曾彩虹 譯 劉志紅 校[譯自J Am Soc Nephrol,2016,27(5):1278-1287]

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梅奧診所/腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎病理分類、診斷及報(bào)告共識

曾彩虹 譯 劉志紅 校[譯自J Am Soc Nephrol,2016,27(5):1278-1287]

腎小球腎炎(增生性病變)根據(jù)病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制，分為5類：免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎、寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎、抗腎小球基膜腎炎、單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎和C3腎病。在病理診斷和報(bào)告時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的描述性語言和層次分明的疾病診斷體系，有助于腎小球腎炎的正確分類，指導(dǎo)臨床用藥和判斷疾病預(yù)后。因此，2015年提出了“梅奧診所/腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎病理分類、診斷及報(bào)告共識”，為腎小球腎炎的診斷提供規(guī)范化指導(dǎo)。共識要求，病理最終診斷應(yīng)包括主要診斷和次要診斷。主要診斷應(yīng)包含病種(或損傷的類型)、病種的評分/分級/分類，如IgA腎病、狼瘡性腎炎Ⅳ型、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎腎損害。次要診斷應(yīng)單獨(dú)列出，包含其他合并存在的、不足以導(dǎo)致主要診斷的病變，如IgA腎病為主要診斷的病理報(bào)告，尚需列出高血壓腎損害、肥胖相關(guān)性腎病等次要診斷。此外，本共識對光鏡、免疫熒光、電鏡和其他輔助診斷手段的報(bào)告模式也提供了指導(dǎo)意見和標(biāo)準(zhǔn)化語言范本。本共識擬定了標(biāo)準(zhǔn)化的腎活檢病理報(bào)告模式，以反映腎小球腎炎的病理生理機(jī)制。

腎小球腎炎 病理報(bào)告

2015年2月20日腎臟病理學(xué)家和腎病學(xué)家在梅奧診所召開會議，針對目前腎臟病理報(bào)告尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化模式，疾病診斷之間的層次關(guān)系亦缺乏統(tǒng)一性，不利于患者的治療、轉(zhuǎn)診和隨訪，也限制了腎臟疾病診療機(jī)構(gòu)之間臨床病理數(shù)據(jù)的共享和對比。提出了基于病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的腎小球腎炎分類標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球腎炎病理報(bào)告模式。本文只是針對腎小球腎炎(增生性病變)，不包括腎小球疾病的其他類型，如膜性腎病、足細(xì)胞病和血栓性微血管病等。

腎小球腎炎的病理分類

腎小球腎炎是指腎小球固有細(xì)胞增殖和(或)白細(xì)胞浸潤引起的以腎小球細(xì)胞成分增多為特征的一類疾病。根據(jù)發(fā)病機(jī)制/致病類型，腎小球腎炎分為5類：免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎、寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎、抗腎小球基膜(GBM)腎炎、單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎和C3腎病(表1)。這一分類主要借助免疫熒光結(jié)果(或不太常用的免疫組化結(jié)果)為基礎(chǔ)，并結(jié)合光鏡和電鏡結(jié)果進(jìn)行。

表1 腎小球腎炎分類

MEST：系膜增生，毛細(xì)血管內(nèi)增生，節(jié)段硬化，間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮；ISN/PRS：國際腎臟病協(xié)會/腎臟病理協(xié)會；EUVAS：歐洲血管炎研究組；ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體；MPO：髓過氧化物酶；PR3：蛋白酶3；GBM：腎小球基膜；a：部分病理醫(yī)師使用免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，單克隆免疫球蛋白相關(guān)的腎小球腎炎等，具體使用由病理醫(yī)生自行裁定；b： 多重模式指的是兩種或兩種以上類型并存。病變類型必須描述(如局灶系膜增生性、新月體性和硬化性或彌漫壞死性、新月體性和硬化性)

