吳易欣 郭 巖

（北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191）

總額預付制對某口腔專科醫(yī)院運行的影響分析

吳易欣 郭 巖

（北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191）

本文以某口腔醫(yī)院為研究對象，對總額預付實施前后的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)藥總費用、次均費用、自費比等指標進行對比分析，并針對總額預付后醫(yī)師診療行為的變化進行調(diào)查研究，以及探討可能引發(fā)的潛在問題。結(jié)果表明總額預付對口腔醫(yī)藥總費用增長的管控作用有所顯現(xiàn)，尤其對門急診醫(yī)藥費用增長管控作用發(fā)揮顯著，但住院費用管控效果并不明顯。對醫(yī)保服務(wù)量的增長速度控制有所顯現(xiàn)，趨于合理持續(xù)增長態(tài)勢。但對次均費用、自費比等指標的管控效果尚未顯現(xiàn)，口腔服務(wù)的利用率提高，口腔服務(wù)的不公平性加劇，需要進一步完善支付方式配套措施以達到總額預付改革目的。

總額預付；支付方式改革；控制費用；口腔醫(yī)院；口腔

專科醫(yī)院作為基本醫(yī)療保障不可忽視的醫(yī)療服務(wù)提供方，與綜合醫(yī)院相比，在診療行為和費用構(gòu)成上有其特殊性。醫(yī)保管理部門在推進總額預付時，需結(jié)合醫(yī)院專業(yè)性能區(qū)分指標分配及考核方式，設(shè)定有效參考值，否則“一刀切”式的管理模式雖能獲得初步成效，卻不利于持續(xù)發(fā)展。

以某口腔?？漆t(yī)院為例，該醫(yī)院作為國家衛(wèi)計委委屬委管的三級甲等口腔?？漆t(yī)院，是目前國際上口腔?？漆t(yī)療服務(wù)規(guī)模最大的醫(yī)療機構(gòu)，最大特點是大?？萍纯谇豢?，小綜合即與口腔頜面外科相匹配的臨床醫(yī)學多學科多專業(yè)；大門診即牙科多個診療項目及專業(yè)科室，小病房即只有一個口腔頜面外科專業(yè)病房并配有麻醉科、復蘇室等協(xié)助手術(shù)的科室。主要以醫(yī)師診療操作為主，單次診療時間較長，同一患牙診療頻次較多，全療程較長。口腔檢查治療需充分利用醫(yī)用耗材來達到診療效果，藥品使用較少，故口腔?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院最大的差別就是藥占比很低，費用構(gòu)成存在差別。因此，總額預付在綜合醫(yī)院實施的效果是否同樣體現(xiàn)在口腔?？漆t(yī)院，總額預付對口腔?？漆t(yī)院帶來何種影響均需要實證分析來評價。

1 資料來源與分析方法

本研究數(shù)據(jù)從北京市人社局授權(quán)的首信醫(yī)保信息系統(tǒng)及醫(yī)院His系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫調(diào)取獲得，以該醫(yī)院醫(yī)保實施總額預付制的時間為節(jié)點，分為實施前（2011-2012年）與實施后（2013-2014年），從門診、住院兩個維度比較醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費用等相關(guān)指標的變化情況。根據(jù)研究思路制作調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對現(xiàn)行醫(yī)療行為的某些問題的態(tài)度、對總額預付改革的態(tài)度、應對改革采取的醫(yī)療行為變化等。數(shù)據(jù)及調(diào)查結(jié)果利用統(tǒng)計軟件進行描述性分析及非參數(shù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)量變化

接診人數(shù)、診療人次、人次人頭比是反映醫(yī)療服務(wù)的量化指標，也可一定程度上反映醫(yī)療服務(wù)的可及性與利用率。

2.1.1 門急診服務(wù)量變化

表1 2011-2014年該口腔?？漆t(yī)院門急診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)量變化

從數(shù)據(jù)結(jié)果（見表1）看出，總額預付實施后該醫(yī)院門急診醫(yī)保接診人數(shù)和人次兩項指標均有所增長，增長速度趨于平穩(wěn)。醫(yī)保服務(wù)量的增加及醫(yī)保人次占比逐年增長，可部分說明該院因總額預付的實施而推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象不突出。四年間醫(yī)保人數(shù)增長51.15%，年平均增長率14.76%；醫(yī)保人次增長46.19%，年平均增長率13.49%，兩項指標可表明醫(yī)?；颊咴谠撛旱目谇环?wù)可及性得以改善?？傤~預付后人次人頭比值減少，說明接診總量增加的同時每名患者的診療次數(shù)略有減少，表明總額預付制實施后該院分解人次收費的現(xiàn)象并不明顯，也可部分說明醫(yī)保患者在該院的口腔醫(yī)療服務(wù)利用率有所提高。

