謝永康　王學(xué)群　孫慰軍　朱輝群

【摘要】 目的 比較單純內(nèi)鏡、X線以及內(nèi)鏡結(jié)合X線引導(dǎo)下放置支架治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻的安全性及有效性， 為臨床治療提供理論依據(jù)。方法 57例結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者， 隨機(jī)分為內(nèi)鏡組（18例）、X線組（17例）及內(nèi)鏡結(jié)合X線組（22例）， 分別在內(nèi)鏡、X線及內(nèi)鏡結(jié)合X線引導(dǎo)下放置支架。觀察三組并發(fā)癥發(fā)生情況、平均手術(shù)時(shí)間、放置成功率、臨床緩解率及生存率。結(jié)果 與其他兩組比較， 內(nèi)鏡結(jié)合X線組腹痛、出血及支架移位發(fā)生情況明顯減少（P<0.05）， 臨床緩解率顯著增高（P<0.05）， 平均手術(shù)時(shí)間顯著減少（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡結(jié)合X線引導(dǎo)較單純內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下放置支架具有更高的臨床緩解率及更少的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 支架；結(jié)腸癌；直腸癌；腸梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.011

【Abstract】 Objective To compare safety and effectiveness of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray in guidance of stent placement in the treatment of colorectal cancer complicated with intestinal obstruction， and to provide reference for clinical treatment. Methods A total of 57 colorectal cancer complicated with intestinal obstruction patients were randomly divided into endoscope group （18 cases）， X-ray group （17 cases） and endoscope combined with X-ray group （22 cases）. They received stent placement respectively under guidance of endoscope， X-ray， and endoscope combined with X-ray. Observation was made on complications， mean operation time， successful placement rate， clinical remission rate and survival rate. Results Comparing with the other two groups， the endoscope combined with X-ray group had much less abdominal pain， hemorrhage and stent shifting （P<0.05）， higher clinical remission rate （P<0.05）， and shorter mean operation time （P<0.05）. Conclusion Combination of endoscope and X-ray shows higher clinical remission rate and less complications in stent placement than endoscope or X-ray.

【Key words】 Stent； Colon cancer； Rectal cancer； Intestinal obstruction

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一， 結(jié)直腸惡性腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移性病灶浸潤(rùn)腸壁導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生， 約有7%～28%的結(jié)直腸癌患者伴有急性完全或不完全性腸梗阻。自1991年Dohmoto首次報(bào)道使用金屬支架治療直腸狹窄性病變以來(lái)， 支架已被廣泛應(yīng)用于治療結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致的急性梗阻， 其安全性和有效性已受肯定[1]。目前臨床應(yīng)用內(nèi)支架的放置主要采用X線透視、腸鏡及X線結(jié)合腸鏡共同引導(dǎo)下放置， 但不同放置方法的比較少見報(bào)道， 本研究旨在比較三種不同引導(dǎo)下放置的安全性、有效性， 為臨床腸鏡的內(nèi)支架放置技術(shù)提供理論依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院消化科2011年3月～2015年2月收治的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者57例， 所有病例均有腸梗阻的臨床癥狀（便秘、嘔吐、腹痛、腹脹等）， 經(jīng)CT檢查及病理分析確診為結(jié)直腸癌并伴腸梗阻。57例患者隨機(jī)分為內(nèi)鏡組（18例）、X線組（17例）、內(nèi)鏡結(jié)合X線組（22例）。三組性別、年齡、腫瘤位置、分級(jí)及分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床有以下一種或者多種癥狀：便秘、嘔吐、腹部、脹痛；②CT及病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌伴梗阻；③愿意簽署知情同意書者。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神障礙患者不能配合治療者；②有嚴(yán)重心腦血管疾??；③梗阻已經(jīng)穿孔；④由于身體或耐力原因不能進(jìn)行結(jié)腸鏡檢患者；⑤不愿簽署知情同意書者。

