傅羅秀　劉曉野　蘇曉玲

528437　中山市　廣東省中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科

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系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的應(yīng)用

傅羅秀劉曉野蘇曉玲

528437中山市廣東省中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科

摘要目的：探討系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病心理性胰島素抵抗患者依從性的影響。方法：選擇我院收治的接受胰島素治療且存在心理性胰島素抵抗患者300例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組予以系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者胰島素治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：針對(duì)心理性胰島素抵抗患者，應(yīng)當(dāng)積極與患者溝通，正確評(píng)估患者產(chǎn)生心理抵抗的具體原因，針對(duì)實(shí)際情況開展心理護(hù)理以及健康教育等系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，可以有效提升胰島素治療的依從性，有利于改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞糖尿病；心理性胰島素抵抗；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.013

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病[1]。胰島素治療已成為控制糖尿病患者病情，減少并發(fā)癥發(fā)生的有效手段[2-3]。但在現(xiàn)實(shí)生活中，較多患者乃至醫(yī)師對(duì)胰島素治療心存顧慮，拒絕啟用或延遲胰島素治療，這種盡可能延遲進(jìn)行胰島素治療的心理行為被定義為“心理性胰島素抵抗”[4]。這種情況的存在，將推遲患者接受胰島素治療的時(shí)間，最終影響患者的血糖控制水平，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的增加。本研究分析心理性胰島素抵抗相關(guān)因素并采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于促進(jìn)患者預(yù)后具有重要的意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1～12月我院收治的糖尿病心理性胰島素抵抗患者300例，其中男170例，女130例。年齡38～76歲，平均(56.5±6.8)歲。所有患者均符合糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并予以臨床檢查確診，均表現(xiàn)為胰島素治療性抵抗[3]。隨機(jī)將其等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

1.2.1.1加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)積累醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)加強(qiáng)針對(duì)胰島素治療糖尿病的相關(guān)知識(shí)積累，避免認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，為正確治療和護(hù)理儲(chǔ)備知識(shí)。加強(qiáng)胰島素治療糖尿病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)提升，消除錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，為引導(dǎo)患者正確應(yīng)用胰島素奠定基礎(chǔ)。明確糖尿病患者胰島素相對(duì)缺乏，臨床可通過給予胰島素藥物來(lái)刺激胰島素的分泌[5]。健全的心理狀態(tài)、正確的胰島素治療知識(shí)、良好的血糖控制水平是糖尿病患者延緩病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥發(fā)生的主要措施[6-7]。

1.2.1.2加強(qiáng)溝通全面了解患者的基本情況，針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化教育引導(dǎo)，參照患者的具體年齡、文化水平、病程等相關(guān)因素分別選擇對(duì)應(yīng)的教育模式，有效提升患者的自我效能，幫助患者樹立治療信心?？梢岳眯〗M方式，講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，針對(duì)疑問進(jìn)行交流、討論；邀請(qǐng)?zhí)悄虿』颊咧鲃?dòng)交流治療心得體會(huì)，引導(dǎo)患者了解正確的治療方法。針對(duì)患者的抵觸性問題給予針對(duì)的輔導(dǎo)，引導(dǎo)其明確胰島素治療的科學(xué)性和有效性，積極進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，主動(dòng)爭(zhēng)取與患者同感，消除其抵觸情緒，改善其不良心理狀態(tài)。

1.2.1.3控制血糖針對(duì)患者的實(shí)際情況采取有效措施減輕或者避免患者發(fā)生低血糖，同時(shí)控制患者體重。引導(dǎo)患者將接受胰島素治療與正確生活方式緊密結(jié)合，要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣，控制糖分?jǐn)z入，多吃蔬菜等，避免攝入油膩辛辣食物，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，要保持一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，但不能過度。引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確使用血糖檢測(cè)儀，按時(shí)檢測(cè)血糖，明確自身血糖變化情況。