免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎 主要特點(diǎn)是免疫熒光或免疫組化見多克隆的免疫球蛋白顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積于腎小球系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下、上皮側(cè)，常伴補(bǔ)體沉積。免疫復(fù)合物沉積的類型和部位常與病因有關(guān)。這類疾病包括IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、纖維性腎小球腎炎、感染相關(guān)的腎小球腎炎及其他自身免疫性疾病導(dǎo)致的腎小球腎炎等。就目前認(rèn)識而言，纖維性腎小球腎炎可能并不屬于真正的免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎。無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，感染均是免疫復(fù)合物性腎小球腎炎的重要病因。腎小球光鏡下病變的表現(xiàn)形式多樣，包括無明顯病變、系膜增生性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、滲出性病變、膜增生性病變、壞死性或新月體性病變、硬化性病變，或以上各種形式的組合(如狼瘡性腎炎可同時(shí)出現(xiàn)膜性病變和增生性病變)。

寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎 主要特點(diǎn)是免疫熒光或免疫組化無免疫球蛋白或僅少量免疫球蛋白沉積。80%～90%的患者血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，稱為ANCA相關(guān)性血管炎腎損害，ANCA血清學(xué)陰性者則稱為ANCA陰性血管炎腎損害。ANCA的主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)和蛋白酶3(PR3)，其他少見的包括彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶菌酶相關(guān)膜蛋白2(LAMP-2)、乳鐵蛋白和殺菌/通透性增強(qiáng)蛋白(BPI)。根據(jù)Chapel Hill共識，ANCA相關(guān)性血管炎腎損害分為微型多血管炎、肉芽腫伴多血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫伴多血管炎。ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的診斷應(yīng)同時(shí)包括臨床病理類型及相應(yīng)的抗體類型(例如MPO-ANCA相關(guān)微型多血管炎)。

抗GBM腎炎 主要特點(diǎn)是免疫熒光或免疫組化見免疫球蛋白(通常是IgG)沿GBM呈線樣沉積，有時(shí)伴C3沉積，偶有IgA線樣沉積的報(bào)道。其沉積方式不同于免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎的顆粒狀沉積和纖維性腎小球腎炎的污垢樣沉積?？赏ㄟ^循環(huán)中抗GBM抗體的檢測進(jìn)行確診。多數(shù)活動性的抗GBM腎炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性和新月體性腎小球病變?！?5%抗GBM腎炎的患者同時(shí)伴循環(huán)中ANCA陽性。

單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎 主要特點(diǎn)是免疫熒光或免疫組化見單克隆免疫球蛋白在腎小球和(或)腎小管基膜沉積。其中部分患者與潛在的單克隆丙種球蛋白病/副球蛋白血癥相關(guān)。光鏡下最常見的腎小球病變是膜增生性病變，其他類型包括系膜增生性、彌漫增生性、壞死性、新月體性和硬化性病變等。這一類型中部分疾病在免疫熒光/免疫組化和電鏡下具有一些特征性的病變，如單克隆免疫球蛋白沉積病、免疫管狀腎小球病、少數(shù)纖維性腎小球腎炎也可伴單克隆免疫球蛋白的沉積。如果免疫熒光/免疫組化見單克隆免疫球蛋白沉積，電鏡下見腎小球系膜區(qū)/毛細(xì)血管袢沉積物，而又缺乏明確病因，這類腎小球腎炎被稱為伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎。

C3腎病 主要特點(diǎn)是免疫熒光或免疫組化腎小球以C3沉積為主，僅少量或不伴免疫球蛋白沉積。C3腎病與補(bǔ)體旁路途經(jīng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)。根據(jù)電鏡超微結(jié)構(gòu)特征，C3腎病分為致密物沉積病(DDD)和C3腎小球腎炎。C3腎病光鏡下腎小球病變的表現(xiàn)形式多樣，包括系膜增生性病變、彌漫毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、膜增生性病變、壞死性和新月體性腎小球病變或硬化性腎小球病變等。

腎活檢病理報(bào)告模式

腎活檢病理報(bào)告包含以下幾方面內(nèi)容：標(biāo)本類型、診斷(包括主要診斷和次要診斷)、評論、臨床資料、大體描述、光鏡描述、免疫熒光描述、電鏡描述及其他特殊檢查結(jié)果(表2)。

表2 腎活檢病理報(bào)告模式

MEST：系膜增生，毛細(xì)血管內(nèi)增生，節(jié)段硬化，間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮；ISN/PRS：國際腎臟病協(xié)會/腎臟病理協(xié)會

