梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳　518172)

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可吸收螺釘和加壓空心螺釘治療Jones骨折的比較

梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳518172)

摘要：目的探討加壓空心螺釘與可吸收螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療Jones骨折的臨床療效，為該類骨折的處理提供參考。方法按標準納入2013年6月至2014年12月連續(xù)收治的27 例Jones骨折患者，根據(jù)內(nèi)固定修復(fù)方式不同分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。對比兩組患者的骨折愈合時間、AOFAS評分、內(nèi)固定術(shù)后骨折移位和感染例數(shù)，評估療效。結(jié)果27 例獲得6～22個月，平均(12.1±4.8)個月的隨訪。加壓空心螺釘組有1 例患者術(shù)后1個月復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，并均出現(xiàn)斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經(jīng)支具固定、制動后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時間為(8.9±1.6)周，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。內(nèi)固定12周后，參照AOFAS的中前足評分標準，加壓空心螺釘組評分平均(87.6±12.8)分，優(yōu)良率為93.3%；可吸收螺釘組評分平均(82.0±11.4)分，優(yōu)良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論對于Jones骨折患者，加壓空心螺釘與可吸收螺釘內(nèi)固定治療均可獲得滿意療效，采用可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，應(yīng)適度延遲下地負重的時間。

關(guān)鍵詞：跖骨；骨折；加壓空心螺釘；可吸收螺釘

在跖骨骨折當中，第5跖骨基底部骨折發(fā)生率較高。跖骨基底由韌帶與骰骨牢固相連，當足部跖屈、前足內(nèi)翻時，腓骨短肌猛烈收縮，可發(fā)生第5跖骨基底部骨折[1]。按照Dameron和Quill的理論，把第5跖骨基底分為三個區(qū)域，即Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)[2]。Ⅰ區(qū)為第5跖骨基底粗隆部的骨折，常為撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為第5跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又稱為Jones骨折；Ⅲ區(qū)為干骺端以遠15 mm近端骨干的骨折。Jones骨折手術(shù)修復(fù)治療中以加壓空心螺釘、記憶合金、可吸收螺釘內(nèi)固定為常見，但國內(nèi)對于兩種內(nèi)固定方法對比的報道不多。2013年6月至2014年12月，我院共收治27 例Jones骨折患者，分別采用可吸收螺釘和加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)將兩種方法的療效對比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象納入標準：a)2013年6月至2014年12月我院連續(xù)收治的Jones骨折患者。b)Jones骨折經(jīng)影像學檢查結(jié)合臨床癥狀等確診，骨折均伴有移位，X線片顯示移位大于2 mm。c)均為新鮮的單側(cè)閉合性骨折，受傷至就診時間均小于72 h。d)年齡大于等于18 歲；e)患者臨床資料完整，至少獲得6個月以上隨訪。f)患者對治療及試驗方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：a)陳舊性骨折；b)開放性骨折；c)骨折部位已伴有嚴重感染及已行相關(guān)治療；d)患者患嚴重全身慢性疾病及較重骨質(zhì)疏松，無法耐受手術(shù)。

研究共納入Jones骨折患者27 例，男15 例，女12 例；年齡22～57 歲，平均(39.1±12.3) 歲；左足13 例，右足14 例。受傷原因：運動傷15 例，交通傷8 例，跌傷4 例，均為新鮮骨折。27 例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。加壓空心螺釘組中，男10 例，女5 例；年齡22～51 歲，平均(36.9±10.8) 歲?？晌章葆斀M中，男8 例，女4 例；年齡24～57 歲，平均為(39.8±12.9) 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者采用腰硬膜外麻醉，麻醉起效后使用止血帶綁縛患肢以止血，下肢驅(qū)血后進行手術(shù)。