2.1.2 住院服務(wù)量變化

醫(yī)保出院服務(wù)量變化趨勢與門急診相似，總額預付后醫(yī)保出院人數(shù)、人次均逐年增長，醫(yī)保人數(shù)年平均增長率15.85%，醫(yī)保人次年平均增長率16.22%，可說明該院醫(yī)?；颊咦≡嚎杉靶圆粩嗵岣?，在床位數(shù)量沒有增加的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出床位周轉(zhuǎn)率的提高，出院診療效率的提升；出院人數(shù)與人次增速在總額預付后明顯下降，趨于穩(wěn)定增幅水平。

不同于門急診變化，出院醫(yī)?；颊呷舜稳祟^比在總額預付后略有增加，這主要與該院接診的住院疾病病種特點以及疾病疑難復雜程度有關(guān)。

根據(jù)總額預付后北京市醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)顯示，該院口腔頜面外科相關(guān)病種的疾病嚴重程度（CMI系數(shù)）高于北京市同級同類醫(yī)院，收治復雜疑難程度較高的住院患者增多，是導致總額預付后每名患者復診次數(shù)增多的原因之一。住院醫(yī)保患者的人次占比總額預付前后同樣較為穩(wěn)定，說明該院在入院過程中為了獲得更多總額預付指標而推諉住院醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象同樣不突出。（見表2）

表2 2011-2014年該口腔?？漆t(yī)院住院醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)量變化

2.2 醫(yī)療服務(wù)費用變化

2.2.1 門急診費用變化

總額預付后門急診醫(yī)藥總費用與自費額的增幅明顯下降，表明總額預付管控醫(yī)藥總費用增長的作用已有所顯現(xiàn)。然而，次均費用與自費比例兩項指標未受到總額預付的影響，呈逐年增長，這與總額預付對診療行為的影響有關(guān)。總額預付后，在保證醫(yī)療質(zhì)量及治愈效果的前提下，每名患者的診療次數(shù)減少，單次診療時間必然增加，口腔診治項目增多，導致單次費用增加。而且，很多臨床常見的口腔病種（如牙髓炎的根管治療、牙周炎的治療）診治過程中的操作項目繁多，且大多數(shù)為自費項目，這就導致了自費比例的增長（見表3）。

表3 2011-2014年該?？漆t(yī)院門急診費用指標變化（單位：元）

2.2.2 住院費用變化

2013年總額預付實行的第一年住院醫(yī)藥總費用、自費額、次均費用三項指標均有明顯增長，這可能與政策調(diào)整初期指標設(shè)置偏高，管理措施及執(zhí)行效果不到位有關(guān)；然而實施1年后，三項指標增速又有明顯下降，一定程度地說明總額預付對費用增長的控制作用開始顯現(xiàn)，但仍需更長時間的探究（見表4）。

表4 2011-2014年該?？漆t(yī)院住院費用指標變化（單位：元）

2.3 醫(yī)師診療行為的變化情況

本次調(diào)查共向4個醫(yī)?？剖业呐R床醫(yī)師發(fā)放問卷80份，回收有效問卷75份，有效回收率93.75%。通過問卷發(fā)現(xiàn)，64%的醫(yī)師對總額預付相關(guān)政策較為熟悉；81.33%的醫(yī)師認為導致控費壓力較大；82.67%的醫(yī)師認為影響了診療行為；86.67%的醫(yī)師認為影響到醫(yī)患溝通；52%的醫(yī)師認為可一定程度控制過度醫(yī)療及不規(guī)范收費行為。這說明臨床醫(yī)師控費壓力增大，從而會改變診療行為。

