患兒的手腕帶及床頭卡上顯示的姓名。第3步，給藥時護(hù)士再次查對患兒床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，并檢查藥物質(zhì)量、數(shù)量、有效期。第4步，給藥后，簽署姓名及執(zhí)行時間，再次核對，交代注意事項，并詢問是否還需要其他幫助。品管圈組修改、完善制度、流程；增加的核對內(nèi)容為操作前、中、后核對姓名、住院號，被動詢問方式，讓家屬說出或讀出患兒的姓名、住院號，邀請家屬參與核對的過程，將核對憑證，如執(zhí)行單，與藥物置于同一視線內(nèi)與家屬核對，為集中注意力，建議用手指逐字指引核對，強(qiáng)調(diào)不能依賴家屬，護(hù)士仍是核對的主體，負(fù)有全部責(zé)任；其他流程同常規(guī)查對法。

1.3觀察指標(biāo)不良事件的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：給藥完畢后發(fā)現(xiàn)的任何一項查對錯誤或與查對有關(guān)的患兒及家屬投訴，即認(rèn)定為一次不良事件。觀察并記錄兩組患兒不良事件發(fā)生、圈員的個人品質(zhì)，給藥缺陷發(fā)生次數(shù)及百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患兒給藥缺陷柏拉圖比較(圖2)

圖2　常規(guī)組與品管圈組給藥缺陷柏拉圖比較

2.2兩組患兒查對不良事件發(fā)生的比較(表2)

表2　兩組患兒查對不良事件發(fā)生的比較(例次)

2.3無形成果雷達(dá)圖(圖3)

圖3　無形成果雷達(dá)圖

3討論

3.1實(shí)施品管圈在兒科查對給藥中的意義品管圈是日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，在臺灣地區(qū)、日本、德國、澳大利亞廣泛應(yīng)用，2001年引進(jìn)中國到現(xiàn)在已建立2千萬個質(zhì)控圈[3]，取得了顯著成果。《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)(2014-2015)》中指出在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。給藥錯誤是我國醫(yī)院靜脈輸液中存在的兩大問題之一，也是引起護(hù)患糾紛的常見原因，若不能及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至威脅患者的生命安全[4]。在護(hù)理的不同環(huán)節(jié)，實(shí)施品管圈，可以取得不同的效果，達(dá)到護(hù)理給藥操作查對的持續(xù)改進(jìn)。同時，應(yīng)用PDCA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣實(shí)施對策[5]，使護(hù)理質(zhì)量螺旋上升。品管圈活動應(yīng)用于兒科給藥查對操作，得出給藥錯誤的環(huán)節(jié)之一有患兒身份識別執(zhí)行不到位。以往以床號、姓名為患兒的身份識別方式，換床、轉(zhuǎn)科、同名同姓同時住院的事件在臨床是常態(tài)，極易導(dǎo)致給藥錯誤的發(fā)生?！秶H患者安全目標(biāo)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中均指出禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)，至少同時使用兩種患兒身份識別方式，如姓名、住院號等，實(shí)施品管圈活動后，將臨床的問題及時與醫(yī)院及護(hù)理部溝通，促進(jìn)各項制度、規(guī)范及SOP的修改，將其標(biāo)準(zhǔn)化，全院統(tǒng)一，做到寫我所做，做我所寫。遵照各類規(guī)定進(jìn)行院級及科級的培訓(xùn)、考核，人人過關(guān)，使臨床工作更規(guī)范化；鼓勵患兒家屬參與核對過程，過程中體現(xiàn)了知情權(quán)，也起到了一定的監(jiān)督作用[6]，同時提高了護(hù)士在查對時的注意力，增加了護(hù)患溝通機(jī)會，在提高醫(yī)療安全的同時也為改善醫(yī)患關(guān)系同時起到了促進(jìn)作用。本次活動在管理、組織層面同步改進(jìn)，除開展培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)外，也進(jìn)行了環(huán)境及物品的改進(jìn)。QCC活動使護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識，將臨床問題。經(jīng)過數(shù)據(jù)整理、分析有形和無形成果，認(rèn)為此次品管圈活動在兒科給藥操作查對方法持續(xù)改進(jìn)中，可有效減少護(hù)理不良事件發(fā)生，可以降低查對缺陷的發(fā)生。

