劉顏良 張智勇 蔡遜

·論 著·(臨床實(shí)踐)

控制損傷外科理念指導(dǎo)PTCD治療老年急性重癥膽管炎的臨床分析

劉顏良 張智勇 蔡遜

目的 探討控制損傷外科(damage control surgery,DCS)理念指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)的臨床價(jià)值。方法 回顧分析2010年10月至2014年10月期間治療118例老年急性重癥膽管炎病人，其中男性65例，女性53例；年齡65～87歲，平均年齡(68.15±9.13)歲。同期急性膽管炎病例數(shù)384例，老年急性重癥膽管炎占23%。既往均有不同程度膽道感染史，其中病史時(shí)間<10年病人56例，11～20年病人49例，病史時(shí)間>20年病人13例。病人伴有1種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。一期均無(wú)法耐受急診手術(shù)治療，選擇超聲引導(dǎo)下行PTCD治療。結(jié)果 118例均獲穿刺成功，除1例病人穿刺導(dǎo)管出院后不慎滑脫外，其余病人均無(wú)膽道出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，83例病人因肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝左葉萎縮行膽總管探查T(mén)管引流術(shù)、肝部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)膽管炎發(fā)作。17例病人因膽腸吻合口狹窄再次行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，1例病人穿刺置管成功后順利出院，出院后2 d穿刺導(dǎo)管不慎滑脫，及時(shí)返院行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月均恢復(fù)順利。17例病人因晚期腫瘤無(wú)法行手術(shù)治療，帶管出院3～6個(gè)月后死亡。結(jié)論 以DCS理念為指導(dǎo)，PTCD相對(duì)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果確切，操作簡(jiǎn)單、迅速，具有微創(chuàng)特點(diǎn)。針對(duì)老年急性重癥膽管炎合并心肺基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)病人，可作為急救措施，為擇期根治性治療贏得機(jī)會(huì)。

控制損傷外科； 超聲引導(dǎo)； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)

隨著人們對(duì)重癥疾病的研究，損傷控制外科(damage control surgery,DCS)理念逐漸廣泛應(yīng)用于臨床外科重癥疾病的治療。急性重癥膽管炎指膽道結(jié)石、膽道腫瘤、蛔蟲(chóng)等疾病引起膽道持續(xù)梗阻、膽道內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致細(xì)菌逆行膽道感染，大量細(xì)菌毒素入血引起血流動(dòng)力學(xué)改變、全身中毒癥狀及全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能障礙綜合征[1]。老年急性重癥膽管炎病人因合并心肺基礎(chǔ)疾病等因素?zé)o法耐受急診手術(shù)，若急診開(kāi)腹手術(shù)可能出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、效果差、無(wú)法行確定性手術(shù)，內(nèi)科保守治療時(shí)間長(zhǎng)，效果不確切。為尋求更好的方法，結(jié)合DCS理念我科2010年10月至2014年10月期間采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)治療118例老年急性重癥膽管炎病例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組118例中，男性65例，女性53例；年齡65～87歲，平均年齡(68.15±9.13)歲。同期急性膽管炎病例數(shù)384例，老年急性重癥膽管炎所占比例為23%。所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組急性重癥膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。既往均有不同程度膽道感染史，其中病史時(shí)間<10年病人56例，11～20年病人49例，病史時(shí)間>20年病人13例。病人伴有1種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病68例。本次發(fā)病后至就診時(shí)間為2～14 d，由地方醫(yī)院急診轉(zhuǎn)入我院。有典型的腹痛、黃疸、高熱(Charcot 三聯(lián)癥)臨床表現(xiàn)91例，27例高齡病人僅表現(xiàn)為黃疸和高熱。16例病人經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并且需要升壓藥維持靜滴。23例病人血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，經(jīng)抗感染、抗休克后期連續(xù)治療后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。5例病人雖然血小板計(jì)數(shù)>20×109/L，但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3 s以上，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，后期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能變化。查體腹肌稍緊，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛明顯，腸鳴音減弱。術(shù)前查肝膽超聲、CT及MRCP提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，查總膽紅素最高在192.2 μmol/L，直接膽紅素/總膽紅素比值>0.5。