腎小球腎炎主要診斷規(guī)范

主要診斷(表3)包含3～4個(gè)部分，需依次進(jìn)行描述：(1)疾病名稱或發(fā)病機(jī)制/致病類型(疾病名稱難以確定時(shí))；(2)腎小球病變類型；(3)腎臟病變的評分和分類(有需要時(shí))；(4)其他疾病相關(guān)的病理改變。存在兩種致病機(jī)制導(dǎo)致的腎臟損害，可同時(shí)診斷，如ANCA相關(guān)性血管炎腎損害合并IgA腎病。下面分別介紹。

(1)首先是疾病診斷名稱或發(fā)病機(jī)制/致病類型。如果疾病名稱已經(jīng)存在，則不需要發(fā)病機(jī)制/致病類型的診斷描述。

(2)其次是腎小球病變類型描述。腎小球病變可表現(xiàn)為局灶或彌漫，以及節(jié)段或球性。光鏡下基本病理描述包括：基本正常、系膜增生性病變、滲出性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、膜增生性病變、壞死性和新月體性病變、硬化性腎小球病變。注明新月體占腎小球的比例。列出同時(shí)存在的多種病變類型，不推薦將單一病變類型作為唯一主要診斷。腎小球病變類型的描述定義見表4。

(3)部分疾病需對病變進(jìn)行評分和/或分級。如IgA腎病牛津分型/MEST評分，狼瘡性腎炎ISN/RPS分型及ANCA相關(guān)性血管炎腎損害Berden/EUVAS預(yù)后分類。

(4)緊密聯(lián)系臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，在病理診斷的基礎(chǔ)上增加臨床潛在病因的提示。如免疫熒光以IgA沉積為主的感染后腎小球腎炎，提示可能為葡萄球菌感染，在臨床提供了病原學(xué)及感染部位的情況下，需在報(bào)告中注明(如金黃色葡萄球菌蜂窩織炎相關(guān))。抗GBM腎炎患者同時(shí)合并血清ANCA陽性，應(yīng)診斷為抗GBM腎炎和ANCA相關(guān)血管炎腎損害。免疫復(fù)合物性腎小球腎炎光鏡下表現(xiàn)膜增生性病變，免疫熒光為多克隆IgM/IgG沉積，臨床存在丙型病毒性肝炎，應(yīng)診斷為丙型病毒性肝炎相關(guān)；若丙型病毒性肝炎和冷球蛋白血癥同時(shí)存在，應(yīng)診斷為丙型病毒性肝炎合并冷球蛋白血癥相關(guān)。單克隆免疫球蛋白性腎小球腎炎中，光鏡見冷球蛋白血癥的微管狀物質(zhì)沉積，免疫熒光為IgMκ陽性，患者臨床存在華氏巨球蛋白血癥時(shí)，應(yīng)診斷為華氏巨球蛋白血癥相關(guān)。

(5)其他需描述的病變包括腎小球球性硬化比例，間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮程度，血管病變包括動脈內(nèi)膜硬化(動脈硬化)和小動脈內(nèi)膜增厚及小動脈透明樣變性。血管硬化程度可以用輕、中、重來表示。

這種腎臟病理報(bào)告模式對病因和發(fā)病機(jī)制具有提示性，報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，不僅適合一些新的疾病，且方便錄入數(shù)據(jù)庫。尤為重要的是，便于對患者采取更具靶向性、基于發(fā)病機(jī)制的治療。

表3 腎小球疾病診斷舉例

ISN/PRS：國際腎臟病協(xié)會/腎臟病理協(xié)會；GBM：腎小球基膜； A/C：活動性/慢性

腎小球腎炎次要診斷規(guī)范

腎小球腎炎的次要診斷是指與主要診斷同時(shí)存在、但不構(gòu)成主要診斷的病理改變。包括糖尿病腎病、薄基膜腎病等。當(dāng)腎小球病變的病因與主要診斷相關(guān)，則應(yīng)在主要診斷中一并描述，如狼瘡性腎炎合并血栓性微血管病(表3，例2)。次要診斷還包括與主要診斷無關(guān)的腎小管間質(zhì)病變或血管病變的描述，如藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性腎炎、急性腎小管損傷、動脈粥樣硬化栓塞性腎病等。如果間質(zhì)炎癥或急性腎小管損傷與主要診斷相關(guān)，則應(yīng)在主要診斷中同時(shí)描述或在光鏡報(bào)告中描述(如輕～中度炎癥常與新月體腎炎和其他重癥性腎炎伴隨出現(xiàn))，但必須明確說明腎小管間質(zhì)病變的程度及其在患者臨床癥狀發(fā)生中所起的作用。