1.2.1.4心理疏導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)接受胰島素治療患者的心理疏導(dǎo)，尤其是首次使用胰島素治療的患者，讓其了解注射胰島素的必要性和科學(xué)性。向患者展示胰島素治療用到的針頭以及胰島素筆等，引導(dǎo)其正確面對(duì)治療方式，勇敢接受注射治療。

1.2.1.5家屬支持積極邀請(qǐng)患者家屬幫助患者進(jìn)行胰島素治療護(hù)理，主動(dòng)為患者家屬示范，引導(dǎo)其掌握胰島素注射技術(shù)，能夠幫助患者注射。同時(shí)，對(duì)患者的飲食以及運(yùn)動(dòng)等相關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)督管理，積極營(yíng)造支持患者治療的良好家庭氛圍和環(huán)境。

1.2.2觀察組在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1評(píng)估和確認(rèn)患者的心理性胰島素抵抗采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷以面談的方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。正性情緒以應(yīng)用胰島素于疾病控制有利，聽從醫(yī)師安排等條目為主；負(fù)性情緒主要為擔(dān)心用藥成癮、攜帶和注射導(dǎo)致的不方便、擔(dān)心發(fā)生低血糖等。問卷調(diào)查表的條目以7～8條為主，國(guó)內(nèi)PIR量表的現(xiàn)狀表明[8]，量表可以自行設(shè)計(jì)，但要避免條目設(shè)計(jì)的不準(zhǔn)確、不窮盡或處于同一維度的情況，且需經(jīng)過信度和效度的檢測(cè)，才能符合量表的編制和應(yīng)用原則。

1.2.2.2抑郁是一種嚴(yán)重而普遍的糖尿病并發(fā)癥。糖尿病患者發(fā)生抑郁癥是普通人群的2～3倍，10%～15%的糖尿患者群受抑郁的影響，有調(diào)查顯示[3]，胰島素治療的負(fù)性情緒與糖尿病相關(guān)性應(yīng)激、高抑郁水平以及與低糖尿病教育有關(guān)，與性別、年齡、糖尿病病程無(wú)關(guān)。護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者溝通，及早解除其不良情緒。

1.2.2.3胰島素起始教育當(dāng)患者不愿開始胰島素治療時(shí)，表現(xiàn)為關(guān)注胰島素治療時(shí)出現(xiàn)的低血糖、體質(zhì)量增加、注射疼痛等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，而不是關(guān)注血糖控制。護(hù)理人員通過與患者溝通，詢問其不愿用胰島素的理由，可采取電話、面談或結(jié)構(gòu)性訪問的形式，加強(qiáng)胰島素應(yīng)用知識(shí)的教育，以消除患者顧慮。

1.2.2.4提供正確的胰島素治療和管理的信息部分患者感到胰島素治療太復(fù)雜，往往愿意采用口服藥物治療，只有少數(shù)患者相信胰島素可以有效控制糖尿病。因此，要加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者胰島素治療培訓(xùn)，給予患者正確的信息，強(qiáng)調(diào)胰島素治療會(huì)減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使用短效胰島素類似物，起效快，作用時(shí)間短，可以縮短等候就餐的時(shí)間，減少低血糖的發(fā)生。

1.2.2.5增強(qiáng)患者的自我效能本組患者存在治療失敗和信心不足的問題，而且對(duì)一些已經(jīng)使用胰島素治療的患者，需要強(qiáng)化胰島素治療以及增加胰島素治療的依從性上，也存在心理性胰島素抵抗的問題。已用和未用胰島素的患者關(guān)注的重點(diǎn)不同，未用胰島素的患者關(guān)注注射次數(shù)，而已用胰島素注射的患者更關(guān)注血糖控制的效果。因此，解決自我效能不足是一個(gè)重要的對(duì)策，在干預(yù)過程中遵循自我效能理論，增加患者自我血糖控制成功的體驗(yàn)；引導(dǎo)患者觀察并借鑒他人成功的經(jīng)驗(yàn)；傳遞最新胰島素治療和護(hù)理信息；給予心理支持和更多的信心、支持和隨訪，提高患者對(duì)胰島素治療的自我效能。