二、治療方法

本組病例入院后予以積極抗感染、抗休克治療，同時(shí)完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，術(shù)前檢查肝膽超聲及磁共振，了解膽道梗阻部位及膽管擴(kuò)張程度，確定擬穿刺膽管、進(jìn)針位置及深度。手術(shù)經(jīng)過(guò)：病人平臥位后常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌穿刺孔巾，超聲探頭戴一次性無(wú)菌薄膜套探查確定膽管穿刺位置，必要時(shí)囑病人身體適當(dāng)患側(cè)傾斜、屏住呼吸調(diào)整最佳穿刺點(diǎn)，本組病人中78例為肝左葉膽管擴(kuò)張較右葉明顯，選擇劍突下穿刺點(diǎn)，40例為肝右葉膽管擴(kuò)張較左葉明顯，選擇右腋中線7～9肋間隙上緣穿刺。局部麻醉后，小尖刀切破皮膚約2～3 mm，通過(guò)穿刺支架固定穿刺針，超聲引導(dǎo)下實(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，注意觀察針尖位置，必要時(shí)上下輕微抖動(dòng)穿刺針以確定穿刺針具體位置，針尖進(jìn)入膽管時(shí)有突破感，拔出針芯立即可見(jiàn)膽汁自針內(nèi)流出，注射器抽吸渾濁樣膽汁約5～10 ml留樣送培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，置入導(dǎo)絲并觀察導(dǎo)絲位置，退出穿刺針后換擴(kuò)張導(dǎo)管，徹底擴(kuò)張皮下、肝臟及膽管后，置入8F或10F導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，可見(jiàn)膿性渾濁膽汁流出，固定導(dǎo)管于皮膚，外接引流袋。注意觀察PTCD術(shù)后膽汁引流量及性狀，并定期復(fù)查腹部超聲確定是否存在腹腔滲漏。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床療效

所有病人經(jīng)DCS理念指導(dǎo)下均順利完成PTCD，手術(shù)成功率100%，順利渡過(guò)急性期，其中78例為肝左葉膽管引流，40例為肝右葉膽管引流。膽道急性梗阻有效解除，炎癥反應(yīng)得到控制。術(shù)后病人發(fā)熱停止，黃疸減輕，查肝功能等指標(biāo)明顯改善(表1)，食欲、精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)一例發(fā)生膽道出血、膽汁性腹膜炎、腹腔積液等并發(fā)癥。本組引流效果較好。根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，為1～3個(gè)月后擇期手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。擇期手術(shù)處理(表2)。

表1 ACST病人經(jīng)PTCD前后肝功能綜合變化情況±s)

注：ALT.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；ALP.堿性磷酸酶；TBIL.總膽紅素；DBIL.直接膽紅素，與術(shù)前相比：*P<0.01

表2 118例ACST病人擇期手術(shù)處理

二、結(jié)果及遠(yuǎn)期隨訪

根據(jù)病人病情，本組118例病人中83例因肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝左葉萎縮行膽總管探查T(mén)管引流術(shù)、肝部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月無(wú)膽管炎發(fā)作。17例病人因膽腸吻合口狹窄再次行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，1例病人穿刺置管成功后順利出院，出院后2 d穿刺導(dǎo)管不慎滑脫，及時(shí)返院行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月均順利恢復(fù)。17例病人因晚期腫瘤無(wú)法行手術(shù)治療，帶管出院3～6個(gè)月后死亡。

討 論

1993年Rotondo等[2]通過(guò)對(duì)13例嚴(yán)重腹部損傷病人實(shí)施早期簡(jiǎn)化手術(shù)，采用快捷、簡(jiǎn)單有效的措施控制出血及污染，積極進(jìn)行復(fù)蘇治療，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使病人獲得機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。其研究結(jié)果表明該組術(shù)后存活率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，據(jù)此，提出了DCS這一外科治療理念。早期的DCS應(yīng)用于危重創(chuàng)傷病人的救治，隨著DCS理論的發(fā)展，如今的DCS不再局限于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，而且逐漸擴(kuò)展至非創(chuàng)傷病人的救治中[3-8]。

急性重癥膽管炎是膽道梗阻合并膽道感染所致，病情發(fā)展迅速，變化快，并發(fā)癥多，可迅速發(fā)展為感染性休克，引起肝、腎等多器官功能障礙，是膽道疾病最主要、最直接的死因之一，死亡率高達(dá)25%[9]。故在臨床救治時(shí)，給予積極抗感染及抗休克治療過(guò)程中，快速行膽道減壓、膽汁引流、解除膽道梗阻為急性重癥膽管炎治療的最直接、最有效措施。傳統(tǒng)對(duì)于急性重癥膽管炎病人，一般采用急診手術(shù)切開(kāi)膽管減壓引流，然而復(fù)雜膽道術(shù)后、高齡、合并一種或多種內(nèi)科疾病，病情嚴(yán)重病人此方法風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后易出現(xiàn)多器官功能衰竭，并發(fā)癥及術(shù)后死亡率均較高。同時(shí)，急診手術(shù)時(shí)間緊急，術(shù)前無(wú)法充分完善相關(guān)檢查，術(shù)中難以探查出所有病變，無(wú)法行確定性手術(shù)，且僅行置管引流，這些對(duì)病人不僅創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)及住院費(fèi)用高，而且病人需面臨多次手術(shù)的痛苦。因此，對(duì)于病情較復(fù)雜的急性重癥膽管炎病人的治療，采用損傷控制的方法，行PTCD通暢引流，能夠在短時(shí)間內(nèi)有效緩解膽道內(nèi)壓力、充分引流膽汁、緩解膿毒癥狀，而且利用膽汁培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)調(diào)整抗生素，有效控制感染，促使病情好轉(zhuǎn)，避免直接手術(shù)加重病情帶來(lái)致死風(fēng)險(xiǎn)，阻斷細(xì)菌毒素入血、控制梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的惡性循環(huán)，改善各項(xiàng)器官功能，同時(shí)給予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及積極復(fù)蘇，待進(jìn)入穩(wěn)定期后為下一步行再次確定性手術(shù)提供有利時(shí)機(jī)[10-11]。PTCD可將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，增加疾病治療安全性，降低病人死亡率。本組118例病人在行PTCD術(shù)后減黃效果明顯，肝功能、全身狀況及病人生活質(zhì)量都得到了明顯改善。所有病人均贏得寶貴時(shí)間行二期手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道惡性膽道腫瘤病人，同樣可采取經(jīng)PTCD管引導(dǎo)置入膽道金屬支架，有效緩解惡性梗阻性黃疸，可明顯延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，改善病人生活質(zhì)量，且具有安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[12-14]。