66.67%的醫(yī)師表示不會區(qū)別診療醫(yī)保與非醫(yī)?；颊撸?6.67%的醫(yī)師表示未推諉過醫(yī)?；颊摺＝Y(jié)合數(shù)據(jù)及調(diào)查結(jié)果可知，絕大多數(shù)醫(yī)師并不會因總額預付制度而推諉病人，所以總體的門診及住院醫(yī)保人次占比逐年增加，但仍有近30%的臨床醫(yī)師承認在接診醫(yī)保患者時會選擇口腔病種，偏向診治一些自費比例較高且診療療程較長的口腔疾病患者。僅有4%的醫(yī)師表示支持總額預付制，36%醫(yī)師不支持，60%表示不表態(tài)；僅有10.67%醫(yī)師贊成繼續(xù)加大總額預付實施范圍，不贊成37.33%，52%不表態(tài)。這說明總額預付的實行對醫(yī)師而言現(xiàn)階段仍是種行政管理手段，并未從根本上調(diào)動口腔醫(yī)師的積極性。

3 討論

3.1 總額預付控制口腔總醫(yī)藥費用增長的效果初步顯現(xiàn)，但其他作用仍未得到有效發(fā)揮

該口腔醫(yī)院研究結(jié)果顯示，總額預付可有效控制總醫(yī)藥費用增長的趨勢，與綜合醫(yī)院實施評價效果一致，主要原因是總額預付并不根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)性而區(qū)別管理，一視同仁的指標分配及考核原則決定了這一現(xiàn)象。無論是口腔?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)為最大程度地獲得指標，都會根據(jù)當年指標限額完成服務(wù)量，因此總醫(yī)藥費用增速其實在當年總額預付指標分配時就已能有所預見。

然而與綜合醫(yī)院不同，總額預付對該口腔醫(yī)院的次均費用未能發(fā)揮有效作用，這可能與口腔診療以操作為主，單次診療時間及療程較長的特點有關(guān)?？傤~預付實施以后，該院就診量增多，同一患者就診次數(shù)減少，口腔醫(yī)療服務(wù)利用率提高，單次診療過程的診治項目增多，這就導致次均費用的增加。而且，口腔專業(yè)常見的根管治療、牙周潔治等病種均需要多次診療才能達到治療效果，這些因素肯定會一定程度地削弱總額預付對次均費用增長的管控作用。

口腔診療另一特點是醫(yī)用耗材占比大，藥占比少，口腔檢查治療需充分利用醫(yī)用耗材來達到診療效果，因此醫(yī)用材料在口腔診療過程中發(fā)揮重要作用，而多數(shù)醫(yī)用耗材及較為前沿的口腔診療技術(shù)并未納入醫(yī)保報銷范圍，這就影響了總額預付對自費金額及自費比例的控制效果，導致該口腔?？漆t(yī)院自費比在總額預付后仍逐年增長。

3.2 總額預付對口腔診療行為有所影響，但未能從根本上調(diào)動醫(yī)師的改革積極性

通過該口腔專科醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師調(diào)查結(jié)果看出，超過八成的醫(yī)師認為總額預付實施后的控費壓力加大，且影響了診療行為和醫(yī)患溝通。該院部分指標數(shù)據(jù)（次均費用、自費比例等）的變化趨勢，可能與總額預付影響口腔醫(yī)師態(tài)度及診療行為的改變有關(guān)聯(lián)。在醫(yī)院及科室對費用設(shè)置明確考核指標的壓力下，醫(yī)保醫(yī)師在接診過程中不可避免地采取一些措施來緩解控費額壓力。雖然調(diào)查中絕大多數(shù)醫(yī)師表示不會根據(jù)患者類型來區(qū)別診治，但確實有近三成的醫(yī)師表示在接診醫(yī)?；颊哌^程中會偏重選擇治療周期較長、復診次數(shù)較多、自費比例相對較高的診療項目，例如根管治療、牙周潔治、牙齦手術(shù)等；那些治療周期較短、自費比例較低的診療項目，比如牙齒拔除等，部分醫(yī)師會在給予基本診療項目的情況下，建議患者到其他醫(yī)院就診或減少對此類患者的接診。住院醫(yī)師可能更傾向于接診自費的患者或者在診治較為疑難復雜的患者過程中，多使用自費項目來確保不超過總額預付指標，從而免于指標考核處罰。

從調(diào)查中看出，僅有不到5%的醫(yī)師支持總額預付改革的實施與推行，這說明雖然總額預付在政府及醫(yī)院管理層面獲得肯定，并取得初步成效，但未能得到醫(yī)師認可，醫(yī)師參與改革的積極性并未發(fā)揮，這一現(xiàn)象不利于總額預付長期推行，給支付方式改革帶來無形的阻力。

