於麗紅，蘇勝偶，葛艷紅，田素齋，王　綿，周　紅

?

電話隨訪干預(yù)對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和促甲狀腺激素的影響

於麗紅，蘇勝偶，葛艷紅，田素齋，王綿，周紅

Influence of telephone follow-up intervention on blood lipids and thyroid-stimulating hormone of patients with subclinical hypothyroidism

Yu Lihong,Su Sheng’ou,Ge Yanhong,et al

(Second Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050000 China)

摘要：[目的]探討電話隨訪干預(yù)對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和促甲狀腺激素(TSH)的影響。[方法]選取2014年1月—6月就診并符合亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的110例病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組。對照組接受內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師常規(guī)檢查，并根據(jù)病情制訂治療方案。觀察組在此基礎(chǔ)上增加對病人的電話隨訪。比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后3個月、6個月和1年時血脂和TSH水平。[結(jié)果]干預(yù)前兩組病人總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、脂蛋白α(Lpα)和TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月和1年時觀察組TC、LDL-C水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后3個月、6個月和1年時觀察組TSH水平顯著低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]電話隨訪干預(yù)有利于維持亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和TSH的正常水平，降低動脈粥樣硬化和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：亞臨床甲狀腺功能減退癥；電話隨訪；血脂；促甲狀腺激素

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是一種臨床上比較常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是甲狀腺功能減退癥的早期階段[1]。近年來，SCH的發(fā)病率在逐漸上升，在成年人口中發(fā)病率為4%～10%[2]，且隨年齡增長而增高，60歲以上女性可高達15%～20%[3]。SCH對人類健康的影響主要是可發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退癥，還可引起脂代謝異常，誘發(fā)或加重動脈粥樣硬化，是冠心病的獨立危險因素[4]。本研究通過電話隨訪干預(yù)方式為病人提供個體化健康指導(dǎo)，觀察對病人血脂和促甲狀腺激素(TSH)

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—6月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診且符合SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清TSH升高，即TSH>4.31 mIU/L(我院TSH正常參考值范圍是0.35 mIU/L～4.31 mIU/L)，游離甲狀腺激素(FT4)正常，初次確診為SCH的病人；②年齡18歲～65歲；③符合用左甲狀腺素鈉(L-T4)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，即TSH>10 mIU/L并出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀，抗甲狀腺過氧化物酶(TPOAb)陽性者；TSH介于4mIU/L～10 mIU/L，TPOAb水平增高，甲狀腺超聲低回聲的證據(jù)，有彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有臨床甲狀腺功能減退癥的癥狀[5]；④同意參與此研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非SCH所致TSH升高的情況，如臨床甲狀腺功能減退癥病人L-T4替代劑量不足、各種甲狀腺炎導(dǎo)致的一過性TSH升高等；②不符合用L-T4干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的SCH病人；③除外患有其他心、腦、肝、腎等疾??；④語言溝通障礙者；⑤入組時和研究期間出現(xiàn)妊娠的病人。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。觀察組與對照組的一般資料比較，包括年齡、性別構(gòu)成、文化程度等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性，詳見表1。研究過程中觀察組失訪2例，余58例，失訪率3.3%；對照組失訪8例，余52例，失訪率13.3%。共110例完成本研究。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預(yù)方法對照組病人接受內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師的常規(guī)檢查，并根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科分會制定的合理用藥指南以及病人的病情制訂治療方案，指導(dǎo)其合理飲食、正確用藥和復(fù)診時間。觀察組在對照組方法的基礎(chǔ)上，增加電話隨訪干預(yù)方式。具體內(nèi)容如下。

1.2.1建立隨訪檔案設(shè)立隨訪登記表，包括隨訪對象的編號、姓名、性別、年齡、家庭住址、手機號碼以及隨訪日期、隨訪人。每次隨訪詳細記錄病人存在的問題，便于下次隨訪時有針對性的給予解決。

1.2.2確定隨訪時間第1個月在病人入組后3 d～7 d進行第1次電話隨訪，在復(fù)診前1周內(nèi)再次進行隨訪，共隨訪2次。第2個月、第3個月、第6個月和第12個月，在病人復(fù)診前1周各隨訪1次，共隨訪6次。