1.2.2.6加強(qiáng)對(duì)胰島素注射裝置使用的教育胰島素注射筆解決了注射不方便的問題，胰島素泵的使用使血糖控制更加符合生理分泌[4]。教育對(duì)策就是演示或讓患者在模型上體驗(yàn)自行注射，目前胰島素注射筆為32 G，針頭直徑為6 mm，外徑為0.25 mm，覆有網(wǎng)狀硅膜等高科技處理，針尖呈圓錐形銳利而光滑，而普通胰島素注射器針頭長(zhǎng)度通常為12 mm，讓患者學(xué)會(huì)使用并且感受到注射裝置的改進(jìn)，消除對(duì)胰島素注射疼痛的恐懼。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者胰島素使用1個(gè)月后的治療依從性 ， 采用Morisky-Green 測(cè)評(píng)表[7],用4個(gè)問題評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，即“你是否有忘記注射胰島素的經(jīng)歷、你是否有時(shí)不注意注射胰島素、當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)是否曾停藥、當(dāng)你注射胰島素自覺癥狀更壞時(shí)是否曾停藥，”根據(jù)回答結(jié)果評(píng)估服藥依從性的高低。4個(gè)問題均答“否”，即為服藥依從性好，否則即為服藥依從性差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　1個(gè)月后兩組患者胰島素治療依從性比較(例)

3討論

3.1心理性抵抗產(chǎn)生原因分析(1)既往實(shí)踐中，絕大多數(shù)應(yīng)用胰島素治療病患難以停藥，造成患者及其家屬認(rèn)為胰島素治療容易成癮的誤解，從而抵制胰島素治療。不少糖尿病知識(shí)講座也造成誤會(huì)，強(qiáng)調(diào)分型治療，甚至產(chǎn)生錯(cuò)誤的胰島素替代療法，從而對(duì)患者及其家屬造成誤導(dǎo)。(2)由于胰島素使用方式為注射，注射過程中會(huì)引起疼痛，尤其是需要進(jìn)行長(zhǎng)期注射，患者具有一定的抵制情緒。不少患者擔(dān)心注射所帶來(lái)的疼痛和感染，影響其日常生活等。注射過程中，如果皮膚或者注射器具消毒未達(dá)到要求，則極有可能造成感染。(3)部分患者由于條件限制，擔(dān)心被別人發(fā)現(xiàn)自己注射胰島素而影響人際關(guān)系，影響正常生活。絕大部分老年患者難以進(jìn)行自我注射，擔(dān)心注射劑量不準(zhǔn)確以及位置不正確等。(4)擔(dān)心肥胖和病情惡化。由于胰島素可以產(chǎn)生促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成代謝的效果，所以，糖尿病患者在接受胰島素治療后，其體重將在一定程度上增加。部分患者認(rèn)為接受胰島素治療后，變胖是必然的。這是由于患者對(duì)胰島素的作用機(jī)制了解不全面所導(dǎo)致。注射胰島素后，體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)將得到更加充分的利用，浪費(fèi)減少，因此，即便是攝入同量的食物，胰島素治療患者攝入的營(yíng)養(yǎng)成分將更多。而這是可以通過調(diào)節(jié)食物結(jié)構(gòu)以及攝入量進(jìn)行控制的。(5)一定程度的焦慮和恐懼情緒。此類患者誤認(rèn)為接受胰島素治療是在其他藥物無(wú)效的情況下實(shí)施的，懷疑糖尿病是絕癥，無(wú)法治療，失去信心和耐心。低血糖反應(yīng)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果未得到及時(shí)有效的救治，可能導(dǎo)致患者死亡，尤其是曾經(jīng)有過低血糖反應(yīng)的患者具有恐懼情緒。(6)經(jīng)濟(jì)壓力。胰島素治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，目前的人工胰島素價(jià)格相對(duì)昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者難以接受。部分患者由于是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，患病后對(duì)其正常工作生活產(chǎn)生影響，家庭支持度不足。還有不少患者認(rèn)為患病后可能受到社會(huì)歧視等。(7)患者知識(shí)缺乏。主要表現(xiàn)在患者對(duì)胰島素的不了解，懷疑胰島素的降血糖作用，注射胰島素會(huì)給生活帶來(lái)不便，注射帶來(lái)的疼痛、尷尬及胰島素的不良反應(yīng)等，從而產(chǎn)生恐懼心理而存在心理性胰島素抵抗。

