楊雷，劉黎軍，郭岱琦，劉建全，尤微，柳海峰

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳　518035)

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改良后外側入路或后內側入路治療三踝骨折50 例療效分析

楊雷，劉黎軍，郭岱琦，劉建全，尤微，柳海峰

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳518035)

摘要：目的探討改良后外側入路或后內側入路治療三踝骨折的療效分析。方法選用2010年1月至2014年12月間三踝關節(jié)骨折患者50 例，其中男30 例，女20 例；年齡19～65 歲，平均36.2 歲。根據踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分類，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根據后踝骨折塊位置偏向選擇手術入路，分別選擇改良后外側入路或后內側入路，術后隨訪骨折愈合、踝關節(jié)功能恢復情況。結果本組均獲隨訪，隨訪時間為10～30個月，平均15.6個月。切口均一期愈合，無踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。按照改良Baird-Jackson評分系統(tǒng)評價，優(yōu)28 例，良16 例，可6 例，優(yōu)良率為88%。結論根據術前手術指證，明確手術方式和術中注意事項，選取合適的改良后外側入路或后內側入路治療三踝骨折，具有良好的療效，可以最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：踝關節(jié)骨折；改良后外側入路；后內側入路

三踝骨折包括內踝、外踝和后踝骨折，約占所有踝關節(jié)骨折發(fā)病率的7%。由于踝關節(jié)是人體重要的關節(jié)之一，故對三踝骨折治療要求較高，骨折解剖復位對保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性十分重要[1]，以早期治療，早期恢復功能，提高生活質量為根本。選取2010年1月至2014年12月我院收治的50 例三踝骨折進行手術治療，就臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50 例，男30 例，女20 例；年齡19～65 歲，平均36.2 歲。受傷原因：交通事故傷15 例，摔傷10 例，運動損傷9 例，墜落傷9 例，重物擠壓7 例。根據踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分類，旋后外旋型Ⅲ度15 例，旋前外展型Ⅲ度11 例，旋前外旋型9 例，旋后外旋型Ⅳ度10 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。根據患者腫脹及開放程度等決定是否急診手術，32 例急診手術，18 例7～10 d內手術，術前常規(guī)治療，均做X線(前后位、側位及踝穴位)、CT檢查，進行關節(jié)三維重建，必要的患者進行MRI檢查。

1.2手術方法連續(xù)硬膜外麻醉下，根據后踝骨折塊位置選擇手術入路，分別選擇改良后外側入路或后內側入路。根據骨折分型，后踝骨折塊外側患者，采用改良后外側入路，取外踝與跟腱之間長約8～15 cm的縱形切口，逐層分離皮下組織，避免損傷腓腸神經和小隱靜脈，顯露外踝，伴有下脛腓韌帶小的骨碎塊，先予以清理，較大骨折塊空心螺釘固定，顯露骨折線，固定順序外踝-后踝-內踝，外踝用解剖鋼板固定，然后進行術中應力試驗，伴有下脛腓聯(lián)合分離試驗陽性的患者，使用1～2 枚4.5 mm的螺釘，在脛腓聯(lián)合上方2～3 cm處，通過腓骨遠端接骨板上預留的釘孔擰入1 枚或由腓骨向脛骨沿20°從后外向前內方向擰入。再顯露后踝，予以拉力螺釘或“T”型鋼板固定，伴有內踝獨立骨折，取常規(guī)內踝縱弧形切口或C型臂透視下閉合復位，2 枚空心螺釘內固定。對于后踝骨折塊偏向內側患者，采用踝關節(jié)后內側入路，取內踝與跟腱之間縱形切口，顯露骨折線，固定順序為內踝-后踝-外踝，分別固定。依據術前MRI，對于可疑的內踝骨折伴三角韌帶損傷的10 例患者，術中均行探查三角韌帶的淺層與深層的損傷情況，9 例有不同程度斷裂，均先進行骨折固定后再手術修復；三角韌帶起點止點斷裂6 例，采用錨釘固定縫合法；中間斷裂者3 例，采用肌腱線直接縫合。

1.3術后處理術后抬高患肢，常規(guī)抗生素治療，24～48 h視情況拔出引流條，術后石膏外固定4～6周。麻醉作用消失后就開始足趾及患側膝關節(jié)屈伸活動和功能鍛煉，制定個體化踝關節(jié)功能康復計劃，使用下脛腓螺釘固定患者10～12周予以拔除。術后1個月、3個月、半年、1年復查X線片隨訪。

2結果

本組均獲隨訪，隨訪時間為10～30個月，平均15.6個月。切口均一期愈合，術后隨訪X線片示解剖復位，內固定無松動和斷裂，踝穴解剖關系均恢復正常，下脛腓聯(lián)合解剖關系正常。未見踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。按照改良Baird-Jackson評分系統(tǒng)評價[2]，包括疼痛、踝關節(jié)的穩(wěn)定、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關節(jié)的活動、X線結果等7個方面，優(yōu)(96～100分)28 例，良(91～95分)16 例，可(81～90分)6 例，差(0～80分)0 例，優(yōu)良率為88%。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1術前正側位X線片示左側踝關節(jié)圖2術后正側位X線片示內、外、后踝圖3術后1年取內固定后X線片示骨

