徐寧，孫俊英，查國春，蔣濤，王濤，萬國楊

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州　215006)

?

應用錐形溝槽式組配柄行股骨側翻修術后的中遠期療效觀察

徐寧，孫俊英*，查國春，蔣濤，王濤，萬國楊

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215006)

摘要：目的探討采用錐形溝槽式組配柄假體行股骨側翻修術后的中、遠期療效。方法2000年5月至2009年3月采用錐形溝槽式組配柄行翻修手術21 例(23 髖)，男6 例，女15 例，單髖19 例，雙髖2 例，年齡47～86 歲(平均67 歲)。股骨側骨缺損按Paprosky標準，診斷為Ⅱ型缺損者4 髖，Ⅲa型缺損者16 髖，Ⅲb缺損者3 髖。所有患者的股骨側和髖臼側手術均分別采用利馬錐形溝槽式組配柄假體和SPH臼杯假體行生物學固定翻修，其中頭臼界面采用陶瓷-陶瓷者20 髖，金屬-聚乙烯者3 髖。結果所有患者獲平均8.8年(6～13年)的隨訪。Harris評分由術前的平均(46.2±8.2)分改善至手術半年后的平均(90.3±3.7)分，而末次隨訪仍維持在平均(91.3±3.8)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=54.50，P<0.01)。所有患者的下肢不等長均由術前的平均3 cm減少到術后的平均0.5 cm。手術后下地行走時出現(xiàn)輕度大腿疼痛(VAS評分1～3分)者3 髖(13%)，但該癥狀多在術后1年消失。隨訪X線片顯示翻修柄獲廣泛骨長入達骨性穩(wěn)定者22 髖(96%)，翻修柄周圍顯示有區(qū)域性X線透亮帶，但無臨床松動癥狀，符合纖維性穩(wěn)定者1 髖。股骨延長截骨者(4 髖)、股骨大轉子撕脫性骨折者(3 髖)和股骨皮質穿透性骨折者(4 髖)大多在翻修術后4～6個月獲得愈合。所有患者的近段骨缺損植骨區(qū)均顯示有廣泛的骨修復。結論采用錐形溝槽式組配柄假體行股骨側翻修術后的中、遠期療效滿意。

關鍵詞：錐形；組配；翻修柄；假體設計

隨著全髖關節(jié)置換術的廣泛開展，無菌性假體松動及骨溶解、缺損導致的翻修手術逐年增多。目前臨床對于合并嚴重骨缺損的股骨柄假體松動，翻修時大多采用以遠段固定為主的非組配式微孔廣泛涂層柱形翻修柄和錐形溝槽式組配翻修柄[1]。兩者的錐形溝槽設計能保證假體在髓腔內(nèi)的旋轉穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性。但嚴重骨缺損時非組配式微孔廣泛涂層柱形翻修柄存在緊密壓配困難及股前區(qū)疼痛、應力遮擋性骨吸收等并發(fā)癥，同時存在術中難以控制下肢長度、軟組織張力、前傾角和偏心距等缺點[2-5]。而組配式錐形溝槽柄設計被認為理論上能避免非組配式微孔廣泛涂層柱形翻修柄的所有缺點。

大量文獻證實了錐形溝槽式組配翻修柄的早、中期療效[6-7]。但有關此類假體的中、遠期療效至今尚未獲得完全證實。本文著重就我院骨科自2000年5月至2009年3月采用這類假體行翻修手術的21 例(23髖)病例對其中、遠期療效進行評價。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共21 例(23 髖)，其中男6 例，女15 例；單髖21 例，雙髖2 例；年齡52～86 歲，平均69 歲。首次全髖關節(jié)置換術前診斷為：骨關節(jié)炎(6 例)，股骨頭無菌性壞死(10 例)，股骨頸骨折(5 例)。其中首次全髖關節(jié)置換術行骨水泥固定者11 髖，生物學固定者12 髖。翻修術前診斷均為股骨柄假體合并臼杯假體無菌性松動。股骨側骨缺損按Paprosky標準[3]，診斷為Ⅱ型缺損者4髖，Ⅲa型缺損者16髖，Ⅲb缺損者3 髖。全組均為首次翻修，從首次全髖關節(jié)置換術至翻修術時間平均為11.2年(8～16年)。全組股骨側及髖臼側手術均分別采用利馬錐形溝槽式組配柄假體(Lima-Lto，Udine，Italy)和SPH臼杯假體(Lima-Lto，Udine，Italy)生物學固定翻修，其中頭臼界面采用陶瓷-陶瓷者18 例，金屬-聚乙烯者3 例。手術均由同一組資深醫(yī)生完成。

