吳川清 劉煒圳 趙剛 高金波 帥曉明 張鵬 王國斌 陶凱雄

·論 著·(臨床研究)

腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)急性胰腺炎的臨床回顧性分析

吳川清 劉煒圳 趙剛 高金波 帥曉明 張鵬 王國斌 陶凱雄

目的 本研究分析腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在胃癌治療中伴發(fā)急性胰腺炎(post-gastrectomy acute pancreatitis，PGAP)的優(yōu)劣性。方法 收集2011年6月至2015年9月施行胃癌根治術(shù)的病人1050例。分別統(tǒng)計(jì)腹腔鏡組和開腹組術(shù)后PGAP病例，并做回顧性分析對(duì)比研究。結(jié)果 1050例胃癌根治術(shù)中并發(fā)PGAP的16例，發(fā)生率為1.52%，腹腔鏡組432例，PGAP 7例，發(fā)生率為1.62%；開腹組618例，PGAP 9例，發(fā)生率為1.46%。腹腔鏡組與開腹組術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.046,P>0.05)。腹腔鏡組中遠(yuǎn)端胃251例，PGAP 1例(0.40%)；近端胃78例，PGAP 1例(1.28%)；全胃83例，PGAP 2例(2.41%)；聯(lián)合臟器切除20例，PGAP 3例(15.00%)。遠(yuǎn)端胃、近端胃和全胃切除術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但三者與聯(lián)合臟器切除術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開腹組中遠(yuǎn)端胃213例，PGAP 3例(1.41%)；近端胃182例，PGAP 1例(0.55%)；全胃174例，PGAP 2例(1.15%)；聯(lián)合臟器切除49例，PGAP 3例(6.12%)。結(jié)果類似腹腔鏡組，遠(yuǎn)端胃、近端胃和全胃切除術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但三者與聯(lián)合臟器切除術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組與開腹組分別對(duì)遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和聯(lián)合臟器切除后PGAP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)對(duì)于PGAP具有同樣安全性。

胃癌根治術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 急性胰腺炎； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

胃切除術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎(post gastrectomy acute pancreatitis,PGAP)是胃癌根治術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。因其發(fā)病急、進(jìn)展快，且早期難以及時(shí)診斷，常常錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人病情加重或死亡。Chernyi等[1]報(bào)告了275例胃癌手術(shù)病人術(shù)后死亡最主要的原因是胰腺壞死，占2.8%。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國內(nèi)大型醫(yī)療單位均積極開展，但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍然存在爭議，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是爭議的焦點(diǎn)，包括術(shù)后伴發(fā)急性胰腺炎[2]。筆者對(duì)我院1 050例行胃癌根治術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在胃癌治療中伴發(fā)PGAP的優(yōu)劣性，為廣大醫(yī)療工作者提供借鑒和參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2011年6月至2015年9月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科施行胃癌根治術(shù)1 050例，均在術(shù)后送檢病理證實(shí)。依據(jù)Atlanta標(biāo)準(zhǔn)[3]，急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)熱、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺增強(qiáng)CT提示胰腺水腫，周圍明顯有滲出物。其中16例在術(shù)后3 d內(nèi)診斷為急性胰腺炎。本研究中腹腔鏡胃癌根治術(shù)為腹腔鏡組，開腹胃癌根治術(shù)為開腹組。

二、治療方法

兩組病人的術(shù)后治療方案基本一致。其中腹腔鏡組432例，術(shù)后PGAP為7例，發(fā)生率為1.62%。開腹組618例，術(shù)后PGAP為9例，發(fā)生率為1.46%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

收集的1 150例病人中男性559例，術(shù)后并發(fā)PGAP為9例。女性491例，術(shù)后并發(fā)PGAP為7例。不同性別的術(shù)后PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，P>0.05)。病人年齡22～76歲。其中腹腔鏡組平均年齡為(54.8±12.7)歲，開腹組平均年齡為(58.9±11.8)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故性別與年齡對(duì)于本項(xiàng)目腹腔鏡組與開腹組的對(duì)比研究無影響。

二、腹腔鏡組與開腹組術(shù)后早期并發(fā)急性胰腺炎的對(duì)比

腹腔鏡組432例，術(shù)后PGAP為7例，開腹組618例，術(shù)后PGAP為9例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P>0.05)。

腹腔鏡組如表1所示：其中遠(yuǎn)端胃251例，術(shù)后PGAP為1例，發(fā)生率為0.40%；近端胃78例，術(shù)后PGAP為1例，發(fā)生率為1.28%；全胃切除83例，術(shù)后PGAP為2例，發(fā)生率為2.41%；聯(lián)合臟器切除(聯(lián)合切除膽囊6例、脾臟14例)20例，術(shù)后PGAP為3例，發(fā)生率為15.00%。遠(yuǎn)端胃、近端胃與全胃切除術(shù)后并發(fā)PGAP之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而三者與聯(lián)合臟器切除比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