加壓空心螺釘組：患者平臥，為促使手術(shù)更加順利進行，髖關(guān)節(jié)在術(shù)中要保持屈曲。C型臂X線機透視下試行閉合復(fù)位(手法復(fù)位失敗后采用小切口切開復(fù)位，注意保護距第5跖骨頭粗隆近端2～3 mm的腓腸神經(jīng)淺支)，X線透視位置良好后，復(fù)位鉗臨時固定。并從第5跖骨近段粗隆尖部，沿著骨折線將1 枚空心針導針穿入，斜向內(nèi)上穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。在導針進入皮膚的位置做一切口，切口長度約為1 cm(如先前已切開則省略)，在軟組織被鈍性撐開后，再使用空心電鉆將皮質(zhì)擴開，接下來使用4.0 mm的空心螺釘沿著導針擰入并固定好，針對骨質(zhì)疏松的患者，還可在此基礎(chǔ)上，在螺釘尾部位置增加一墊片，退出導針，再次透視檢查內(nèi)固定物固定良好，沖洗并逐層縫合切口。

可吸收螺釘組：骨折復(fù)位方法同加壓空心螺釘組。待復(fù)位達到預(yù)期效果，再使用巾鉗進行鉗夾固定，從骨折近端到遠端，順行向骨髓腔打入克氏針，在C型臂X線機的幫助下，確認骨折對位對線效果良好。沿克氏針下方鉆孔、攻絲，鉆孔深度較攻絲深2～3 mm，攻絲深度較所用螺釘長度深2～3 mm，測量骨孔深度，選取合適的可吸收螺釘鉆入固定骨折端，X線透視確認骨折復(fù)位情況良好后，對切口進行沖洗縫合。

1.3術(shù)后處理空心加壓螺釘組內(nèi)固定術(shù)后抬高患肢，一般無需外固定保護，前期收治病例常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防治療24 h，后期收治病例術(shù)后不使用抗生素。手術(shù)結(jié)束后的第3天開始，足踝部需進行主動及被動的功能鍛煉。手術(shù)結(jié)束2周后對傷口進行拆線處理，隨后患者可借助拐杖的幫助逐漸進行負重活動練習，6～8周后根據(jù)X線片的顯示的骨折愈合情況，判斷是否可以完全負重活動，但還需定期門診隨訪?？晌章葆斀M術(shù)后，患肢需保持抬高狀態(tài)，并使用足部護具外固定4周后，再根據(jù)X線片顯示的情況，指導患者在拐杖的幫助下進行部分負重行走，6～8周根據(jù)患肢恢復(fù)情況進行完全負重行走，但仍需保持定期門診隨訪。

1.4觀察指標兩組患者內(nèi)固定術(shù)后1、2、3、6個月復(fù)查X線片確定骨折愈合時間及是否出現(xiàn)骨折移位；觀察傷口是否出現(xiàn)滲液及紅腫判斷是否感染。通過參照美國足踝矯形協(xié)會(AOFAS)的中前足評分標準[3]進行療效評估：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2結(jié)果

27 例獲得6～22個月，平均(12.1±4.8)個月的隨訪。加壓空心螺釘組無切口感染患者，可吸收螺釘組1 例發(fā)生切口感染，該患者經(jīng)加強營養(yǎng)和換藥后傷口愈合。加壓空心螺釘組有1 例患者術(shù)后1個月復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，并均出現(xiàn)斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經(jīng)支具固定、制動后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時間為(8.9±1.6)周，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

內(nèi)固定12周后，參照AOFAS的中前足評分標準，加壓空心螺釘組評分平均(87.1±11.3)分，其中優(yōu)9 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為93.3%；可吸收螺釘組評分平均(81.6±12.4)分，其中優(yōu)6 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。典型病例圖片見圖1～4。