4 建議

總之，通過實證研究結(jié)果顯示，實施總額預付后，該口腔?？漆t(yī)院總醫(yī)藥費用增長得到有效控制，口腔醫(yī)療服務(wù)的可及性與利用率均有所提高，說明總額預付的推行在某些方面達到了預期效果。但不容忽視的是，總額預付同樣帶來部分潛在問題。比如，總額預付實施后醫(yī)?；颊咦再M比例并未下降，并沒有從根本上減輕患者的費用負擔；同時，這種支付方式正在影響著口腔醫(yī)師的診療行為，醫(yī)師會選擇項目開展診療，可能會導致針對醫(yī)?；颊吣切﹫箐N率較高的項目（如牙齒拔除）開展的數(shù)量減少，醫(yī)保患者診療的不公平性加劇。長此以往既不利于總額預付改革的發(fā)展，也會損害參保人的利益，未來仍需要更多的研究來證實這一變化趨勢的出現(xiàn)及會產(chǎn)生的后果。

今后總額預付管理機制需逐步細化完善，結(jié)合醫(yī)療發(fā)展實際調(diào)整考核指標的監(jiān)測方式。目前依據(jù)某一項指標變化而進行懲罰的監(jiān)管方式，并不適應于當今醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院實際，存在一定弊端。醫(yī)保服務(wù)量的下降，可能是接診患者的疾病復雜程度增加造成的；接診CMI系數(shù)高的醫(yī)?；颊咴蕉?，次均費用有可能增長，診療時間增長，床位周轉(zhuǎn)率有可能下降，從而導致醫(yī)保服務(wù)量的減少，這種聯(lián)動造成的醫(yī)保服務(wù)量的減少，次均費用的增加都是合理的診療行為所致。雖然指標反映出的變化未達到管控預期，但完全是合理并需要鼓勵的，不應受到醫(yī)保指標的核減懲罰。因此，醫(yī)保中心不應憑借單一指標考核，應建立醫(yī)保服務(wù)量、次均費用、CMI三者聯(lián)動分析考核機制，尤其是針對三級醫(yī)療機構(gòu)更需要完善此項機制，也有利于推進分級診療的落實。

現(xiàn)階段總額預付控費作用已得到體現(xiàn)，但僅憑一項總額預付改革要取得更大的進展和成效難度較大，需與其他醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革、公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革配套推行，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，多措并舉才能充分發(fā)揮醫(yī)保作用，改變我國醫(yī)藥費構(gòu)成不合理現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)行為的合理性及有效性，達到“十三五”的預期目標。

[1]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案(國發(fā)〔2012〕11號)[Z].2012.

[2]國務(wù)院辦公廳.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)(國辦發(fā)〔2015〕34號)[Z].2015.

[3]劉憶.醫(yī)?？傤~預付制運行效果研究—基于北京市4家醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(11):37-42.

[4]Chienhung Lin,Hailun Chao.Use of selected ambulatory dental services in Taiwan before and after global budgeting: a longithdinal study to identify trends in hospital and clinic-based services. Bmc Health Services Research,2012,12(4):339.?

（本欄目責任編輯：張琳）

Analysis on the Influence of total Prepaid Health Insurance System on the Running of Specialized Hospital

Wu Yixin,Guo Yan
(School of Public Health, Peking University,Beijing,100191)

Using the data of a dental hospital, to analyze the impact of total budget on the quality of medical services, total medical cost, average cost, and ratio of out-of-pocket expense, to study the changes of services behavior of the dentists, and to investigate potential issues caused by this policy. The results indicate that global budget (GB) has certain impact on controlling the growth of total medical expenditure, especially that of outpatient and emergency services, but not that of inpatient. It also has controlled the growth speed of the total service numbers, which trend to be reasonable. While, it did not have signi fi cant impact on the average medical cost per time and the ratio of out-of-pocket expense, but has increased the utilization of dental services. However, it caused the problem of uneven access to services, so we should improve supportive payment methods to achieve the goal of total budget control.

global budget, reform of payment system, cost control, dental hospital

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-52-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.012

2016-4-7

吳易欣，北京大學公共衛(wèi)生學院管理助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保險管理和醫(yī)療價格管理。