多數(shù)情況下腎小球腎炎是主要診斷，但部分病例的非增生性腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變或血管病變也可是主要診斷，而腎小球腎炎則反而成為次要診斷；甚至當(dāng)診斷具有同等重要性時(shí)，可同時(shí)具有多個(gè)主要診斷(表3，例2)。

評論及建議

評論需總結(jié)腎活檢組織病理改變，并討論其可能的提示意義及與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系。必要時(shí)亦需進(jìn)行鑒別診斷，列舉每個(gè)鑒別診斷的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)及最終傾向診斷的理由。并對疾病的評分/分級、預(yù)后和移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行闡述?？梢粤猩嫌糜诓±碓\斷描述的核心參考文獻(xiàn)。

ISN/RPS:國際腎臟病協(xié)會/腎臟病理協(xié)會; GBM：腎小球基膜；a:除前兩種病變類型外，多種病變類型常?？稍谝焕龢?biāo)本中同時(shí)存在(根據(jù)ISN/RPS狼瘡腎炎分型標(biāo)準(zhǔn));b:新月體腎炎通常指新月體比例≥50%，該描述適用于免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和C3腎?。欢诳怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎腎損害和抗GBM腎炎診斷中，該比例可<50%

臨床資料描述規(guī)范

病理報(bào)告中需包括簡要的臨床資料小結(jié)。包括患者年齡、性別、種族，臨床表現(xiàn)是急性腎損傷還是慢性腎臟病，腎活檢指征(如血尿、蛋白尿、肌酐升高或以判斷預(yù)后為目的)等。記錄相關(guān)的臨床癥狀如易疲勞、水腫、氣短、咯血、皮疹、感染等；合并癥或合并疾病(如糖尿病、高血壓、淋巴細(xì)胞增生性疾病)，及用藥史(包括過去的用藥史)和疾病家族史等；血清肌酐、尿液分析、24h尿蛋白定量、血清補(bǔ)體水平、蛋白電泳、血生化、自身抗體(抗核抗體、抗ds-DNA抗體、ANCA滴度)及肝炎血清學(xué)指標(biāo)，冷球蛋白水平；考慮感染的患者還應(yīng)有微生物學(xué)檢查指標(biāo)。

病理描述規(guī)范

腎活檢大體組織標(biāo)本描述規(guī)范 分別描述送檢光鏡、免疫熒光及電鏡的標(biāo)本數(shù)量、大小及固定液種類。說明組織保存尤其保存不佳的情況(比如無固定液或固定液漏出導(dǎo)致組織太干)，組織錯(cuò)放/誤碰固定液的情況。

光鏡描述規(guī)范 腎活檢光鏡檢查所需觀察的項(xiàng)目見表5。首先應(yīng)描述病變的范圍和程度，如病變是局灶或彌漫，節(jié)段或球性。重點(diǎn)觀察并描述有無系膜增生，毛細(xì)血管內(nèi)增生，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)白細(xì)胞浸潤及浸潤細(xì)胞的類型(單個(gè)核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞抑或均同時(shí)存在)，壞死性病變，核碎裂和/(或)新月體，毛細(xì)血管袢基膜和/(或)包囊壁斷裂。新月體需區(qū)分其性質(zhì)是細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性抑或纖維性，判斷新月體是節(jié)段還是環(huán)狀體，計(jì)算新月體比例。觀察腎小球是否呈分葉狀，描述腎小球系膜區(qū)增寬程度及是否存在毛細(xì)血管袢基膜增厚，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)是否存在纖維素性血栓、透明血栓及白金耳，腎小球毛細(xì)血管袢基膜是否有空泡/小孔、釘突及雙軌。