1.2假體設計該股骨柄假體由近端股骨頸組件與遠段股骨柄構成，其以鈦合金為材料制造，表面的噴砂微孔涂層有利于骨的長入，并使假體獲得永久性生物學固定。其采用錐形設計，有利于獲得縱軸穩(wěn)定，而由8個銳利側棱嵴形成的溝槽設計，則有利于獲得假體的旋轉穩(wěn)定。股骨頸組件擁有的頸干角為135°，長度具有6種不同的規(guī)格，分別為：60 mm、70 mm、80 mm、90 mm、100 mm、110 mm，可供術中任意選擇，以滿足下肢延長需要。遠段股骨柄體的組件擁有兩種規(guī)格長度，分別為140 mm、200 mm，而每一種長度的股骨柄又有6種不同直徑，分別為：14 mm、16 mm、18 mm、20 mm、24 mm。將總計12種不同規(guī)格的遠段股骨柄，借助Morse圓錐設計與6種不同規(guī)格的股骨頸組件相連接，能構建出72種不同規(guī)格的假體供術中選擇使用。術者僅需據(jù)術中需要選擇不同長度、不同直徑的遠段和近段組件假體，通過組配構建成類似于定制假體，以獲得股骨近段和遠段翻修假體的理想充填和壓配(見圖1)。

1.3手術方法術中取組織送病理學和細菌學檢查排除感染，取出假體后徹底清理髖臼和股骨髓腔。若存在假體嚴重下沉及股骨大轉子區(qū)嚴重骨溶解缺損時，可先行股骨延長截骨，以避免可能發(fā)生的大轉子撕脫性骨折和偏心性擴髓。確定股骨側骨缺損范圍和殘留骨質量后，采用手動擴髓器行股骨缺損區(qū)遠段擴髓。擴髓應緊貼大轉子內(nèi)側皮質，避免內(nèi)翻位擴髓或發(fā)生股骨皮質穿透。逐漸增加髓腔銼的直徑，直至獲得遠段皮質合適壓配。當擴髓器向遠側推進阻力顯著增大時，此時擴髓器規(guī)格可為確定遠段組件規(guī)格依據(jù)，并將依此確定的假體試件置入遠段髓腔。接著擴髓近段髓腔，安裝近段試件，此時可通過適當調節(jié)近段組件的高度、偏心距、前傾角、軟組織張力以恢復正常髖關節(jié)的運動學。當髖關節(jié)已獲得滿意的運動學特征和穩(wěn)定性時，應去除所有試件，安裝正式假體，擰緊輔助螺栓加固Morse圓錐連接。對于近段組件假體周圍因骨缺損而殘留的間隙，本組患者均取適量自體髂骨行充填性或節(jié)段性植骨重建骨缺損。對殘留間隙過大者，為減少充填性植骨量，本組還采用近段股骨中矢徑縱向劈開，鋼絲環(huán)扎收緊縮小殘留間隙法處理。所有患者術后均常規(guī)臥床，1～2周后扶雙拐下地行走，6周后扶單拐行走直至棄拐行走。

圖1　利馬組配翻修柄大體照

1.4療效評價指標[8]

1.4.1臨床療效評估臨床功能采用髖關節(jié)Harris評分標準，大腿疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評定。

1.4.2X線評估股骨側的骨溶解或骨長入按Gruen分區(qū)描述。股骨柄的生物學固定按Engh標準評定：a)骨性固定：多孔區(qū)新骨形成，無X線透亮帶或硬化帶；b)纖維性穩(wěn)定：X線片有某些不穩(wěn)表現(xiàn)，但臨床無不穩(wěn)癥狀；c)松動：假體呈進行性下沉和內(nèi)翻表現(xiàn)，伴廣泛硬化帶和X線透亮帶。下沉采用Antonio法進行測量。