1.2.3統(tǒng)一隨訪內(nèi)容由5名內(nèi)分泌科專家與研究者共同制定隨訪內(nèi)容觀察表，該表具有4個維度、13個條目。通過對10例病人進行預(yù)試驗，得出內(nèi)部一致性信度為0.837，內(nèi)容效度為0.882，具有較好的信效度。隨訪內(nèi)容觀察表包括：詢問病人目前的身體和心理狀態(tài)，及時進行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒；了解其對SCH疾病知識的掌握情況，并隨時給予個體化的講解和指導(dǎo)；了解病人用藥的依從性情況以及依從性不好的原因，根據(jù)病人的依從性情況分別給予鼓勵、督促和指導(dǎo)；提醒病人下次復(fù)診時間，從而保證按時復(fù)診。

1.3實驗設(shè)備和采血時間檢查甲狀腺功能所用實驗設(shè)備(全自動免疫發(fā)光分析儀，型號MMLT-200，產(chǎn)地：美國)1臺；化驗血脂所用實驗設(shè)備(全自動生化分析儀，型號AU5800，產(chǎn)地：美國)1臺。收集SCH病人復(fù)診當(dāng)天空腹靜脈血5 mL進行化驗。

2結(jié)果

2.1血脂變化兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個月血脂指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后6個月和1年時觀察組血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預(yù)前后血脂比較(M±QR)　mmol/L

2.2甲狀腺功能變化兩組病人干預(yù)前甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個月、6個月和1年時觀察組TSH水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組病人干預(yù)前后甲狀腺功能比較(M±QR)

3討論

3.1電話隨訪干預(yù)有利于維持SCH病人正常的血脂水平甲狀腺激素具有促進膽固醇合成和分解的作用，且分解大于合成，使血脂降低。當(dāng)甲狀腺激素不足時引起脂代謝紊亂，導(dǎo)致血脂升高。臨床甲狀腺功能減退可導(dǎo)致機體TC、LDL- C和Lpα水平升高已得到證實[6]，而SCH與血脂異常的關(guān)系目前尚無定論。SCH病人體內(nèi)甲狀腺激素不足，在下丘腦—垂體—甲狀腺軸的作用下，TSH水平反饋性升高，促進甲狀腺激素的合成和釋放，滿足機體對甲狀腺激素的需求。SCH與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病一樣，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，從而導(dǎo)致冠心病[7]。鄭永強等[8]研究認為合并SCH的糖尿病病人TC，LDL-C 水平明顯高于單純糖尿病病人。因此，多數(shù)研究證實SCH可導(dǎo)致TC，LDL-C 水平增高。本研究結(jié)果表明，兩組病人在干預(yù)前TC，LDL-C 水平均值均高于正常高限，與上述研究報道一致。電話隨訪3個月后，兩組病人TC，LDL-C水平均較干預(yù)前下降，與其他研究結(jié)果證實L-T4可使SCH病人血脂中TC、LDL-C明顯下降一致[9-10]。但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究周期較短有關(guān)。隨著隨訪時間的進一步延長，在干預(yù)6個月和1年后，觀察組TC、LDL-C水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明電話隨訪干預(yù)對SCH病人血脂的影響遠期效果較好，更有利于病人維持正常的血脂水平。

3.2電話隨訪干預(yù)有利于維持SCH病人正常的TSH水平SCH與心血管疾病危險存在關(guān)聯(lián)，最近一項Meta分析指出，高TSH水平可以明顯提高心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，當(dāng)TSH≥10 mIU/L時心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險增加[11]，TSH在5 mIU/L～10 mIU/L之間的SCH病人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險有待于進一步考證。有研究主張對TSH≥10 mIU/L的SCH病人給予L-T4藥物治療，而對TSH<10 mIU/L的SCH病人可根據(jù)病人是否存在發(fā)生心血管疾病的高風(fēng)險背景，或有甲狀腺功能減退癥的癥狀、甲狀腺腫大、TPOAb陽性等來決定采取L-T4藥物治療，從而降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險[12]。本研究結(jié)果表明，觀察組病人在干預(yù)3個月、6個月和1年時TSH水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明電話隨訪干預(yù)對SCH病人TSH的影響遠期效果也很好，更有利于病人維持正常的TSH水平，使病情控制穩(wěn)定。