表5 腎活檢光鏡病變描述規(guī)范

腎小管間質(zhì)病變描述包括有無間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、浸潤細(xì)胞類型及有無肉芽腫形成，炎細(xì)胞浸潤是否位于間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮區(qū)域，間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮的程度，即皮質(zhì)區(qū)域間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮的比例?；?qū)⒛I小管間質(zhì)病變分為輕度(10%～25%)、中度(26%～50%)或重度(>50%)，并在病變分級后標(biāo)明具體比例。間質(zhì)炎細(xì)胞(單個(gè)核細(xì)胞)浸潤與間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮分布及所占比例一致時(shí)，不建議描述為慢性間質(zhì)性腎炎，以避免臨床誤讀為同時(shí)存在間質(zhì)性腎炎。間質(zhì)炎細(xì)胞在非間質(zhì)纖維化/腎小管萎縮處浸潤時(shí)，則考慮存在間質(zhì)性腎炎，列為第二診斷，并在評論中進(jìn)行鑒別診斷。血管病變描述包括動脈炎、TMA、高血壓引起的動脈及小動脈硬化。動脈硬化分為輕、中及重度。

免疫熒光描述共識 腎活檢免疫熒光病理觀察的內(nèi)容見表6。免疫病理常規(guī)染色項(xiàng)目包括IgG、IgA、IgM、C3、C1q、纖維蛋白、白蛋白、κ和λ輕鏈，需分別描述上述物質(zhì)在腎小球、腎小管、間質(zhì)及血管的分布及染色強(qiáng)度等特點(diǎn)。描述陽性分布情況包括局灶或彌漫、節(jié)段或球性分布，陽性的具體部位是系膜區(qū)、血管袢或兩者均有。陽性的分布類型可描述為顆粒狀、半線性(如沉積物位于腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下時(shí)，包括免疫復(fù)合物介導(dǎo)的膜增生性腎小球腎炎、表現(xiàn)為彌漫增生性病變的狼瘡性腎炎)、粗顆粒狀(如感染相關(guān)的腎小球腎炎)、線性(如抗GBM腎炎和單克隆免疫球蛋白沉積病)和污垢樣(如纖維性腎小球腎炎)。腎小球節(jié)段硬化處常有IgM、C3和C1q節(jié)段毛細(xì)血管袢陽性，可不描述，或結(jié)合光鏡腎小球節(jié)段硬化描述為腎小球節(jié)段毛細(xì)血管袢陽性，以避免誤認(rèn)為系膜區(qū)或毛細(xì)血管袢基膜沉積。大部分腎活檢組織的血管均或多或少伴C3沉積，腎小管管腔內(nèi)的管型κ、λ輕鏈及IgA陽性，可作為內(nèi)部陽性對照。

免疫復(fù)合物性腎小球腎炎表現(xiàn)為免疫球蛋白和/或補(bǔ)體沉積，其沉積的類型、強(qiáng)度和分布是診斷關(guān)鍵。IgA腎病表現(xiàn)為腎小球IgA系膜區(qū)沉積為主；狼瘡性腎炎表現(xiàn)為多種免疫球蛋白(包括IgG、IgA、IgM)沉積于腎小球系膜區(qū)和血管袢，干燥綜合征表現(xiàn)為IgG/IgM沉積；感染相關(guān)的腎小球腎炎，細(xì)菌感染通常IgG/IgM沉積于血管袢，葡萄球菌感染則以IgA沉積為主，病毒感染IgM/IgG沉積。C3、C1q伴隨免疫球蛋白沉積。

表6 免疫熒光描述規(guī)范

寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積強(qiáng)度為陰性～1+，壞死區(qū)域可達(dá)2+。若染色強(qiáng)度≥2+，或非壞死區(qū)域存在≥2+的IgA、IgG沉積，則需考慮兩種疾病合并存在(如ANCA相關(guān)性腎小球腎炎合并IgA腎病，ANCA相關(guān)性腎小球腎炎合并膜性腎病)。腎小球壞死和(或)新月體處可見纖維蛋白原沉積。

抗GBM腎炎表現(xiàn)為IgG彌漫性沿GBM線狀沉積，κ和λ的分布和染色強(qiáng)度與IgG類似。極少數(shù)情況下，可見單克隆IgG線狀沉積，IgA線狀沉積則提示IgA型抗GBM抗體。C3通常半線狀半顆粒狀沿血管袢分布。為了避免混淆，糖尿病腎病的線狀沉積稱為類線狀沉積，主要為IgG和白蛋白。

