張楊 楊琰 蔡遜

·論 著·(直腸癌專題)

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對結(jié)直腸癌病人預(yù)后預(yù)測價(jià)值的臨床研究

張楊 楊琰 蔡遜

目的 探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(the prognostic nutritional index, PNI)對結(jié)直腸癌病人預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法 回顧性的收集2009年8月至2015年8月手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人的臨床資料。記錄病人的性別、年齡、身高、體重、近期體重變化、術(shù)前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、糖類相關(guān)抗原-199 (carbohydrate antigen-199, CA-199)、腫瘤位置(結(jié)腸/直腸)、腫瘤大小、組織分化程度(分化/未分化)、術(shù)后TNM分期(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后生存時(shí)間等資料。PNI計(jì)算方法為：10×術(shù)前白蛋白+0.005×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(/mm3)，根據(jù)PNI計(jì)算結(jié)果將病人分為高PNI(>45)組和低PNI(<45)組，比較組間上述指標(biāo)的差異，Kaplan-Meier生存分析法比較組間生存率的差異，單因素及多因素分析法以確定病人術(shù)后死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 低PNI組高齡病人比例相對較高，病人術(shù)前體重降低較為明顯，腫瘤體積相對較大，TNM分期相對較晚，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低PNI組病人術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均相對較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間生存分析結(jié)果顯示，高PNI組病人隨訪期間生存時(shí)間相對較長，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P=0.03)；病人術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人術(shù)前病人PNI評分、腫瘤組織分化程度及術(shù)后TNM分期與病人死亡有關(guān)，可作為隨訪期間病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1.0，P值均<0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸癌病人術(shù)前PNI評分不僅反映了病人的術(shù)前營養(yǎng)狀況，且與腫瘤生物學(xué)行為有關(guān)，低PNI評分是病人術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可實(shí)現(xiàn)對病人預(yù)后的早期預(yù)測，值得臨床進(jìn)一步研究。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)； 結(jié)直腸癌； 預(yù)后； 預(yù)測

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。盡管近幾十年來，我們在結(jié)直腸癌的手術(shù)技術(shù)、化療藥物、方案等方面取得了諸多進(jìn)展，但結(jié)直腸癌術(shù)后，乃至根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍較高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)20%～45%[1]。一直以來，尋找一種臨床獲取相對簡便且可準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)直腸癌病人預(yù)后的指標(biāo)是各國學(xué)者不斷努力的方向之一。眾所周知，病人的營養(yǎng)、免疫功能狀態(tài)對病人圍手術(shù)期康復(fù)和術(shù)后預(yù)后有重要影響，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(the prognostic nutritional index, PNI)是基于病人術(shù)前白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)而建立的評價(jià)體系，已有相關(guān)研究報(bào)道了PNI在預(yù)測胃癌、胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥方面的重要價(jià)值[2-3]，然而關(guān)于PNI對結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值的研究鮮有報(bào)道，本研究旨在探討PNI對結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，尋求結(jié)直腸癌病人預(yù)后預(yù)測的有效指標(biāo)，為該類病人臨床合理治療方案的制定改善病人預(yù)后提供理論參考。

資料與方法

一、一般資料

本次研究共回顧性的收集自2009年8月至2015年8月于我院就診并行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人182例，其中男性112例，女性70例，結(jié)腸癌107例，直腸癌75例；腫瘤直徑1.6～11.5 cm，平均(4.6±5.3) cm；高/中分化癌165例，低分化癌17例；術(shù)前PNI評分28.3～61.5，平均45.5±30.4；手術(shù)時(shí)間1.6～7.3 h，平均(3.4±4.1) h；術(shù)中失血量100～1300 ml，平均(343.5±655.6) ml；術(shù)后TNM分期，Ⅰ/Ⅱ期86例，Ⅲ/Ⅳ期96例(腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)為第7版UICC分期)[4]；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥67例，其中嚴(yán)重并發(fā)癥21例，包括吻合口瘺8例，嚴(yán)重感染11例，腸梗阻二次手術(shù)1例，肺栓塞1例。

二、病人納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確并接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾??；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③既往其他炎癥性疾病且目前處于活動(dòng)期；④合并免疫系統(tǒng)疾??；⑤正在接受免疫抑制治療；⑥接受術(shù)前輔助化療；⑦腫瘤引起的腸梗阻；⑧妊娠哺乳期病人。按照上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，65例接受術(shù)前輔助化療、13例因腫瘤性腸梗阻、8例肺部感染病人被排除，最終182例病人納入本次研究。