PTCD操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、有效，可迅速有效緩解急性重癥膽管炎癥狀，延長(zhǎng)惡性腫瘤病人生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。但行PTCD會(huì)產(chǎn)生一定并發(fā)癥，主要包括：膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、穿刺引流管脫落、引流管堵塞等[15-17]。筆者認(rèn)為下列及時(shí)有效措施可以減少PTCD并發(fā)癥等發(fā)生：①穿刺部位及膽管的選擇。根據(jù)術(shù)前超聲及膽道磁共振檢查明確擴(kuò)張膽管位置，選擇尺寸擴(kuò)張較粗膽管穿刺，穿刺部位直線距離較短，且需經(jīng)過(guò)部分肝組織，同時(shí)避開(kāi)血管區(qū)，盡量選擇遠(yuǎn)端膽管穿刺進(jìn)針，保證穿刺引流效果最佳；②穿刺過(guò)程中，確保全程超聲下監(jiān)控針尖位置，可上下輕微抖動(dòng)穿刺針以確定針尖，注意控制輔助支架切勿移動(dòng)位置，同時(shí)囑病人屏住呼吸確保穿刺點(diǎn)無(wú)誤；③穿刺引流成功后，注意妥善固定引流管，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，使用穿刺包內(nèi)原件固定卡扣前，常規(guī)絲線縫合固定于皮膚，同時(shí)采用一次性透明敷貼將引流管繞圈后貼于皮膚，即使出現(xiàn)不慎拉扯引流管也存在緩沖長(zhǎng)度，注意定期更換透明敷貼；④引流管內(nèi)膽汁量注意監(jiān)測(cè)，定期適量生理鹽水沖洗引流管，確保引流管通暢，若存在引流管堵塞，主要是黏稠感染膽汁、膽泥所致，采用少量多次生理鹽水沖洗、抽吸。如完全堵塞，則置入導(dǎo)絲進(jìn)行疏通或重新穿刺置PTCD管。

綜上所述，DCS是現(xiàn)代外科發(fā)展產(chǎn)生的先進(jìn)理念，急性重癥膽管炎作為膽道系統(tǒng)急危重癥，DCS理論對(duì)其治療指導(dǎo)將不斷深入，從而提高急性重癥膽管炎的救治率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。PTCD具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適應(yīng)于高齡或合并心肺基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)、復(fù)雜膽道術(shù)后病人，是急性重癥膽管炎早期姑息性治療有效的微創(chuàng)方法，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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Application of damage control surgery-guided PTCD in the treatment of severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis

LiuYanliang,ZhangZhiyong,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LiuYanliang,Email:liuyanliang2008@qq.com

Objective To summarize the application of damage control surgery (DCS)-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD).Methods The clinical data of 118 patients who received ultrasound-guided PTCD for severely acute cholangitis after Biliary-enteric anastomosis when their general conditions couldn't tolerate the surgical treatment were retrospectively studied.Results All 118 cases were punctured successfully without complications such as biliary bleeding, bile peritonitis except that 1 case with puncture catheter accidentally slipped after hospital discharge. There were good effects of antimicrobial therapy according to the drug sensitive test of bile culture, such as the relief of high fever, jaundice, and liver function.Conclusions DCS can break down the risk of surgery. PTCD was a safe and efficacious procedure. It was more likely to be helpful for patients who were in a serious condition with severely acute cholangitis after complex biliary surgery, cardiopulmonary diseases or aged, as it was minimally invasive and tolerated. It was a good preparatory procedure before conventional surgery.

Damage control surgery; Ultrasound-guided; Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

劉顏良，Email：liuyanliang2008@qq.com

R657. 4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.016

2015-10-07)