2結果

本組患者中未出現(xiàn)感染、脫位等并發(fā)癥。21 例中，術中發(fā)生骨折者7 例(7 髖)，穿透性骨折者(4 例)，大轉子撕脫性骨折者(3 例)。前者處理方式為采用跨越骨折缺損區(qū)遠段組配柄+局部顆粒打壓植骨，而后者則采用單皮質螺釘鋼板固定+雙股鋼絲環(huán)繞捆扎。

所有患者獲平均8.8年(6～13年)的隨訪。Harris評分由術前平均(46.2±8.2)分改善至手術半年后平均(90.3±3.7)分，而末次隨訪仍維持在平均(91.3±3.8)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=54.50，P<0.01)。所有患者的下肢不等長均由術前的平均3 cm減少到術后的平均0.5 cm。手術后下地行走時出現(xiàn)輕度大腿疼痛(VAS評分1～3分)者3髖(13%)，但該癥狀多在術后1年消失。隨訪X線片顯示翻修柄獲得廣泛骨長入達骨性穩(wěn)定者22 髖(96%)；顯示翻修柄周圍有區(qū)域性X線透亮帶且無臨床松動癥狀，符合纖維性穩(wěn)定者1 髖。股骨延長截骨者(4 髖)、股骨大轉子撕脫性骨折者(3 髖)和股骨皮質穿透性骨折者(4 髖)大多在翻修術后4～6個月獲得愈合。全部患者近段骨缺損植骨處均表現(xiàn)為廣泛性骨修復，表現(xiàn)為：骨皮質增厚及腔隙性缺損區(qū)被新生骨充填。全組假體下沉0～10 mm，平均下沉為2.4 mm，所有假體下沉均在翻修后1年內(nèi)停止。

典型病例為一72 歲男性患者，13年前因左側股骨頸骨折行全髖置換術，左側全髖關節(jié)置換翻修9年后，假體在位良好，無明顯下沉，見圖2～4。

圖2　翻修手術前X線片示股骨側ⅢB型骨缺損合并假體松動

3討論

非組配式微孔廣泛涂層柱形翻修柄假體近段呈錐形，遠段呈圓柱形，以遠段壓配固定為主和矢狀面上整個假體呈3點固定為設計特征。一些臨床報道，將非組配式柱形翻修柄用于股骨側翻修可取得滿意療效，遠期存留率可高達89%～98%[2-4]。然而，當這一假體用于股骨皮質菲薄，髓腔直徑大，無法獲得峽部大于4 cm的刮擦壓配的干骺段嚴重骨缺損者，臨床常因假體初始固定困難而易引發(fā)松動，而為追求遠段髓腔充填和壓配，所使用的大直徑假體極易引發(fā)術中骨折、股前區(qū)疼痛及應力遮擋性骨吸收等并發(fā)癥。此外，非組配設計本身還存在術中難以控制下肢長度、軟組織張力、前傾角和偏心距等缺點。所有這些均可導致失敗率顯著增高[2-5]。據(jù)Sporer等[9]報道，類似患者采用這一假體的失敗率可高達18%～38%。組配式錐形溝槽柄設計，被認為理論上能避免非組配式微孔廣泛涂層柱形翻修柄的所有缺點。其溝槽設計有利于旋轉穩(wěn)定并降低假體剛度，避免可能的股前區(qū)疼痛和應力遮擋性骨吸收，而錐形設計利于假體在髓腔內(nèi)的縱軸穩(wěn)定[1]。另外，組配式錐形溝槽柄能各自提供干骺端假體和遠端股骨柄假體以有效解決因骨溶解和假體松動等導致的各類解剖變異，并提供不同的頸長、偏心距的不同選擇，前傾角的可調節(jié)性及恢復下肢長度，進而有利于獲得理想的軟組織平衡。不少學者的研究也已證實，采用錐形溝槽式組配柄可取得滿意的早期療效[5，9]。然而，一些學者認為，當這類假體用于近側干骺段嚴重骨缺損者的翻修術時，仍有可能面臨組配連接處斷裂的風險[9-10]。Sporer等[10]對16 例嚴重骨缺損者(3B、4型)進行了隨訪，結果2年后就有1 例發(fā)生組配連接處斷裂。筆者認為這是因為近端骨缺損失去對近端組配假體的有效支撐而出現(xiàn)應力完全集中在中段錐形連接點，使翻修柄連接點出現(xiàn)疲勞折斷。因此，翻修時應用結構性植骨或骨皮質植骨重建確保錐形連接處和近端組配假體能獲得骨組織的支撐。

