張功林，甄平，陳克明，趙來緒，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州　730050；2.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山　741300)

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半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位

張功林1，甄平1，陳克明1，趙來緒2，楊軍林2，周建華2，薛欽義2

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州730050；2.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 武山741300)

摘要：目的總結(jié)應(yīng)用半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床應(yīng)用結(jié)果。方法2006年9月至2013年5月，對12 例復發(fā)性髕骨脫位采用半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮治療。其中男8 例，女4 例；年齡17～36 歲，平均22.6 歲。單側(cè)10 例，雙側(cè)2 例。左膝8 側(cè)，右膝6 側(cè)。結(jié)果術(shù)后隨訪時間13個月～5年，平均2.5年。術(shù)后恢復率根據(jù)Baily膝關(guān)節(jié)功能恢復評定標準進行評定。本組良好9 例，較好3 例。沒有發(fā)生與該項技術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。結(jié)論應(yīng)用半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮適宜治療復發(fā)性髕骨脫位，是一種簡單、安全的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：髕骨脫位；重建；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；半腱肌腱

復發(fā)性髕骨脫位可發(fā)生于首次髕骨脫位之后，但更常發(fā)生于有一種或多種使髕骨易于脫位或半脫位的潛在解剖異常的膝關(guān)節(jié)。對于這種膝關(guān)節(jié)，較輕微的創(chuàng)傷即可引起脫位。這種潛在的病理改變因素使伸膝裝置在股骨髁上的運動軌跡異常[1-3]。因此在分析復發(fā)性髕骨脫位的患者時應(yīng)考慮多種解剖因素。一旦形成復發(fā)性髕骨脫位，因局部疼痛與活動受限，影響膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)行手術(shù)治療[4-6]。自2006年9月至2013年5月，我們應(yīng)用半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊緊縮治療復發(fā)性髕骨脫位12 例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12 例，男8 例，女4 例；年齡17～36 歲，平均22.6 歲。單側(cè)10 例，雙側(cè)2 例。左膝8 側(cè)，右膝6 側(cè)。8 例有明確外傷史，4 例無明確外傷史，屬先天性髕骨脫位或股骨髁發(fā)育不良。髂前上嵴到髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心連線之間所形成的“Q角”：男性為11°～20°，平均16°；女性為16°～25°，平均19°?；枷シ潘?，檢查者將其固定于20°～30°屈曲位，將髕骨向外側(cè)推呈半脫位時，均出現(xiàn)“恐懼試驗”(apprehension)陽性，將髕骨向內(nèi)側(cè)被動推移受限試驗陽性。股骨髁軸位CT，2 例顯示股骨滑車溝變淺或股骨髁不同程度的發(fā)育不良。病程：除4 例先天性髕骨脫位病程較長外，8 例病程11個月～4年，平均28個月。傷后均未進行手術(shù)治療，因髕骨復發(fā)性脫位經(jīng)保守治療無效而接受手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，取平臥位，在充氣止血帶下手術(shù)。行髕上、髕骨和髕韌帶旁前內(nèi)側(cè)12 cm弧形切口，深筋膜下向外分離先行關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解術(shù)。再由脛骨近端前內(nèi)側(cè)向上，在關(guān)節(jié)囊上切一條與切口等長、寬1.3 cm的關(guān)節(jié)囊組織條，并在其遠側(cè)端切斷，將關(guān)節(jié)囊組織條向上翻至髕上。切開滑膜，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體后，行關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)。第三步是行半腱肌腱重建MPFL。從脛骨近端游離出半腱肌腱，在股后中下內(nèi)側(cè)做小切口，將其橫斷后從膝內(nèi)側(cè)切口抽出約16～18 cm，近側(cè)端與鄰近半膜肌縫合。采用2.5 mm鉆頭在髕骨內(nèi)緣中部鉆單個橫向孔，斜向前側(cè)從髕骨的前側(cè)中點穿出。然后，按圖1～2示意進行操作。內(nèi)收肌結(jié)節(jié)以遠1 cm處冠狀面水平旋入1 枚直徑4.5 mm松質(zhì)骨螺釘，在屈膝30°時錨定關(guān)節(jié)囊組織條與半腱肌腱。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查無髕骨脫位和重建的MPFL張力適宜后，縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后用石膏托將膝關(guān)節(jié)固定于功能位3周。當天就開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，3 d后行直腿抬高訓練，在保護下離床行不負重康復鍛煉。去除石膏后用髕骨固定帶再固定6周，逐漸棄拐行負重行走鍛煉。在醫(yī)生指導下進行理療，進行側(cè)面與正面的跨臺階鍛煉。繼而用固定自行車進行耐力強化鍛煉。當患者股四頭肌與腘繩肌肌力恢復正常、待恢復了膝關(guān)節(jié)全部活動范圍時方能進行強度較大的運動[7-8]。