圖1　Jones骨折術(shù)前X線片

圖2　加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，固定牢固

圖3　Jones骨折術(shù)前X線片

圖4　可吸收螺釘術(shù)后X線片示愈合佳，骨折線模糊

3討論

3.1第5跖骨骨折對足部的影響及手術(shù)的必要性足部功能是否能夠完全實現(xiàn)，跖骨是否完整和穩(wěn)定有著重要的決定性作用。第5跖跗關(guān)節(jié)由第5跖骨基底部與骰骨構(gòu)成，也是Lisfranc外側(cè)柱及足外側(cè)縱弓的重要組成部分，影響著負重緩沖和側(cè)方平衡。對足部運動有著極其重要的作用[4-5]。第三腓骨肌肌腱、腓骨短肌腱、跖骨背外側(cè)韌帶、足底跖長韌帶諸多動力性結(jié)構(gòu)附驪于第5跖骨基底部，多向牽應(yīng)力導致骨折斷端移位明顯，石膏和支具等固定骨折斷端十分困難，斷端微動極易導致骨折延遲愈合或不愈合，手術(shù)加壓固定十分必要。

另外，需及時通過手術(shù)治療恢復(fù)Jones骨折的關(guān)節(jié)面平整，以避免產(chǎn)生骨折延遲愈合或不愈合、畸形愈合、足底壓力分布異常等并發(fā)癥，確保關(guān)節(jié)的活動能力不受限制[6]。進行手術(shù)的最終目的，主要在于讓第5跖跗關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖復(fù)位，使足弓保持正常的形態(tài)，并促使局部生物力學環(huán)境逐漸恢復(fù)，同時讓第5跖跗關(guān)節(jié)保持活動度，以及維持其對外側(cè)足弓的彈性[7]。具體的目標則是希望通過手術(shù)，能使得第5跖骨的長度、移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形都能夠得到良好的恢復(fù)，并促使解剖復(fù)位，保證每一個跖骨頭的負荷平衡分配。

對于跖骨骨折的手術(shù)指證，目前尚未有共識，大致可分為三種意見。一種意見是以Shereff[8]為代表，他認為達到手術(shù)的標準是跖骨骨折矢狀面移位超過3 mm、矢狀面成角大于10°。第二種意見以Rammelt等[9]為代表，指出只要第5跖骨發(fā)生移位性骨折，都應(yīng)及時進行手術(shù)，以避免發(fā)生創(chuàng)傷性拇外翻或第5趾內(nèi)翻，對足底壓力分布產(chǎn)生不良影響造成畸形愈合。最后一種意見以Heineck等[10]為代表，認為骨折移位要大于2 mm、關(guān)節(jié)面受累程度達到30%才進行手術(shù)治療。本研究對于骨折移位大于2 mm者均采用手術(shù)內(nèi)固定治療。

3.2手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇隨著近年來內(nèi)固定材料和足踝外科技術(shù)的發(fā)展，Jones骨折內(nèi)固定方式也逐漸增多，內(nèi)固定的方法有許多種，主要的有外固定架、空心加壓螺釘、記憶合金釘、克氏針及張力帶、可吸收釘、微型鋼板以及髓內(nèi)螺釘?shù)裙潭ǚ椒āＨ欢鴥?nèi)固定材料的選擇一直備受爭議，亦無臨床標準或指南，本研究對比了可吸收螺釘和加壓空心螺釘兩種內(nèi)固定治療Jones骨折的臨床療效，旨在為臨床內(nèi)固定選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后加壓空心螺釘固定的全部15 例患者恢復(fù)良好，表明該種手術(shù)方法療效明顯。加壓空心螺釘其材質(zhì)為鈦合金，具有很好金屬強度，可避免內(nèi)固定斷裂。另外，其采用閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位，經(jīng)皮固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，避免了骨折端的血運受到大的破壞。在手術(shù)過程中，為了使內(nèi)固定達到最強的生物學強度，在打入時選擇從尖端打入，從側(cè)皮質(zhì)穿出，固定效果明顯，不會再發(fā)生骨折術(shù)后移位的情況。同時，還能對骨折端起到加壓作用，可很好對抗術(shù)后腓骨短肌牽拉應(yīng)力，使骨折端緊密接觸，給骨折愈合提供了良好的條件。本組有1 例患者術(shù)后1個月復(fù)查X線片時發(fā)現(xiàn)骨折移位，均為骨折較為粉碎者。袁鋒等[11]指出，單純克氏針或螺釘固定對粉碎性骨折的支撐效果并不理想，因此固定時可選用微型鋼板。