三、術(shù)語及定義

本次研究涉及的術(shù)后并發(fā)癥指術(shù)后30d以內(nèi)發(fā)生的各種手術(shù)或治療相關(guān)性并發(fā)癥。并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo分級法[5]：Ⅰ級：與正常術(shù)后康復(fù)過程稍有偏差，但不需要治療；Ⅱ級：發(fā)生需要藥物治療的并發(fā)癥；Ⅲ級：出現(xiàn)需要外科、內(nèi)鏡或放療干預(yù)的并發(fā)癥；Ⅳ級：出現(xiàn)需要重癥監(jiān)護(hù)，威脅病人生命的并發(fā)癥；Ⅴ級：死亡；Ⅱ級以上認(rèn)為有并發(fā)癥發(fā)生，Ⅲ級以上認(rèn)為屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、病人分組方法及觀察指標(biāo)

參照既往相關(guān)研究結(jié)果[6-7]將病人分為高PNI(>45)組和低PNI(<45)組。比較組間病人性別、年齡、身高、體重、近期體重減輕情況、術(shù)前白蛋白、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類相關(guān)抗原-199 (carbohydrate antigen-199,CA-199)、腫瘤位置(結(jié)腸/直腸)、腫瘤大小(cm)、組織分化程度(分化/未分化)、術(shù)后TNM分期(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)、手術(shù)時(shí)間(h)、術(shù)中失血量(ml)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后生存時(shí)間等指標(biāo)的差異。進(jìn)一步進(jìn)行單因素及多因素分析以確定病人術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、高PNI組與低PNI組病人一般資料比較

病人一般情況組間比較，結(jié)果顯示，兩組病人性別構(gòu)成、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、腫瘤組織分化程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低PNI組高齡病人比例相對較高，病人術(shù)前體重減輕較為明顯，腫瘤體積相對較大，TNM分期相對較晚，合并CEA、CA-199升高病人較多，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 高PNI組與低PNI組病人一般資料比較(例)

二、高PNI組與低PNI組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組間并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果顯示，低PNI組病人術(shù)后并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均相對較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 高PNI組與低PNI組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

三、組間術(shù)后生存情況分析

按照隨訪期間病人的臨床結(jié)局(生存/死亡)及生存時(shí)間，采用Kaplan-Meier法對兩組病人隨訪期間生存情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與低PNI組相比，高PNI組病人隨訪期間生存時(shí)間相對較長，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P=0.03)，詳見圖1。

圖1 高PNI組與低PNI組病人術(shù)后生存情況比較

四、結(jié)直腸癌病人術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將前述相關(guān)因素與隨訪期間病人臨床結(jié)局進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病人術(shù)前PNI評分、腫瘤組織分化程度及術(shù)后TNM分期與病人死亡有關(guān)，可作為隨訪期間病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1.0，P值均<0.05)，詳見表3。

討 論

結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性死亡的第三大原因[8]，盡管近幾十年來，我們在結(jié)直腸癌，特別是處于病程晚期及合并其他器官轉(zhuǎn)移的終末期病變的治療上取得了諸多重大進(jìn)展，此類病人的生活質(zhì)量和預(yù)后已經(jīng)得到大大改善，部分病人的生存期已接近30個(gè)月，但其5年生存率尚不足20%。因此，結(jié)直腸癌療效的切實(shí)改善仍然是腫瘤學(xué)界今后相當(dāng)時(shí)期內(nèi)亟待突破的重要任務(wù)，而探究一種臨床實(shí)施相對簡便，且敏感性和特異性相對較高的預(yù)測結(jié)直腸癌病人預(yù)后的方法，對臨床合理治療方案的制定和實(shí)施具有重要意義。

表3 結(jié)直腸癌病人術(shù)后預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

PNI評分由Onodera等于1984年首次提出[9]，由病人的白蛋白和淋巴細(xì)胞水平2項(xiàng)指標(biāo)組成，先期主要用于胃腸惡性腫瘤的術(shù)前營養(yǎng)狀況判斷。后期的相關(guān)研究顯示其在食管癌、胃癌以及胰腺癌等多種惡性腫瘤的預(yù)后預(yù)測方面具有重要價(jià)值[2-3]。而關(guān)于PNI對結(jié)直腸癌病人預(yù)后的預(yù)測價(jià)值尚不得而知。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)術(shù)前PNI評分將病人分為高PNI組和低PNI組，在兩組病人性別構(gòu)成、術(shù)前BMI、腫瘤部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下(P>0.05)；低PNI組高齡病人比例相對較高，病人術(shù)前體重降低較為明顯，腫瘤體積相對較大，TNM分期相對較晚，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果提示我們，病人的術(shù)前PNI評分不僅單純反映了病人的營養(yǎng)狀況，且該指標(biāo)與腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)有關(guān)，PNI評分相對較低多提示腫瘤生物學(xué)行為相對較差。就兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率而言，低術(shù)前PNI評分病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均相對較高，平均生存時(shí)間相對較短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而病人術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素的多元回歸分析結(jié)果顯示，病人術(shù)前PNI評分、腫瘤組織分化程度及術(shù)后TNM分期3項(xiàng)指標(biāo)是病人術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1.0，P值均<0.05)。