圖3　采用顆粒骨植骨+錐形溝槽式組配柄行翻修術后X線片

圖4　9 年后隨訪X線片顯示髓內(nèi)植骨區(qū)的骨生長滿意，未見假體松動及下沉表現(xiàn)

大量文獻相繼證實該類假體早、中期療效。Kwong等[6]報道143 例，24～72個月后未出現(xiàn)因假體無菌性松動而翻修者，假體平均下沉為2.1 mm，如將任何原因導致假體翻修為終極點，則假體存留率為97.2%。Park等[7]報道62髖，4.2年后假體平均下沉1.1 mm，未見假體因發(fā)生松動導致失敗而再行翻修治療者。本組21 例(23髖)，假體平均下沉2.4 mm(0～10 mm)，平均8.7年后未見因假體松動而再行翻修者。筆者認為，一方面，在人體負重后，微動刺激及假體本身設計利于骨長入；另一方面，良好的骨與假體界面，形成有效封閉圈，阻止磨屑向遠段髓內(nèi)遷移，避免髓內(nèi)骨溶解和由此產(chǎn)生的假體松動，從而避免假體進一步下沉。另外，筆者認為遠端組配柄與遠端股骨獲得有效壓力匹配(4～6 cm)可能是有效避免此類并發(fā)癥的關鍵。

髖關節(jié)脫位是翻修術后常見并發(fā)癥。采用組配式股骨柄假體行翻修后脫位率，在Kwong等[6-7]的報道中分別僅為2.1%(3/143 例)和5%(3/62 髖)。Park等[7]認為，組配式翻修柄脫位率顯著降低原因可能與術中使用這類假體時借助其特有近段組件設計易于獲得對偏心距、下肢長度、髖關節(jié)周圍軟組織張力以及前傾角恰當?shù)恼{整有關。本組中未出現(xiàn)脫位現(xiàn)象也能證實該觀點。大腿疼痛也是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。部分學者認為可能與錐形設計減少前后徑、降低假體剛度等因素有關[8]。筆者認為也與骨缺損修復減少應力遮擋及遠段壓配利于降低大腿疼痛率有關。術中骨折是另一種常見的并發(fā)癥。一方面，在徹底清創(chuàng)股骨髓腔和髖關節(jié)囊，對穿透性骨折、溶解性骨缺損以及股骨大轉子延長截骨的遠端等部位進行假體置入時可能造成骨折；在擴髓階段，尤其是對股骨遠側皮質段的擴髓時采用不恰當擴髓方式也容易造成骨折。另一方面，由于假體松動造成的活動劇烈疼痛，部分患者長期活動受限導致骨質疏松，安裝假體時也可造成骨折。術者采用多股鋼絲環(huán)繞捆扎股骨，預防假體植入過程中可能產(chǎn)生的骨折，同時，增強骨質的力學強度，股骨遠側皮質段擴髓時采用手動髓腔擴大器擴髓以防止骨折，但還是出現(xiàn)7 例(30.4%)骨折。

綜上所述，目前國內(nèi)外對錐形組配柄療效觀察主要集中在早、中期，對其遠期療效報道較少。通過本研究，我們認為其中遠期療效也很滿意。但本文屬回顧性研究，其樣本量較少，病例和假體選擇具有局限性，得出的結論尚不具備全面代表性，還需多中心、大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)來總結全髖翻修術中各型骨缺損的假體選擇標準，為臨床工作提供指導。

參考文獻：

[1]HouwelingenAPV,DuncanCP,MasriBA,etal.Highsurvivalofmodulartaperedstemsforproximalfemoralbonedefectsat5to10yearsfollowup[J].ClinOrthop,2013(471):454-462.1