3.2應(yīng)對(duì)措施

3.2.1加強(qiáng)宣教大部分患者對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)不足，雖然近幾年全國(guó)積極開展糖尿病的健康教育工作，但我國(guó)糖尿病患者對(duì)糖尿病的疾病知識(shí)、治療及并發(fā)癥預(yù)防的健康教育仍普遍缺乏，認(rèn)為使用胰島素意味著病情加重、意味著之前的生活方式和口服藥控制失敗。但2型糖尿病的自然病程決定了2型糖尿病患者最終都需要使用胰島素治療，因此患者自我管理至關(guān)重要，所以要加強(qiáng)患者自我管理技能培訓(xùn)，如手指血糖測(cè)定、運(yùn)動(dòng)飲食指導(dǎo)、低血糖癥狀及處理措施，從而最終提高其治療依從性。

3.2.2加強(qiáng)治療信心培養(yǎng)自我效能低會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)胰島素降低血糖的作用、掌握胰島素注射技巧及安排生活等缺乏信心[7]，從而會(huì)產(chǎn)生心理性胰島素抵抗。有一半以上的患者認(rèn)為，采用胰島素治療是因?yàn)橹暗闹委煼桨甘〖拔茨茏裱】档纳罘绞?，從而產(chǎn)生自責(zé)心理。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，58．1%的患者對(duì)胰島素治療缺乏信心，認(rèn)為自己不能管理胰島素。這種挫敗感和缺乏信心都會(huì)降低患者自我效能，從而導(dǎo)致患者對(duì)胰島素產(chǎn)生心理性抵抗。本文研究對(duì)象為住院患者，住院患者多血糖控制不佳，病情較嚴(yán)重，長(zhǎng)期的自我疾病管理失敗的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致患者自信心下降，自我效能減低，從而加重心理性胰島素抵抗。另外有研究報(bào)道[7]，自我效能越高，糖尿病患者心理性胰島素抵抗越輕。因此，糖尿病患者健康教育應(yīng)及早進(jìn)行，以預(yù)防心理性胰島素抵抗的發(fā)生，提高其治療依從性。

3.2.3加強(qiáng)老年病患社會(huì)支持老年人較成年人心理性胰島素抵抗癥狀輕，可能是由于老年糖尿病患者得到的社會(huì)支持較多，而社會(huì)支持多者，其生活質(zhì)量及心理健康狀況較好[2]，從而對(duì)胰島素治療存在較少的擔(dān)憂。使用胰島素時(shí)間越久的患者，胰島素的心理性抵抗越低，這可能是因?yàn)榛颊邔?duì)胰島素了解越多，對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握也越多，而且隨著時(shí)間的增加，患者更能熟練的安排自己的生活及進(jìn)行胰島素的注射，同時(shí)患者也能親身感受到胰島素的降糖作用及長(zhǎng)期的良好血糖控制作用。此外，主動(dòng)接受胰島素治療的患者較被動(dòng)接受治療的患者心理性抵抗小，因?yàn)榍罢邔?duì)胰島素有比較正確的認(rèn)識(shí)，而且主觀能動(dòng)性和依從性較好，從而對(duì)胰島素給生活帶來(lái)的不便及注射相關(guān)問題都能很好地克服，提高其治療依從性。

總之，造成心理性胰島素抵抗主要原因是認(rèn)識(shí)不足，針對(duì)患者的實(shí)際問題進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，采取有效健康教育，提供正確的胰島素治療和管理信息，有助于幫助患者消除誤區(qū)，更新觀念，端正態(tài)度，樹立起治療的信心和決心，從而確保患者身體健康和生命安全。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-04-17)

傅羅秀:女，本科，主管護(hù)師

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