3.2實(shí)施中的經(jīng)驗與不足開展品管圈后發(fā)生的2例給藥不良事件其中1例是由于配藥護(hù)士將10%葡萄糖250 ml的標(biāo)簽錯貼在5%葡萄糖250 ml上另一護(hù)士自認(rèn)為熟悉患兒，對同事過度信任，接補(bǔ)液時查對不仔細(xì)，家長確認(rèn)時亦未認(rèn)真查看，護(hù)士操作時及操作后均未核對，引起輸液錯誤。另外1例是由于工作忙碌，同時幾名家屬呼叫，護(hù)士未進(jìn)行任何查對將藥物發(fā)給患兒，家屬服藥過程中發(fā)現(xiàn)姓名錯誤。從以上事例中我們認(rèn)為，不能過分依賴家屬確認(rèn)患兒姓名、住院號和藥物核對，護(hù)士操作前、中、后均要進(jìn)行核對，操作中及操作后的核對可以發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正，將不良事件控制在IV級。其次應(yīng)警惕在特殊情況下查對疏漏的發(fā)生，如多名護(hù)士完成同一項操作的不同環(huán)節(jié)時均要嚴(yán)格按照查對制度執(zhí)行。在臨床給藥操作中也存在護(hù)士為節(jié)省時間，核對不仔細(xì)，依賴慣性思維和家屬，存在一定的安全隱患，需要持續(xù)進(jìn)行風(fēng)險意識培訓(xùn)，加大監(jiān)督力度，也是日后持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)內(nèi)容。在開展品管圈活動過程中，我們發(fā)現(xiàn)另外一些不足：圈員輪班，集中所有人員開展圈有難度；邊完成臨床工作邊收集數(shù)據(jù)，精力不足；英文文獻(xiàn)閱讀能力有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，品管圈活動可有效提高患兒給藥查對正確率，提高護(hù)士的個人品質(zhì)，降低不良事件發(fā)生，保證患兒安全。

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(本文編輯陳景景)

The application of the quality control circle activity in the continuous quality perfection of pediatrics drug administration and information recheck

YAN Fei-fei,PAN Ji-hong,LIU Yan-wei,et al

(Guangdong Provincial Maternal and Child Health Care Hospital,Guangzhou511442)

AbstractObjective：To explore the application effect of the quality control circle activity in the continuous quality perfection of pediatrics drug administration and information recheck. Methods: Chose the drug administration operation (vein transfusion plus oral drug administration) before the implementation of the quality control circle activity from July 2012 to March 2013 as the regular group, of which there were 1 957 cases of children patients and 57 524 times of operations. Chose the drug administration operation after the implementation of the quality control circle activity from April to December 2013 as the quality control circle group, of which there were 2 219 cases of children patients and 74 130 times of operations. Through the quality control circle activity, oriented sought the defects impacting the correct drug administration, defined the essential causes, scheduled the phase strategies and made implementation and reviews and evaluate the effect. Observed and recorded the two groups of children patients for the adverse event cases, drug administration defects occurrence percentage and personal quality of circle members. Results: The occurrence rate of drug administration defects and adverse event cases of the quality control circle group were both lower than that of the regular group (P<0.05); the personal quality of circle members of the two groups were both promoted. Conclusion: In the continuous quality perfection of pediatrics drug administration and information recheck, the quality control circle activity can effectively improve the information recheck accuracy and nurse'personal quality, reduce the adverse event occurrence and ensure the children patient's medication safety.

Key wordsQuality control circle; Dose;check; Nursing quality;Pediatrics

(收稿日期：2015-07-10)

通信作者：潘繼紅

顏斐斐:女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長

·臨床研究·