單克隆免疫球蛋白沉積性腎小球腎炎是指腎小球單一類型免疫球蛋白沉積，沉積的單一重鏈以IgG最常見，IgM其次，IgA罕見，單一輕鏈為κ或λ。少數(shù)情況亦見單一重鏈或單一輕鏈。IgA腎病λ沉積顯著強(qiáng)于κ，不能誤以為單克隆免疫球蛋白疾病。常伴顆粒狀C3沉積。

腎小球僅有C3沉積，或C3沉積強(qiáng)度超過所有其他免疫球蛋白及補(bǔ)體(如3+vs1+，2+vs±)，應(yīng)考慮C3腎病或感染后腎小球腎炎。

其他非特異沉積包括腎小球節(jié)段瘢痕或節(jié)段硬化處C3和IgM沉積，ANCA相關(guān)性血管炎纖維素樣壞死處IgG沉積，大量蛋白尿時(shí)IgG和(或)IgA在足細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)形成蛋白吸收滴，有時(shí)誤判為免疫復(fù)合物沉積而誤診為免疫復(fù)全物性腎小球腎炎，病理醫(yī)師在判斷時(shí)應(yīng)加以鑒別，并結(jié)合光鏡發(fā)報(bào)告。而免疫復(fù)合物性腎小球腎炎在缺血或硬化的腎小球免疫球蛋白染色可呈陰性。

電鏡描述規(guī)范 雖然多數(shù)腎小球腎炎通過光鏡、免疫熒光或免疫組化即可明確診斷，但約20%的腎活檢病理在缺乏電鏡的情況下無法明確診斷，而且?guī)缀醵际悄I小球疾病，因此自體腎活檢均需取腎皮質(zhì)進(jìn)行電鏡檢查。電鏡檢查可觀察是否有合并情況，以免漏診(如早期糖尿病腎病)。技術(shù)員需在病理醫(yī)生觀察電鏡半薄切片后進(jìn)行定位。應(yīng)選擇與光鏡下病變一致并具有代表性的腎小球行電鏡檢查，盡量避免球性或大部分節(jié)段硬化或缺血的腎小球。電鏡組織無腎小球或僅見硬化/缺血的腎小球時(shí)，而需電鏡明確診斷時(shí)，盡可能采用石蠟組織進(jìn)行電鏡觀察，但石蠟組織電鏡具有局限性，超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，僅電子致密物觀察尚可。如果通過光鏡和免疫熒光/免疫組化能明確診斷，則可省略這一步驟，因?yàn)槭灲M織本身的局限性不可能對診斷提供額外的信息(如GBM厚度的測量)。

電鏡報(bào)告描述包括取材組織塊數(shù)目，切塊數(shù)目，半薄切片下腎小球總數(shù)，球性硬化和節(jié)段硬化的腎小球數(shù)，其他病變(如新月體)的腎小球數(shù)，腎小管間質(zhì)和血管病變也應(yīng)描述。腎小球腎炎的電鏡報(bào)告描述規(guī)范見表7。

表7 電鏡報(bào)告描述規(guī)范

電鏡有助于確定沉積物的部位和超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對免疫復(fù)合物相關(guān)性腎小球腎炎、C3腎小球病、單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎鑒別具有重要意義。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生及膜增生性病變沉積物常位于腎小球基膜內(nèi)皮下，基膜內(nèi)和(或)上皮側(cè)，系膜增生性病變則以系膜區(qū)沉積為主。上皮側(cè)“駝峰”樣沉積見于感染后腎小球腎炎和C3腎病。電鏡也是鑒別DDD和C3腎小球腎炎的重要手段。DDD表現(xiàn)為GBM內(nèi)連續(xù)或間斷致密的高密度電子致密物沉積，系膜區(qū)、包囊壁和腎小管基膜亦見類似電子致密物。而C3腎炎電子致密物多數(shù)沉積于腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下，有時(shí)也分布于基膜內(nèi)和上皮側(cè)。部分患者電子致密物和基膜樣物質(zhì)多層分布，導(dǎo)致GBM增厚。單克隆免疫球蛋白相關(guān)性腎小球腎炎的電鏡表現(xiàn)多樣，伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎見腎小球系膜區(qū)、多數(shù)內(nèi)皮下、少數(shù)上皮側(cè)電子致密物。單克隆免疫球蛋白沉積病可見腎小球系膜區(qū)、基膜和腎小管基膜點(diǎn)狀或細(xì)顆粒狀電子致密物沉積。纖維性腎小球腎炎沉積物特點(diǎn)是無分支、排列紊亂的纖維絲，直徑一般15～24 nm。免疫管狀腎小球病可見直徑20～60 nm的微管狀結(jié)構(gòu)，常平行排列。彎曲微管狀結(jié)構(gòu)見于冷球蛋白血癥，指紋狀結(jié)構(gòu)或管網(wǎng)狀包涵體提示狼瘡性腎炎，ANCA相關(guān)性血管炎和抗GBM腎炎少或無電子致密物沉積，可見腎小球纖維素樣壞死和新月體。