2結(jié)果

本組病例切口均甲級愈合，均獲得隨訪，隨訪時間13個月～5年，平均2.5年。沒有發(fā)現(xiàn)切取半腱肌腱后影響腿部功能，術(shù)后均未發(fā)生髕骨再脫位。其中2 例主訴有切口部位不適與麻木癥狀，考慮與術(shù)中損傷隱神經(jīng)髕下支有關(guān)，癥狀在8～12周內(nèi)自行消失。恢復率根據(jù)Baily膝關(guān)節(jié)手術(shù)療效評定標準進行評定[9]：從疼痛、功能、活動范圍與畸形等五方面進行評分，50分為滿分。35～50分為良好；30～34分為較好；30分以下為差。本組良好9 例，較好3 例。沒有發(fā)生與該項技術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，沒有因術(shù)中操作困難而改變術(shù)式者。

注：1-關(guān)節(jié)囊組織條；2-半腱肌腱；3-關(guān)節(jié)囊緊縮切口；4-松質(zhì)骨螺釘

圖1半腱肌腱重建MPFL示意

圖2　關(guān)節(jié)囊組織條加強重建的MPFL

3討論

3.1MPFL的臨床意義MPFL已被認為對髕骨的穩(wěn)定性起相當重要的作用，MPFL保持著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的正常張力[1，3-5]，導致復發(fā)性髕骨脫位主要因素是MPFL的功能不全。髕股關(guān)節(jié)在身體諸關(guān)節(jié)中較為表淺，是膝部損傷中最易受損傷的部位，如果同時伴有MPFL愈合不良或先天性松弛或發(fā)育不良，可產(chǎn)生治療較為困難的復發(fā)性髕骨脫位。當發(fā)生髕骨脫位就會造成MPFL損傷和斷裂。MPFL的斷裂已被證實會改變髕骨的動力學和接觸壓。治療髕骨脫位的手術(shù)方法多達100多種，但究竟哪一種手術(shù)方案是最佳選擇，目前仍未取得一致的意見，但重建或修復損傷的MPFL，已成為人們的共識，逐步得到人們的重視。在髕骨脫位的治療中，重建MPFL的隨訪結(jié)果表明，明顯降低了術(shù)后脫位率，獲得了較好的臨床效果[3-5]。

3.2MPFL的臨床應(yīng)用解剖[10-13]MPFL位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，是一種特殊類型的滑膜外韌帶，類似于脛側(cè)副韌帶，位于股內(nèi)側(cè)肌遠側(cè)深面的滑膜外脂肪層中，起于股骨內(nèi)髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)以遠1 cm，呈扇形止于髕骨內(nèi)側(cè)上2/3。膝關(guān)節(jié)完全伸直位時，該韌帶變緊，而屈曲位時，該韌帶松弛。在膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°時髕骨被穩(wěn)定在正常的股骨遠端軌跡上。髕骨脫位會發(fā)生MPFL斷裂。但是，在重建MPFL后有脫位復發(fā)、膝關(guān)節(jié)疼痛、需后期返修的病例。究其原因，療效差多與術(shù)中MPFL在股骨所做的隧道不在解剖位置上以及與移植肌腱張力不當有關(guān)[9-10]。上述兩種因素都會引起髕骨動力學和關(guān)節(jié)接觸壓的改變。有資料表明[13]，用肌腱重建MPEL時，在股骨的附著位置上比解剖位置近或遠各5 mm，均會在膝關(guān)節(jié)屈伸時引起髕股關(guān)節(jié)接觸壓增高和髕骨向內(nèi)傾斜，引起髕骨滑行的軌跡改變，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，有時需行返修手術(shù)。手術(shù)中應(yīng)經(jīng)屈伸檢查，使髕骨的位置保持在股骨滑行軌跡正中。