3.3電話隨訪干預(yù)可以降低SCH病人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險國外研究證實TSH與TC、TG、LDL- C、載脂蛋白A(ApoA)呈正相關(guān)。血清TSH每升高1.0 mIU/L，病人的TC水平將相應(yīng)上升0.09 mmol/L～0.16 mmol/L[13]。國內(nèi)齊寧霞等[14]研究表明，甲狀腺功能減退癥及SCH病人血脂明顯升高，且SCH血脂升高與TSH值升高有關(guān)，TSH≤10 mIU/L的SCH組TC與對照組相比有升高趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異，TSH>10 mIU/L的SCH組TC，TG，LDL-C均明顯高于對照組。陳軍政[15]研究結(jié)果與其基本一致。挪威的一項研究結(jié)果也表明：即使TSH在正常值的高限也會增加心血管疾病的風(fēng)險[16]。因此，將SCH病人的血清TSH控制在均值內(nèi)可有利于維持正常的血脂水平，避免發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險。本研究觀察組病人干預(yù)后TSH水平均值均在正常范圍內(nèi)，而對照組TSH水平均值則超過正常值的高限，因此，觀察組病人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險要小于對照組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著研究時間的延長，對照組中有50%以上病人因無明顯癥狀而出現(xiàn)自行停藥，導(dǎo)致TSH和血脂水平逐漸升高并超過正常值高限。而觀察組病人較少有自行停藥現(xiàn)象，各項指標(biāo)均能控制在理想范圍。表明電話隨訪可提高SCH病人對自身疾病的認識和用藥依從性，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，定時復(fù)查甲狀腺功能，從長期效果來看，對維持正常的甲狀腺功能和改善血脂效果更加理想。本研究不足之處是樣本量還需進一步擴大，研究時間進一步延長，才能充分論證電話隨訪干預(yù)方式對SCH病人各項代謝指標(biāo)影響的遠期效果。

參考文獻：

[1]向光大.臨床甲狀腺病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:191-193.

[2]Cooper DS,Biondi B.Subclinical thyroid disease[J].Lancet,2012,379:1142-1154.

[3]王曙.亞臨床甲狀腺功能減退癥診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014,34(4):328-331.

[4]代雪梅,沈霞蔚,劉丹.亞臨床甲狀腺功能減退與動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013,13(16):3125-3127;3174.

[5]Giampaolo P，Ettore U，Corrado B，etal.Subclinical hypothyroidism[J].Current Opinion in Endocrinology，Diabetes & Obesity，2007，14:197-208.

[6]Ichiki T.Thyroid hormone and atherosclerosis[J].Vascul Pharmacol,2010,52:151-156.

[7]李博一,文磊,羅平.亞臨床甲狀腺功能減退癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(9):1022-1023;1025.

[8]鄭永強,薛玲,別明江.2型糖尿病患者合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血脂及hs- CRP水平分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(17):4485-4487.

[9]劉鴻濱.左旋甲狀腺素鈉治療亞臨床甲狀腺功能減退癥的臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2013,1(5):136-138.

[10]魏凱.激素替代治療亞臨床甲狀腺功能減退癥效果觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，44(3):191-192.

[11]Rodondi N,den Elzen WP，Bauer DC,etal.Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality[J].JAMA,2010,304:1365-1374.

[12]Irene A，Noah B，William H.Subclinical hypothyroidism and cardiovascular risk recommendations for treatment[J].Cardiology in Review，2011，19(6):291-299.

[13]Canaris GJ,Manowitz NR，Mayor G，etal．The Colorado thyroid disease prevalence study [J].Arch Intern Mad,2000，160(4):526 -534.

[14]齊寧霞,劉靜,張莉.甲減及亞臨床甲減患者的血脂變化研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(17):466-467.

[15]陳軍政.亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血脂和血尿酸指標(biāo)水平分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(1):58-59.

[16]Asvold BO,Bjoro T,Nilsen TI，etal.Thyrotropin levels and risk of fatal coronary heart disease: the HUNT study[J].Arch Intern Med,2008,168:855-860.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473.58

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.020

文章編號：1009-6493(2016)05A-1611-04

作者簡介於麗紅,副主任護師，碩士研究生，單位：050000，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；蘇勝偶、葛艷紅、田素齋(通訊作者)、王綿、周紅單位：050000，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

基金項目2014年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目，編號：ZD20140259。

水平的影響，收到滿意效果。現(xiàn)報道如下。