開腹組如表1所示：其中遠(yuǎn)端胃213例，術(shù)后PGAP為3例，發(fā)生率為1.41%；近端胃182例，術(shù)后PGAP為1例，發(fā)生率為0.55%；全胃切除174例，術(shù)后PGAP為2例，發(fā)生率為1.15%；聯(lián)合臟器切除49例(聯(lián)合切除膽囊17例、脾臟32例)，術(shù)后PGAP為3例，發(fā)生率為6.12%。結(jié)論類似腹腔鏡組：遠(yuǎn)端胃、近端胃與全胃切除術(shù)后并發(fā)PAGA之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而三者與聯(lián)合臟器切除比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腹腔鏡組和開腹組各手術(shù)方式術(shù)后早期并發(fā)胰腺炎比較 [例(%)]

三、腹腔鏡組與開腹組胃癌遠(yuǎn)端胃切除后并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較

兩組術(shù)后胃癌遠(yuǎn)端胃切除后并發(fā)PGAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.38，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃近端胃切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃癌全胃切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.58，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃癌聯(lián)合臟器切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.41，P>0.05) (表2)。

表2 腹腔鏡組與開腹組各手術(shù)方式術(shù)后早期急性胰腺炎發(fā)生率對(duì)比(%)

討 論

自1994年Kitano等[4]首次報(bào)道用腹腔鏡行早期胃癌根治術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡治療胃癌得到較為廣泛的發(fā)展。通過大量的研究表明，早期胃癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，日本目前已經(jīng)將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。1997年，Goh等[5]首次將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)運(yùn)用于治療進(jìn)展期胃癌，進(jìn)一步擴(kuò)展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的范圍。日本胃癌協(xié)會(huì)(Japanese Gastric Cancer Association)于2004年修改后的胃癌治療指導(dǎo)上提出局限于黏膜的腫瘤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)的胃癌或者黏膜下和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在N0或者N1的可以行腹腔鏡胃癌根治術(shù)[6]。且術(shù)后生存率方面與開腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)[7]。腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，學(xué)者們對(duì)此存在爭議，較多的爭論關(guān)注在淋巴結(jié)清掃的徹底性問題[8]，然而術(shù)后并發(fā)癥仍值得探討。

胃癌手術(shù)破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥具有一定的復(fù)雜性。除出血、感染等一般的并發(fā)癥外，還有胃排空障礙、傾倒綜合征、消化道瘺、膽胰疾患及遠(yuǎn)期營養(yǎng)不良等術(shù)后并發(fā)癥[9]。術(shù)后伴發(fā)急性胰腺炎是胃癌術(shù)后的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型的急性腹痛；血尿淀粉酶高于正常范圍值上限3倍以上；CT檢查有典型的改變[10]。胃切除術(shù)中導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生的原因可能為：①術(shù)中廣泛剝離胰腺被膜，手法粗暴，損傷胰腺，從而導(dǎo)致胰酶被激活或向外溢出，造成胰腺組織自溶壞死，引發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎[11]，腹腔鏡下胃癌手術(shù)雖然具有視野放大的作用，但同開腹手術(shù)相比缺少手的直接觸覺，同樣存在損傷胰腺的風(fēng)險(xiǎn)；②手術(shù)創(chuàng)傷打擊，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，分泌大量的兒茶酚胺，導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，胰腺血流量減少[12]，其中聯(lián)合臟器切除手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)中失血可能性大，更易影響胰腺血供；③術(shù)中誤扎胃十二指腸動(dòng)脈導(dǎo)致胰腺缺血壞死，微循環(huán)障礙可能誘發(fā)本病[13]；④術(shù)后輸入袢梗阻[14](特別是Billroth Ⅱ式吻合，輸入袢過長或者過短，易形成腸袢的扭曲或牽拉成角，致使輸入袢成角)等致使膽汁逆流入胰管內(nèi)，胰蛋白酶活性增強(qiáng)，誘發(fā)胰腺炎。