3.3該術(shù)式的優(yōu)點a)應(yīng)用半腱肌腱重建MPFL，強度好，取材容易；b)半腱肌腱解剖位置恒定，變異少，術(shù)中容易辨認，切取操作簡單、安全、手術(shù)創(chuàng)傷??；c)半腱肌腱切取后不會影響局部功能，對供區(qū)周圍組織損傷?。籨)該肌的腱性部分較長，能滿足重建MPFL的需要，我們認為：由于其長度充足，很適宜用于重建MPFL；e)重建MPFL時，在同一切口進行關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解和關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)，同時解決了關(guān)節(jié)囊外側(cè)孿縮與關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)松弛的問題。聯(lián)合手術(shù)提高了手術(shù)療效；f)將半腱肌腱經(jīng)股骨髁錨定與髕骨上鉆骨孔的穿骨縫固定肌腱的技術(shù)明顯增加了修復后的穩(wěn)定性[13]；g)穿骨孔和松質(zhì)骨螺釘錨定的操作簡單，技術(shù)容易掌握；h)MPFL起于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)以遠1 cm，呈扇形止于髕骨內(nèi)側(cè)上2/3，并不是橫形束狀結(jié)構(gòu)。該術(shù)式重建MPFL所形成的扇形固定，符合MPFL的走行方向。臨床對比研究資料表明[14]：這是最佳的固定方式。本組治療中，手術(shù)操作過程順利，沒有出現(xiàn)因術(shù)中顯露不理想而不得已又改為其他術(shù)式者。因而，對復發(fā)性髕骨脫位的術(shù)式選擇，我們推薦采用該項技術(shù)治療。

3.4操作注意事項a)行膝內(nèi)側(cè)切口向內(nèi)側(cè)顯露股骨內(nèi)髁時，注意勿損傷大隱靜脈與隱神經(jīng)。兩者均在脛骨內(nèi)后緣筋膜上走行，隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行，走行在后者前側(cè)[15-16]；b)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)緊縮縫合前，應(yīng)切開滑膜，探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；c)切取半腱肌腱時，先解剖出遠端部分，將其向遠側(cè)端稍行牽引，在股后內(nèi)側(cè)切口中，能觀察到該肌腱活動，就可辨出半腱肌腱的位置；d)在髕骨鉆骨性隧道要謹慎，術(shù)后隨訪中有發(fā)生髕骨骨折的報道[13]。我們體會，應(yīng)用先細后粗的鉆頭操作較為安全；e)在MPFL止點旋松質(zhì)骨螺釘處，應(yīng)將骨面修粗糙，便于移植的肌腱與骨面愈合；f)不僅通過穿骨和松質(zhì)骨螺釘固定，還應(yīng)采用不吸收線與周圍組織縫合固定，以增加穩(wěn)定性；g)重建MPFL時，確定肌腱在股骨的正確固定點對維持張力較為重要。在術(shù)中觸摸內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其以遠1 cm是確定和辨認MPFL固定點的重要方法。多數(shù)患者內(nèi)收肌結(jié)節(jié)很硬，較容易在術(shù)中觸摸到。當確定MPFL固定點有困難時，我們體會：Schotte等[17]推薦術(shù)中用C型臂X線機確定內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的技術(shù)，也是一種很適用的方法；h)要注意在屈膝30°時錨定關(guān)節(jié)囊組織條與半腱肌腱，使重建后的MPFL張力適當[18]。

3.5該術(shù)式的缺點該項技術(shù)要在髕骨上鉆骨性隧道，操作不慎術(shù)后有發(fā)生髕骨骨折可能[13]。

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Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for Recurrent Patellar Dislocation by the Semitendinosus Tendon

Zhang Gonglin，Zhen Ping，Chen Keming，etal

(Army Orthopaedics Institute，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China)

Abstract：ObjectiveTo summarize clinical application result of reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent patellar dislocation by the semitendinosus tendon.MethodsFrom September 2006 to May 2013，12 patients(8 men，4 women)with recurrent patellar dislocation were treated by reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular.They ranged in age from 17 to 36 years (mean，22.6 years).The dislocation of the patellar were located at left knee in eight patient，right in six.Ten patients were unilateral knee and two bilateral.ResultsFollow-up period ranged from 13 months to 5 years postoperatively(mean，2.5 years).The recovery results was calculated with Baily scores of the knee joint function recovery.Good and fair results were achieved in 9 and 3 patients，respectively，No apparent complications related to the technique.Satisfactory clinical results were obtained in this series.ConclusionThe reconstruction of the medial patellofemoral ligament with the semitendinosus tendon and combination lateral release and the medial placation of the joint capsular may be particularly useful in the treatment of recurrent patellar dislocation.This is a simple and safe surgical technique.

Key words：patella dislocation；reconstruction；medial patellofemoral ligament；semitendinosus tendon

作者簡介：張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。

收稿日期：2016-01-07

中圖分類號：R684.7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0316-04