既往的相關(guān)研究多認(rèn)為PNI評分的價(jià)值多局限于反映病人的營養(yǎng)狀況受損程度，并未直接反映該評分體系與腫瘤生物學(xué)行為之間的聯(lián)系。本研究結(jié)果則顯示，結(jié)直腸癌病人的術(shù)前PNI評分不僅僅反映了病人的術(shù)前營養(yǎng)狀況，而且與腫瘤分化程度及術(shù)后TNM分期等腫瘤生物學(xué)行為特征指標(biāo)有關(guān)。主要原因在于組成病人PNI評分的2項(xiàng)指標(biāo)，白蛋白水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，分別是營養(yǎng)和免疫功能狀況指標(biāo)，不僅可反映病人的營養(yǎng)狀況，同時(shí)也可顯示機(jī)體的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度，而關(guān)于機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度與結(jié)直腸癌病人預(yù)后有關(guān)的觀點(diǎn)已基本得到證實(shí)[10-11]，因此，PNI評分可實(shí)現(xiàn)對病人營養(yǎng)狀況與腫瘤生物學(xué)行為的同時(shí)評估。PNI一方面可實(shí)現(xiàn)對結(jié)直腸癌病人的營養(yǎng)狀況評估，而營養(yǎng)狀況評估是對該類病人進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的重要組成部分，結(jié)直腸癌病人常常因?yàn)榧膊〉脑蚨绊懖∪诉M(jìn)食、消化，此外，由于疾病的消耗，均給病人預(yù)后帶來各種不利影響[12-13]，而根據(jù)PNI評分結(jié)果，對營養(yǎng)狀況受損的病人，實(shí)施有效的營養(yǎng)支持治療，可有效改善病人的臨床結(jié)局；另一方面，PNI可間接反映腫瘤的生物學(xué)行為，低PNI評分提示腫瘤生物學(xué)行為較差，病人可能存在預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，對這類病人，如能制定較為合理的個(gè)體化治療方案，對改善病人預(yù)后具有重要意義。最后，在病人術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方面，PNI、腫瘤組織分化程度以及術(shù)后TNM分期3項(xiàng)指標(biāo)相比，均屬病人術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。而與后兩者相比，病人術(shù)前PNI評分屬于無創(chuàng)性指標(biāo)，臨床獲取相對容易，可實(shí)現(xiàn)病人預(yù)后的早期評估，對指導(dǎo)該類病人臨床合理治療方案的制定具有更為明顯的實(shí)際運(yùn)用價(jià)值。

綜上所述，結(jié)直腸癌病人術(shù)前PNI評分臨床獲取相對簡便，可實(shí)現(xiàn)對病人營養(yǎng)狀況和腫瘤生物學(xué)行為的早期、同時(shí)評估，且低PNI評分可作為該類病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得進(jìn)一步研究以探討其臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，但限于回顧性、單中心、小樣本研究結(jié)果，因此，本研究結(jié)論的外展性仍需前瞻性、多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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A clinical study on the prognostic nutritional index (PNI) in patients with colorectal cancer

ZhangYang,YangYan,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

CaiXun,Email:caiwenqian@sina.com

Objective To evaluate the prognostic nutritional index (PNI) in patients with colorectal cancer.Methods The clinical data of patients diagnosed with colorectal cancer undergoing surgical operation in our hospital from August 2009 to August 2015 were collected. Indicators of gender, age, height, weight, recent weight loss, preoperative albumin, lymphocyte count, CEA, CA-199, tumor location, tumor diameter, degree of histologic differentiation, postoperative TNM stage, operating time, blood loss, postoperative complications and clinical outcome were recorded. PNI was calculated by a formula: PNI=10 preoperative albumin (g/dL)+0.005 lymphocyte count (/mm3). Patients were divided into high PNI (> 45) group and low PNI (< 45) group based on the results of the calculated PNI. Kaplan Meier-survival analysis methods were used to compare survival difference between groups, and multiple factors analysis method was used to determine the related risk factors for postoperative death.Results In low PNI group, the proportion of patients older than 65 years was relatively higher, preoperative weight loss was more apparent, tumor volume was relatively larger, and TNM staging was relatively later than in high PNI group with the difference being significant between two groups (P<0.05). The incidence of postoperative complications and severe complications in the low PNI group was relatively higher than in the high PNI group (P<0.05). The survival time in the high PNI group was relatively longer than in the low PNI group (χ2=4.66,P=0.03). Preoperative PNI scores, degree of histologic differentiation and postoperative TNM stage were all independent risk factors for postoperative death (OR>1.0 for all, andP<0.05 for all).Conclusions Preoperative PNI score not only reflects the preoperative nutritional status, but also is associated with tumor biological behavior. Low PNI score is the independent risk factor for postoperative death, which can realize the early prognosis prediction for patients diagnosed with colorectal cancer.

Prognostic nutritional index; Colorectal cancer; Prognosis; Prediction

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科(張楊、蔡遜)；湖北省婦幼保健院(楊琰)

蔡遜，Email:caiwenqian@sina.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.007

2015-10-27)