為了減少術(shù)后伴發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生，要求術(shù)者仔細(xì)操作，剝離胰腺被膜時(shí)如發(fā)現(xiàn)小胰管損傷時(shí)及時(shí)結(jié)扎，清掃11組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意減少胰腺的損傷，胃與胰腺粘連時(shí)不可強(qiáng)行分離，術(shù)中一旦出現(xiàn)損傷出血，應(yīng)先用紗布?jí)浩戎寡俑鶕?jù)具體情況采取不同的處理措施，如為較小的挫裂傷，可用紗布?jí)浩戎寡螂娔寡纯? 如為較大的裂傷，最好應(yīng)用不可吸收無創(chuàng)縫線縫合修補(bǔ),對(duì)于手術(shù)剝離范圍大等高危病人術(shù)后留置腹腔引流管及適當(dāng)應(yīng)用生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑等[2]。腹腔鏡胃癌手術(shù)操作多，難度較大，技術(shù)要求高。初學(xué)者先應(yīng)操作一些較為簡單的手術(shù)，待熟練掌握腹腔鏡技術(shù)后方可嘗試本手術(shù)。無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，胃切除術(shù)后的消化道重建需注意流出道的通暢性，避免輸入袢梗阻。急性胰腺炎的治療主要為初期治療，一旦明確診斷應(yīng)禁食、采取胃腸減壓，重點(diǎn)在抗休克，預(yù)防感染，加強(qiáng)器官功能的保護(hù)和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡等[15]。

本文統(tǒng)計(jì)分析了我院腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)急性胰腺炎的病例，得出的結(jié)論為腹腔鏡組和開腹組胃癌根治術(shù)后PGAP發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組和開腹組胃癌根治術(shù)中聯(lián)合臟器切除的并發(fā)PGAP明顯高于遠(yuǎn)端胃、近端胃與全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除，手術(shù)復(fù)雜、清掃淋巴結(jié)范圍較廣，也可能在術(shù)中誤傷到胰腺組織。所以術(shù)后并發(fā)PGAP明顯高于其他手術(shù)方式。由此我們認(rèn)為胃癌手術(shù)后早期發(fā)生PGAP與手術(shù)方式密切相關(guān)，手術(shù)越大，創(chuàng)傷面積越廣，則越易在術(shù)后早期引發(fā)PGAP。兩組分別對(duì)遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和聯(lián)合臟器切除后PGAP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)對(duì)于術(shù)后PGAP具有同樣安全性，但是與開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病人痛苦較小、術(shù)后生存質(zhì)量改善較快等優(yōu)勢，有利于改善病人的預(yù)后[2]。

綜上所述，從術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的角度，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)值得被廣泛推廣運(yùn)用，并且，隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的不斷先進(jìn)，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)上的不斷改進(jìn)，相信腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性會(huì)進(jìn)一步提高！

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A clinical retrospective comparison for post-gastrectomy acute pancreatitis between laparoscopic surgery vs. open surgery in the treatment of gastric cancer

WuChuanqing*,LiuWeizhen,ZhaoGang,GaoJinbo,ShuaiXiaoming,ZhangPeng,WangGuobin,TaoKaixiong.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

CorrespondenceAuthor:TaoKaixiong,Email:tao_kaixiong@163.com

Objective To compare advantages and disadvantages between laparoscopic surgery and open surgery in the treatment of gastric cancer with post-gastrectomy acute pancreatitis (PGAP).Methods 1050 cases of gastric cancer undergoing gastrectomy were collected at Union Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology between June 2011 and September 2015. PGAP cases were retrospectively analyzed in laparoscopic surgery group and open surgery group.Results There were 16 cases of PGAP in 1 050 patients with gastric cancer with the incidence being 1.52%. There were 7 cases of PGAP in 432 cases of laparoscopic surgery group with the incidence being 1.62%, and 9 cases of PGAP in 618 cases of open surgery group with the incidence being 1.46% (χ2=0.046,P>0.05). In laparoscopic surgery group, there was 1 case of PGAP in 251 cases of middle-distal gastrectomy (0.40%), 1 case of PGAP in 78 cases of proximal gastrectomy (1.28%), 2 cases of PGAP in 83 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 20 cases of multi-visceral resection (15.00%). The incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection group (P<0.05). In open surgery group, there were 3 cases of PGAP in 213 cases of middle-distal gastrectomy (1.14%), 1 case of PGAP in 182 cases of proximal gastrectomy (0.55%), 2 cases of PGAP in 174 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 49 cases of multi-visceral resection (6.12%). Similar to the laparoscopic group, the incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection in open surgery group (P<0.05). In the groups of middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy, total gastrectomy and multi-visceral resection, the incidence of PGAP in the laparoscopic surgery group and open surgery group showed no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions The laparoscopic surgery has the same security as the traditional open surgery with PGAP.

Radical gastrectomy for cancer; Postoperative complications; Acute pancreatitis; Laparoscopy surgery; Open surgery

中國衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)基金項(xiàng)目(201402015)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科(吳川清、劉煒圳、高金波、帥曉明、張鵬、王國斌、陶凱雄)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科(趙剛)

陶凱雄，Email：tao_kaixiong@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.020

劉鳳林,秦新裕.重視胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防.腹部外科,2006,19:269-270.

10.3969/j.issn.1003-5591.2006.05.004.

2016-01-28)