王艷梅,衛(wèi)婷婷,侯 銘,張 麗,阿孜古麗·買買提,李 萍
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應用改良早期預警評分與APACHEⅡ評估急診內科病人預后能力的對比研究
王艷梅,衛(wèi)婷婷,侯銘,張麗,阿孜古麗·買買提,李萍
摘要:[目的]比較改良早期預警評分(MEWS)與急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)兩種評分工具在急診內科住院病人預后預測的可行性和適用性。[方法]采用前瞻性研究方法,分別對急診內科住院的640例病人進行APACHE Ⅱ和MEWS評分,追蹤所有病人的預后,比較兩種評分預測病人預后的相應預測指標靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和預測預后分辨度的ROC曲線。[結果]在對病人病死危險性的預測能力上,MEWS評分具有較高分辨度。MEWS 評分ROC曲線下面積為0.93,APACHE Ⅱ評分ROC曲線下面積為0.79,差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.348,P<0.01)。[結論]MEWS評分和APACHEⅡ評分均可用于判斷急診病人的病情嚴重程度,對病人病死危險性有一定的預測價值。但MEWS評分因操作簡單快捷,可作為APACHEⅡ評分的有益補充。
關鍵詞:MEWS評分;APACHEⅡ評分;預后;預測能力;ROC曲線下面積;急診病人
目前,國際上應用最廣泛、具有權威性的危重癥評分方法是急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[1]。但應用APACHE Ⅱ評分時臨床采集數據耗時長,操作復雜,費用高,因此該(Modified Early Warning Score,MEWS)是用于急診或入院前病人病情評估和危險分層的新評分方法,該系統(tǒng)簡便易行,現(xiàn)已在英國等發(fā)達國家的急診科和ICU中普遍應用[1-2],用以識別潛在危重病及進行預后預測,幫助護士在病人生理學指標嚴重惡化之前發(fā)現(xiàn)病人病情加重的趨勢[2]。國內醫(yī)護人員對MEWS評分也越來越認可,但目前有關MEWS評分在新疆維吾爾自治區(qū)的相關研究較少。本研究旨在探討在新疆維吾爾自治區(qū)應用MEWS與APACHEⅡ兩種評分預測急診內科住院病人預后的可行性和適用性。
1對象與方法
1.1研究對象選擇2014年1月—3月在新疆維吾爾自治區(qū)某三級甲等綜合醫(yī)院急診科內科就診住院的病人為研究對象。入選標準:①急診內科就診住院的病人;②年齡≥18歲(APACHEⅡ評分要求病人≥18歲);③住院時間≥24 h;④接受過APACHEⅡ評分者。排除標準:由于其他原因無法繼續(xù)治療者(如放棄治療者、轉院者等)。共調查640例病人,其中男354例(55.31%),女286例(44.69%);年齡19歲~93歲(61.34歲±16.79歲);漢族283例(44.22%),少數民族357例(55.78%)。截止到觀察終點共有574例(89.69%)存活,66人死亡(10.31%)。
1.2調查方法所有符合納入標準的研究對象在入院24 h內按APACHEⅡ和MEWS評分要求完善相關檢查,分別進行APACHEⅡ和MEWS評分。以病人就診為觀察起點,由護士在病人就診時即刻對病人的生命體征及意識進行首次評估,進行MEWS評分;每隔4 h~6 h測生命體征時重新計算MEWS評分分值;對于死亡病人根據病人死亡前最后一次生命體征及意識記錄,完成死亡病人MEWS評分。根據APACHE Ⅱ要求在病人入住急診科24 h內生理生化指標的最差值進行評分,并記錄分值。追蹤病人預后及病人入院后去向(病人去向指病人是否入住急診內科ICU),以出院時死亡、存活狀況為觀察終點。
1.3調查工具
1.3.1MEWS評分MEWS評分存在多個版本,本研究采用英國Queens醫(yī)院和Burton醫(yī)院所使用的MEWS方法[3],具體對呼吸頻率、心率(心房顫動等情況下以心室率為準)、動脈收縮壓、意識和體溫(腋溫)5項生理參數進行賦值,體溫參數為0分~2分,脈搏、收縮壓、呼吸頻率和精神反應參數為0分~3分,將各項得分相加得到MEWS分值。最低0分,最高14分,分值越高,病人病情越重。其中動脈收縮壓的正常值采用90 mmHg~140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如病人基礎血壓明確異于正常值則按照基礎血壓計算,意識評估采用AVPU評估法,包括清醒(A)、對聲音有反應(V)、對疼痛有反應(P)和無反應(U)4項。主要由護士在病人就診時即刻對病人進行首次評估,并根據病人的病情及評分狀況決定進一步的處理措施。根據相關文獻,應用MEWS評分病人從到急診科開始接受檢查到病情評估結束,所花費的時間僅為10 min[1]。
1.3.2APACHEⅡ評分該評分系統(tǒng)是由醫(yī)生對重癥病人的年齡、急性生理病理改變及慢性健康狀況進行綜合評估,3部分共同組成APACHEⅡ評分的總分值,得分范圍0分~71分,分值越高病人病情越重,死亡率越高[4]。取病人入住急診科24 h內生理生化指標的最差值進行APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分20分是病情嚴重程度的截斷點[5-6]。根據文獻,要完全獲取各項參數需24 h[1]。急性生理病理評分包括體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、pH值或血碳酸氫根(無法行血氣分析時采用此值,一般情況下不推薦) 、血清鈉、血清鉀、血肌酐、血細胞比積、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分(分值=15—實際格拉斯哥昏迷評分),其中體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷評分由護士每小時測1次,血壓取其平均值,其余11項生理指標均取入院后24 h內最差值,每一項分值為0分~4分,總分0分~60分。年齡分值為0分~6分,慢性健康狀態(tài)評分分值為2分~5分,慢性健康狀況為慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷[7]。