骨折(旋后外旋Ⅳ度)骨折均達解剖復位折愈合、踝穴對位良好

3討論

踝關節(jié)是人體負重的軸性屈戍關節(jié)，其骨折屬于關節(jié)內骨折，復雜的結構和特殊的功能，決定了其骨折后，解剖復位、堅強的固定和早期的功能康復訓練至關重要，這樣可以有效的減少患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率，減少致殘發(fā)生率。其中三踝骨折造成的機制復雜，牽扯部位較多，單純石膏外固定，很難達到復位要求，無法恢復踝穴的穩(wěn)定性，手術治療勢在必行。

Tejwani等[3]研究發(fā)現(xiàn)，當踝關節(jié)骨折累及后踝時，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率要明顯增加，臨床功能恢復會較差。Raasch等[4]研究發(fā)現(xiàn)，后踝骨折塊必須進行有效固定，否則容易導致距骨后外側半脫位。臨床上后踝骨折塊一般小于關節(jié)面1/4的可以不手術固定，三踝骨折的治療重點多放在對后踝骨折塊的處理，后踝手術治療效果與后踝的手術顯露有直接關系，本組患者根據后踝骨折塊位置偏向選擇手術入路，分別選擇改良后外側入路和后內側入路，取得滿意療效。

術前依據患者X線、CT檢查，進行關節(jié)三維重建。對于后踝骨折塊偏向外側患者，采用改良后外側入路，固定順序外踝-后踝-內踝；對于后踝骨折塊偏向內側患者，采用踝關節(jié)后內側入路，固定順序內踝-后踝-外踝，分別固定。由于三踝骨折的后踝骨折片常是下脛腓聯(lián)合撕脫引起，骨塊多位于后外側，采用改良后外側入路較多。分析本組患者手術入路選擇的優(yōu)點：a)在三踝關節(jié)骨折手術治療中采取改良后外側入路安全、有效，在處理后踝、外踝骨折的同時，可直視復位并牢固固定后踝，為獲得無痛、功能良好的踝關節(jié)提供基礎[5]，優(yōu)于后踝骨折螺釘從前向后固定；b)后外側入路是在深筋膜下掀起皮瓣，顯露踝關節(jié)，軟組織相對豐厚，術后切口感染壞死率低；c)可以很好的完成下脛腓前、后韌帶的探查和修復；d)對于老年骨質疏松后踝骨折患者，單純螺釘不牢靠，常需要抗滑鋼板，該入路可以很好地完成手術操作；e)對于后踝骨折塊偏向內側的患者，外側入路不能很好顯露骨折塊，這時候選踝關節(jié)后內側入路，可達到直視下復位。

分析在完成本組患者治療的過程中，術者發(fā)現(xiàn)手術方式、手術過程和后期康復均有重要作用，也收獲一些心得：a)改良后外側入路或后內側入路，固定順序不能完全拘泥于外踝-后踝-內踝或內踝-后踝-外踝，術前CT或MRI提示關節(jié)內有游離骨折塊或疑似脛腓前、后韌帶損傷時，選用改良后外側入路，固定順序改為后踝-外踝-內踝，分別固定是由于如果先固定復位外踝，通過緊密結合的下脛腓后韌帶牽拉，使得后踝獲得近似解剖復位，導致踝關節(jié)間隙狹窄，會造成關節(jié)內游離骨折塊取出困難；b)改良后外側入路沿外踝與跟腱中點縱向切口，逐層顯露，注意保護腓腸神經和小隱靜脈，通過腓骨長短肌與足母長屈肌間隙顯露后踝；c)術前診斷疑合并下脛腓聯(lián)合分離、韌帶損傷者，由于術前不易診斷而被忽視，需要進行術中應力試驗，在腓骨骨折復位固定后，將腓骨下端向內外牽拉活動，如腓骨有2 mm以上活動度，說明下脛腓韌帶聯(lián)合斷裂，脛腓聯(lián)合失穩(wěn)，必須予以復位固定。由于距骨前寬后窄，應在踝關節(jié)背伸位時擰入螺釘，防止固定過緊，影響到踝關節(jié)屈伸活動；d)Weber等[6]研究發(fā)現(xiàn)，30%的患者經后外側入路治療后，鋼板與腓骨長肌腱有磨擦，從而導致踝痛。本組患者對于外踝局部皮膚無破損者，在選取鋼板固定時，將骨折線以上部分仍舊置于腓骨后方，骨折線以下的鋼板置于腓骨外側，從而減少鋼板對腓骨長肌腱的刺激；e)在固定外踝時，要求考慮到距骨向外移位和保持腓骨的長度，恢復腓骨的外翻角；f)依據術前MRI，對于可疑的內踝骨折伴三角韌帶損傷的患者，術中需要探查三角韌帶的淺層與深層的損傷情況，根據損傷部位分別采用錨釘固定縫合法或肌腱線直接縫合；g)下脛腓固定的拉力釘常規(guī)術后10周取出，這時開始加強踝關節(jié)的負重鍛煉，以避免拉力釘不斷遭受剪切力而造成斷釘；h)術后康復鍛煉至關重要，術后仍需抬高患肢石膏固定，逐步進行足趾、膝關節(jié)和踝關節(jié)功能鍛煉，減少肌肉萎縮、踝關節(jié)疼痛、僵硬等并發(fā)癥。

總之，三踝骨折是復雜的關節(jié)內骨折，常常伴有各種后遺癥，所以術前明確診斷、確定手術方式和早期功能康復至關重要，是預防術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的關鍵。本組患者均是根據術前檢查結果，進行了充分的術前討論，選擇改良后外側入路或后內側入路進行治療，取得了滿意效果。

參考文獻：

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作者簡介：楊雷(1974- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，518035。

收稿日期：2016-02-18

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0370-03