[2]MurphySB,RodriguezJ.Revisiontotalhiparthroplastywithproximalboneloss[J].JArthroplasty,2004,19(4):115-119.1

[3]PaproskyWG,WeedenSH.Extensivelyporous-coatedstemsinfemoralrevisionarthroplasty[J].Orthopedics,2001,24(9):871-872.1

4]MorelandJR,BernsteinML.Femoralrevisionhiparthroplastywithuncemented,porous-coatedstems[J].ClinOrthopRelatRes,1995(319):141-150.1

[5]WeedenSH,PaproskyWG.Minimal11-yearfollow-upofextensivelyporous-coatedstemsinfemoralrevisiontotalhiparthro-plasty[J].JArthroplasty,2002,17(Suppl1):134-137.1

[6]KwongLM,MillerAJ,LubinusP.Amodulardistalfixationoptionforproximalbonelossinrevisiontotalhiparthroplasty:a2-to-6-yearfollow-upstudy[J].JArthroplasty,2003,18(Suppl1):94-97.1

[7]ParkYS,MoonYW,LimSJ.Revisiontotalhiparthroplastyusingaflutedandtaperedmodulardistalfixationstemwithandwithoutextendedtrochantericosteotomy[J].JArthroplasty,2007,22(7):993-999.1

[8]游鎮(zhèn)君,孫俊英,查國春,等.應LCU股骨柄假體行生物學固定型全髖關節(jié)置換術的早期療效[J].實用骨科雜志,2014,(12):1059-1060.1

[9]SporerSM,PaproskyWG.Revisiontotalhiparthroplasty:thelimitsoffullycoatedstem[J].ClinOrthopRelatRes,2003(417):203-209.1

[10]SporerSM,PaproskyWG.Femoralfixationinthefaceofconsiderableboneloss[J].ClinOrthop,2004(429):227-231.

Medium Andlong Term Results of Total Hip Revision with a Fluted and Tapered Modular Stem

Xu Ning，Sun Junying，Zha Guochun，etal

(Department of Orthopedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China)

Abstract：ObjectiveObjective To evaluate medium and long term results of the revision total hip replacement with a fluted，tapered，modular stem.Methods21 patients (23 hips) underwent revision total hip allhroplasty from May 2000 to March 2009 were reviewed.There were 15 females and 6 males with an average age of 67 years old.19 patients underwent unilateral hip revision and 2 underwent bilateral hip revision.Pre-revision diagnosis showed type Ⅱ(Paprosky classification) in 4 hips，type Ⅲ in 16 hips，and type Ⅲ b in 3 hips，no cases of type Ⅰ or type Ⅳ defects.The acetabular component was SPH(Lima-Lto，Italy)，and femoral component wag a fluted and tapered modular stem(Lima-Lto，Italy)，the femoral head interface using ceramic-ceramic were 20 cases，metal on polyethylene were 3 cases.ResultsThe mean follow-up was 8.8 years(range，6～13).The Harris hip score improved from (46.2±8.2) preoperatively to (90.3±3.7) postoperatively，and maintain (91.3±3.8) at the latest follow-up.There was significant difference between preoperative and postoperative (t=54.50，P<0.01).The mean of the unequal leg length reduced from 3cm preoperatively to 0.5 cm postoperatively.There was a slight thigh pain (VAS score 1 to 3 points) in 3 hips (13%)，but the symptoms disappeared in the 1 year after the surgery.The X-ray films showed bone ingrowths fixation in 22 hips (96%)and fibrous stable fixation in1 hip(4%).There were femoral extension osteoectomy in 4 hips，avulsion fracture of the femoral greater trochanter in 3 hips and femoral cortical penetrating fracture in 4 hips.Most of them healed after 4～6 months.All of the cases showed bone restoration in the proximal defect zone after bone graft without increased radiolucent lines.ConclusionMid-long term results of revision total hip replacement with a fluted and tapered modular stem is encouraging.

Key words：tapered；modular；revision stem；prosthesis design

作者簡介：徐寧(1988- )，男，研究生在讀，蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，215006。

收稿日期：2015-06-23

中圖分類號：R687.4+2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0301-04