1.4評價指標
1.4.1MEWS與APACHEⅡ評分的相關性對實際測得的MEWS與APACHEⅡ評分進行相關分析。
1.4.2預測病人預后的分辨度(受試者ROC曲線)根據 ROC曲線下面積(the area under the receiver operating characteristic curve,AUROCC,記為Az)評價評分系統(tǒng)的分辨度,分辨度越高,說明該評價系統(tǒng)的效能越好。ROC曲線下面積的取值是0.5≤Az≤1,ROC曲線下面積小于0.7,表示分辨度較低;0.7~0.9,表示分辨度中等;0.9以上表示分辨度較高。目前ROC曲線被公認為衡量診斷信息和診斷決策質量的最佳方法[8]。
1.4.3預測病人預后的真實性指標(靈敏度、特異度)靈敏度指實際為陽性的病人中MEWS評分正確判斷出的陽性病人百分比;特異度指實際為陰性的病人中MEWS評分正確判斷出的陰性病人百分比。
1.4.4預測病人預后的收益指標(陽性預測值、陰性預測值)陽性預測值指篩檢陽性結果中真正陽性病人(真陽性)的比例;陰性預測值指篩檢試驗陰性者中真陰性病人的比例。
2結果
2.1MEWS與APACHEⅡ評分的相關性病人總體MEWS評分為(3.92±2.58)分,APACHEⅡ評分為(14.29±6.51)分。MEWS與APACHEⅡ評分呈正相關,其相關系數(r)=0.63,P<0.01。
2.2MEWS評分與APACHEⅡ評分預測病人預后的分辨度
2.2.1MEWS評分與APACHEⅡ評分預測病人預后的ROC曲線下面積MEWS評分ROC曲線下面積Az=0.93(95%CI為0.900~0.969),預測病人死亡的最佳截斷值是7分,MEWS評分用于判斷病人預后有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。靈敏度76.92%,特異度91.70%,陽性預測值51.02%,陰性預測值97.23%。見圖1。APACHEⅡ評分ROC曲線下面積Az=0.79(95%CI為0.736~0.849),APACHEⅡ評分用于判斷病人預后有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。靈敏度為83.08%,特異度62.80%,陽性預測值20.15%,陰性預測值97.04%。見圖2。
圖1MEWS評分預測病人預后的ROC曲線
圖2 APACHEⅡ評分預測病人預后的ROC曲線
2.2.2MEWS評分與APACHEⅡ評分預測病人去
向的ROC曲線下面積MEWS評分ROC曲線下面積Az=0.65(95%CI為0.606~0.691),預測病人去向的最佳截斷值是4分,MEWS評分用于判斷病人去向有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。靈敏度是56.47%,特異度是70.76%,陽性預測值71.68%,陰性預測值55.38%。MEWS評分≥4分的病人收住ICU風險增大。見圖3。APACHE Ⅱ評分ROC曲線下面積 Az=0.68(95%CI為0.638~0.721), APACHEⅡ評分用于判斷病人去向有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 靈敏度為61.16%,特異度66.79%,陽性預測值61.16%,陰性預測值66.79%。見圖4。
圖3 MEWS評分預測病人去向的ROC曲線
圖4 APACHEⅡ評分預測病人去向的ROC曲線
2.2.3MEWS評分與APACHE Ⅱ評分對急診內科住院病人預后鑒別能力的比較MEWS評分ROC曲線下面積大于APACHE Ⅱ評分,見圖5。MEWS評分與 APACHE Ⅱ評分預測病人預后的ROC曲線下面積差異具有統(tǒng)計學意義(Z=4.348,P<0.0 1)。見表1。
圖5 MEWS評分與APACHEⅡ評分預測病人預后的ROC曲線
項目例數 ROC曲線下面積 MEWS評分APACHEⅡ評分Z值P收住ICU3630.650.681.3520.176死亡 660.930.794.3480.000
2.2.4MEWS評分與APACHEⅡ評分對急診內科住院病人去向鑒別能力的比較在對病人是否應該收住ICU的鑒別能力上,MEWS和APACHEⅡ評分二者相當,見圖6。兩者的ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.352,P>0.05)。
圖6 MEWS評分與APACHEⅡ評分評估病人去向的ROC曲線
2.2.5應用MEWS評分與APACHEⅡ評分預測病人預后的真實性和收益比較兩種評分系統(tǒng)評估病人預后的特異度、陽性預測值間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=136.207,χ2=33.621,P<0.05),MEWS評分的特異度、陽性預測值較高。兩種評分預測病人預后的靈敏度、陰性預測值間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.769,χ2=0.029,P>0.05),詳見表2。
表2 MEWS與APACHEⅡ評分預測
3討論
3.1MEWS評分對急診內科住院病人預后預測的價值本研究發(fā)現(xiàn),MEWS評分預測病人預后具有較高分辨度,死亡病人66例,其中29例MEWS評分7分及以上,占43.94%;收住ICU的病人363例,其中205例MEWS評分達4分及以上,占56.47%,說明MEWS評分可用于預測病人預后,MEWS評分7分及以上的病人,死亡危險性明顯增加,需進入ICU監(jiān)護,與Erol等[9]的研究結果一致。急診科護士應用MEWS評分評估病人,對評估為病情危重的病人,應及時向醫(yī)生匯報,并增加監(jiān)測頻率,做好搶救準備。3.2APACHE Ⅱ評分對急診內科住院病人預后預測的價值APACHE Ⅱ評分是目前國內臨床上普遍應用的危重病評分方法,病人入住ICU時均具有APACHE Ⅱ評分。APACHE Ⅱ評分是由20余項生理生化指標進行賦值計算,要完全獲取各項參數需24 h,數據采集費時、費力,很多生化指標受硬件條件限制,不利于急診快速評估,限制了其使用[1]。本研究也表明,APACHE Ⅱ評分預測病人預后具有中等分辨度,死亡病人66例,其中34例APACHE Ⅱ評分20分及以上,占51.52%,說明APACHE Ⅱ可用于預測病人預后,但分辨能力中等。