可吸收螺釘為左旋聚乳酸(polylactide，PLLA)材質(zhì)，易于與生物組織相容，植入體內(nèi)后，完全降解只需3～5年，且對人體無毒副作用。另外，由于PLLA在體內(nèi)可完全被降解，采用可吸收螺釘內(nèi)固定手術(shù)避免了二次手術(shù)，免除患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負擔，且不會對影像學檢查造成任何干擾，經(jīng)常被適用于松質(zhì)骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)中，且效果明顯。本組12 例患者采用可吸收螺釘固定，術(shù)后優(yōu)良率達83.3%，療效滿意。值得指出的是，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，導致骨折移位，說明可吸收螺釘相對于空心加壓螺釘而言，存在內(nèi)固定強度不足的缺陷，因為聚乳酸復(fù)合材料其強度弱于加壓螺釘?shù)慕饘購姸?。因此，對于采用可吸收螺釘?nèi)固定的患者，可適度延遲下地負重的時間。

3.3手術(shù)相關(guān)的注意事項Jones骨折內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)注意以下事項：a)為避免術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，針對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須保證其關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，只有保持關(guān)節(jié)面平整，患者才不會出現(xiàn)負重活動時疼痛，影響患者生活質(zhì)量。b)為避免術(shù)后出現(xiàn)足底外側(cè)慢性疼痛及足外側(cè)麻木等癥狀，筋膜層被切開后，要保護腓骨短肌、第三腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)不受損傷，確保患者不會出現(xiàn)感覺減退及后足活動異常。c)松質(zhì)骨比較脆弱，而處于干骺端的撕脫骨折恰好屬于松質(zhì)骨，為避免骨折塊再次出現(xiàn)骨折，從而影響螺釘內(nèi)固定效果，在術(shù)中操作時要更加仔細、輕柔，且復(fù)位臨時固定時采用直徑較小的克氏針效果較佳。

在使用可吸收螺釘過程中，應(yīng)注意以下要點：a)相較金屬螺釘，可吸收螺釘存在著強度不夠，偶爾發(fā)生斷釘、斷帽等不足。為此，在對釘?shù)肋M行鉆孔、攻絲和沉頭切割后，必須對可吸收螺釘?shù)尼數(shù)肋M行反復(fù)沖洗，確保不再存在殘余骨屑碎片，否則在螺釘擰入時容易卡釘或斷釘。b)在擰入螺釘?shù)倪^程中，要保持輕柔及穩(wěn)定，確保不會出現(xiàn)螺釘偏心旋轉(zhuǎn)和打滑空轉(zhuǎn)的情況出現(xiàn)，并確保埋頭。c)單獨使用可吸收螺釘時，為保證有效的力學穩(wěn)定性，術(shù)后還要對患肢進行石膏或足部護具外固定處理。目前，對于手術(shù)治療中所選擇空心螺釘直徑的大小，還未達成一致意見。但事實證明，螺釘?shù)闹睆酱笮「浞€(wěn)定性成正比[12]。Wright等[13]報道了6 例采用4.0～5.0 mm空心釘固定Jones骨折后發(fā)生了再骨折，建議體重越大的患者，選用的螺釘直徑也需越大。除此之外，根據(jù)生物力學結(jié)果顯示，5.0、6.5 mm兩種螺釘?shù)目古まD(zhuǎn)能力基本一致[14]，但為了提供更好的抗扭剛度，5.0 mm的螺釘需更長一點，才能達到跖骨頸和跖骨頭。Nunley[15]認為，使用小螺釘，會造成經(jīng)皮螺釘固定后不愈合，因此使用5.0～6.5 mm的螺釘最為合適。筆者認為，與歐美國家相比，國人的跖骨普遍細小，因此采用4.0 mm的空心螺釘，亦獲得了較好的效果。

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作者簡介：梁鼎天(1978- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，518172。

收稿日期：2015-07-31

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0366-04