輔助檢查表述共識 在常規(guī)光鏡、熒光和電鏡的基礎(chǔ)上，對于部分疾病需要進(jìn)行一些輔助檢查來明確診斷或分型。包括石蠟組織切片經(jīng)鏈霉蛋白酶消化后進(jìn)行免疫熒光染色(或石蠟組織免疫組化染色)，免疫熒光IgG亞型測定， C4d染色，質(zhì)譜分析確定沉積物的成分等。上述輔助檢測對診斷的提示意義程度分為：強(qiáng)(A：明確有助于診斷或預(yù)后判斷)，中等(B：很可能有助于診斷或預(yù)后判斷)，弱(C：可能有助于診斷或預(yù)后判斷)和診斷意義不明(U：對診斷或預(yù)后判斷證據(jù)尚不足)。下面列舉一些輔助診斷的推薦強(qiáng)度如下：

IgG亞型染色(即IgG1、IgG2、IgG3和IgG4)對診斷單克隆免疫球蛋白IgG的增生性腎小球腎炎，推薦強(qiáng)度為：A；

臨床提示單克隆丙種球蛋白血癥，同時(shí)懷疑腎組織有單克隆免疫球蛋白沉積，但常規(guī)冰凍組織免疫熒光染色陰性，電鏡觀察到電子致密物沉積，此時(shí)進(jìn)行石蠟包埋組織免疫熒光染色，推薦強(qiáng)度為：C；

C4d染色：鑒別免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和C3腎病，推薦強(qiáng)度：B；

C4d染色：用于判斷IgA腎病預(yù)后的標(biāo)志物，推薦強(qiáng)度：C。

質(zhì)譜分析沉積物的組成，推薦強(qiáng)度：U。

本共識提出增生性腎小球腎炎的病理分類、診斷和報(bào)告描述共識。腎活檢病理報(bào)告應(yīng)基于病因和發(fā)病機(jī)制，包括主要診斷即病理類型或致病原因、損傷類型、疾病的評分或等級，以及和原發(fā)疾病直接相關(guān)的其他發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立的第二診斷。規(guī)范了光鏡、免疫熒光、電鏡和輔助檢查報(bào)告模式。對提高腎小球腎炎診斷水平和指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后具有重要意義。

從略

(致謝：吳燕、張炯、梁丹丹、徐峰、梁少姍和安玉參與文稿的翻譯)

(本文編輯 心 平)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.013

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2016-06-01

編者按 腎小球腎炎是腎臟疾病的主要類型，其病因及病理改變復(fù)雜多樣，目前對于腎小球腎炎病理報(bào)告缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化模式，疾病診斷之間的層次關(guān)系亦缺乏統(tǒng)一性，不利于患者的治療、轉(zhuǎn)診和隨訪，也限制了腎臟疾病診療機(jī)構(gòu)之間臨床病理數(shù)據(jù)的共享和對比。根據(jù)病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制對腎小球腎炎(增生性病變)進(jìn)行分類，有助于指導(dǎo)臨床用藥和判斷預(yù)后。2015年2月20日腎臟病理學(xué)家和腎病學(xué)家在梅奧中心舉行會議，提出據(jù)于病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制將腎小球腎炎分為5類。在病理診斷和報(bào)告時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的描述性語言和層次分明的疾病診斷體系，最終達(dá)成了“梅奧診所/腎臟病理學(xué)會關(guān)于腎小球腎炎病理分類、診斷及報(bào)告共識”。為了增進(jìn)對這一共識的認(rèn)識, 并在實(shí)際工作中推廣應(yīng)用, 現(xiàn)將這一共識譯為中文供大家學(xué)習(xí)參考。