3.3MEWS評分臨床應用的優(yōu)勢通過研究及相關文獻報道,MEWS評分可用于預測病人預后,幫助急診科護士做到科學評估病人。 MEWS評分是由5項生命體征數值進行賦值計算,不增加護士的額外負擔,且不受特殊儀器、場地限制,操作簡單,計算簡便,且完成MEWS評分平均用時10 min[1],可重復性強,可及時發(fā)現(xiàn)病情危重的病人,做到對危重病人早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
4小結
本研究通過將MEWS評分預測病人預后的能力與國際上應用最廣泛且較權威的危重病病人評分APACHEⅡ評分進行對比分析,結果提示MEWS評分可用于預測急診內科病人預后,并通過分析MEWS評分在臨床應用中的優(yōu)勢,表明MEWS評分可成為幫助急診科護士科學評估病人的有效工具。
當急診內科就診病人的MEWS評分≥7分時,表明病人預后不良,應及時通知醫(yī)生進行進一步的檢查及處理。由于本研究所用MEWS評分簡便、快速,因此可作為急診內科病人病情評估的首診測評及快速分診的工具,可在臨床各科室推廣應用。但值得研究人員注意的是MEWS評分存在多種版本,因此在選用MEWS評分時要先對選用的MEWS評分方法進行前期臨床觀察,明確其用于臨床評判的最佳截斷值,以保證所用評估工具可以取得最佳的效果。
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(本文編輯李亞琴)
Comparison research on prognosis ability of hospitalized patients in Emergency Department by application of improved early warning score and APACHE Ⅱ evaluation
Wang Yanmei,Wei Tingting,Hou Ming,et al
(Gongli Hospital of Shanghai Pudong New Area,Shanghai 200315 China)
AbstractObjective:To compare the feasibility and applicability of predicting the prognosis of hospitalized patients between Modified Early Warning Score(MEWS) and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) two scoring tools for in department of emergency.Methods:A total of 640 inpatients in department of emergency were scored with APACHE Ⅱ and MEWS by using prospective study,and to follow the prognosis of all patients and compare the corresponding indicators including sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and ROC curve for predicting the prognosis resolution.Results:In aspect of predicting patients’mortality risk,MEWS scoring had higher resolution.The area under ROC curve in MEWS score was 0.93.The area under ROC curve in APACHE Ⅱ score was 0.79,and there was statistically significant difference(Z=4.348,P<0.01).Conclusion:Both MEWS score and APACHE Ⅱ score could be used to judge the severity of emergency patients,and it had a certain predictive value for the patients’ mortality risk.But the MEWS score was simple and quick to operate,and could be used as a useful supplement for APACHE Ⅱ score.
Key wordsMEWS;APACHE Ⅱ;prognosis;predictive ability;area under ROC curve;emergency patients
(收稿日期:2015-09-06;修回日期:2016-03-28)
中圖分類號:R473
文獻標識碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.008
文章編號:1009-6493(2016)05A-1562-05
作者簡介王艷梅,副主任護師,副教授,博士,單位:200315,上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院;衛(wèi)婷婷單位:200315,上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院;侯銘、張麗、阿孜古麗·買買提、李萍(通訊作者)單位:830001,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。
基金項目國家自然科學基金項目,編號:81360231。