1. 4 鏡下金屬支架置入術(shù)方法

1. 4. 1 內(nèi)鏡組 使用Olympus CF-240電子結(jié)腸鏡， 進(jìn)鏡至腫瘤部位， 用生理鹽水反復(fù)沖吸暴露腫瘤狹窄孔， 經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲， 完全通過(guò)狹窄段， 并進(jìn)一步進(jìn)入近端結(jié)腸感受有無(wú)阻力， 在無(wú)阻力情況下沿導(dǎo)絲將選擇好的金屬支架及置入器置入并通過(guò)狹窄段。確認(rèn)支架位置準(zhǔn)確后， 緩慢釋放支架， 并隨時(shí)調(diào)整輸送器使支架置于目的位置。

1. 4. 2 X線組 在X光透視下將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部， 沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管， 注入造影劑， 了解狹窄的程度及范圍。選擇并送入合適的支架， 仔細(xì)定位， 使支架覆蓋整個(gè)狹窄段并超過(guò)遠(yuǎn)端2 cm左右， 釋放支架。

1. 4. 3 內(nèi)鏡結(jié)合X線組 結(jié)腸鏡到達(dá)病變部位后， 在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)絲放置到狹窄近端， 注射造影劑， 觀察狹窄長(zhǎng)度和程度， 選擇合適長(zhǎng)度的支架， 兩端超過(guò)病變2 cm左右， 在X線引導(dǎo)和內(nèi)鏡直視下將金屬支架放置到狹窄部位并釋放。

1. 5 觀察指標(biāo) 觀察并比較三組并發(fā)癥（腹痛、出血、穿孔、支架移位）發(fā)生情況、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、臨床緩解率及3、6、12個(gè)月生存率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 兩組間比較采用t檢驗(yàn)， 多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組與X線組各觀察指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與其他兩組比較， 內(nèi)鏡結(jié)合X線組腹痛、出血及支架移位發(fā)生情況明顯減少（P<0.05）， 臨床緩解率顯著增高（P<0.05）， 平均手術(shù)時(shí)間顯著減少（P<0.05）， 穿孔發(fā)生情況、置入成功率及生存率三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

1991年Dohmoto首次報(bào)道了在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置入直腸支架治療惡性直腸狹窄， 現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床并得到越來(lái)越多醫(yī)師及患者的肯定[2]。目前， 結(jié)直腸支架治療惡性腸梗阻主要用于以下情況[3， 4]：①外科手術(shù)前的減壓過(guò)渡治療， 為擇期手術(shù)做好充分準(zhǔn)備；②作為姑息治療方法， 為失去手術(shù)條件的晚期結(jié)直腸癌患者解除梗阻。置入成功的標(biāo)志為支架放置到位， 腸內(nèi)容物可以通過(guò)而無(wú)腸穿孔發(fā)生。臨床緩解指支架放置72 h內(nèi)， 梗阻癥狀消失、結(jié)直腸減壓。

本次三種放置方法成功率均為100.0%， 而臨床緩解率卻有差異， 可能是由于腫瘤或手術(shù)操作導(dǎo)致的腸道動(dòng)力功能不足、支架移位導(dǎo)致再梗阻、低蛋白血癥、貧血及術(shù)后并發(fā)癥等原因所致。采取單純X線監(jiān)視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下支架置入， 在遇到梗阻部位復(fù)雜或者狹窄程度較大時(shí)帶有一定的盲目性， 其手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)， 并發(fā)癥發(fā)生率較高。在本研究中， 可以觀察到內(nèi)鏡結(jié)合X線引導(dǎo)下放置支架具有更低的并發(fā)癥（腹痛、出血及支架移位）發(fā)生率及更短的手術(shù)操作時(shí)間。另外研究證明， 支架治療可以顯著改善患者生活質(zhì)量， 但對(duì)于患者生存時(shí)間并無(wú)顯著影響[3]， 本研究通過(guò)對(duì)生存率的追蹤， 發(fā)現(xiàn)三種引導(dǎo)方法放置支架對(duì)于患者預(yù)后并無(wú)明顯差異。

盡管內(nèi)鏡結(jié)合X線引導(dǎo)下具有設(shè)備要求較高、電離輻射等損害的不足[5]， 但其在減少術(shù)后并發(fā)癥、提高臨床緩解率方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)， 在減少患者痛苦、手術(shù)操作時(shí)間的宗旨下， 仍然是一種值得推薦的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-01-12]