高嬋，　高山

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公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性研究

高嬋，高山

【摘要】隨著新醫(yī)改工作的不斷推進，公立醫(yī)院要提升市場競爭力就必須提高內(nèi)部財務(wù)控制的有效性。從公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵出發(fā)，闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)并分析了其原因，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對策建議。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)部財務(wù)控制；有效性

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，人們的生活水平顯著提高，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)要求也在提高。當(dāng)前形勢下，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，必須通過加強內(nèi)部控制管理，提高市場競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院與員工利益最大化。而實施內(nèi)部財務(wù)控制則是完善及提高醫(yī)院經(jīng)營管理效益的重要保障。本文從公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵出發(fā)，闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)并分析了其原因，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的對策建議，從而促進醫(yī)院的健康發(fā)展。

1公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制及其有效性的內(nèi)涵

公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制是指為了提高財務(wù)信息質(zhì)量，保護資產(chǎn)完整，最終達到預(yù)定目標(biāo)，公立醫(yī)院財務(wù)管理層及其員工對財務(wù)活動進行科學(xué)規(guī)范、約束、評價等一系列方法、技術(shù)、程序及理念的總稱[1]。醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制不僅包括內(nèi)部財務(wù)控制的控制活動，還包括針對醫(yī)院財務(wù)活動而構(gòu)建的內(nèi)部環(huán)境，以及貫穿全過程的信息溝通和內(nèi)部監(jiān)督等。

內(nèi)部財務(wù)控制有效性是衡量內(nèi)部財務(wù)控制效果的指標(biāo)。我國公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性通常指醫(yī)院擁有健全的內(nèi)部財務(wù)控制制度，控制活動合理，實際執(zhí)行過程有效，從而能夠達到預(yù)定目標(biāo)。它由兩方面的有效性構(gòu)成：一方面是制度本身的有效性，即內(nèi)部財務(wù)控制制度本身是否與醫(yī)院實際經(jīng)營情況相適應(yīng)；另一方面是執(zhí)行過程中的有效性，即能否合理有效地執(zhí)行已建立的內(nèi)部財務(wù)控制規(guī)章制度，并且達到既定的內(nèi)部財務(wù)控制目標(biāo)[2]。

2公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性低下的表現(xiàn)

醫(yī)療體制改革正在逐步深入，公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制所出現(xiàn)的問題日益突出，其有效性低下的表現(xiàn)主要集中在預(yù)算控制、收支控制、資產(chǎn)控制、項目控制、采購管理等方面。

2.1全面預(yù)算控制效果不佳

財務(wù)管理始于預(yù)算管理，因此預(yù)算管理是內(nèi)部財務(wù)控制的起點。公立醫(yī)院的一些科室認(rèn)為預(yù)算歸根結(jié)底是財務(wù)部門的事，預(yù)算申請時敷衍塞責(zé)；預(yù)算的項目沒有詳細規(guī)劃，只是粗略設(shè)想，缺少可行性分析和市場分析；預(yù)算只是大體估算，其內(nèi)容沒有細化到科室；在設(shè)定預(yù)算目標(biāo)時沒有考慮資源分配情況，執(zhí)行時也沒有進行分析評估，導(dǎo)致預(yù)算管理趨于形式化。

2.2收支控制流于形式

收支控制存在的問題表現(xiàn)在兩個方面：第一，收入控制制度不完善。健全的收入控制制度應(yīng)該包括收入、價格、醫(yī)療、預(yù)收款、票據(jù)、退費管理與審核制度以及空白憑證保管使用制度和崗位責(zé)任制等。這些制度的缺失可能導(dǎo)致醫(yī)院收入賬目與實際收入不符，財務(wù)信息失真現(xiàn)象嚴(yán)重。第二，由于公立醫(yī)院財務(wù)部門的約束監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致醫(yī)院所規(guī)定的各項費用支出額度流于形式，費用支出常常超出合理范圍。

2.3資產(chǎn)控制缺乏科學(xué)性

公立醫(yī)院資產(chǎn)控制是內(nèi)部財務(wù)控制的重要部分。高效的資產(chǎn)控制，不僅可以確保醫(yī)院財務(wù)管理體系完整，而且能提高資產(chǎn)的合理分配及其使用率。很多公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)的購置方面缺少科學(xué)論證，導(dǎo)致一些購進設(shè)備的閑置。固定資產(chǎn)的管理會出現(xiàn)多頭管理，相關(guān)賬目不清，申請報廢流程不規(guī)范，甚至一些固定資產(chǎn)會物隨人走，移交問題嚴(yán)重。這也在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)虧損及資金的浪費。

2.4建設(shè)項目管理存在差錯與舞弊現(xiàn)象

公立醫(yī)院建設(shè)項目是指按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃而進行的新建工程、擴建工作、修葺工程等。建設(shè)項目的控制重點應(yīng)放在項目的決策、實施、結(jié)算、審計、驗收和移交過程上。然而很多醫(yī)院在此管理控制過程中存在諸多問題，如建設(shè)項目資金使用效益不高、項目實施存在差錯、審計環(huán)節(jié)流失、管理人員徇私舞弊等。

2.5采購管理存在商業(yè)賄賂

公立醫(yī)院采購管理中最普遍的問題是一些經(jīng)銷商采用不正當(dāng)手段向管理人員或科室醫(yī)生員工提供賄賂，造成設(shè)備、耗材，甚至藥品購入價格高，不僅導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟的巨大損失，也會影響醫(yī)院的社會聲譽。這反映出采購控制中管理崗位職責(zé)分離，管理人員權(quán)限與責(zé)任不對等問題[3]。

3當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性低下的成因分析

公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制的有效性由3個基本因素決定：人，即全體工作人員特別是管理人員的主觀意愿；制度，即完善且嚴(yán)格規(guī)范的內(nèi)部財務(wù)控制制度；最后是執(zhí)行機制，即問責(zé)、激勵及監(jiān)督考核評價機制等。其中，首要因素是人。人不僅是制度的設(shè)計者，也是制度的執(zhí)行者。只有當(dāng)全體員工發(fā)自內(nèi)心地想要實行內(nèi)部財務(wù)控制時，才會從根本上推動內(nèi)部財務(wù)控制制度的貫徹與執(zhí)行，并以此形成良性循環(huán)。下面就從這3個要素出發(fā)，分析當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性低下的成因。

3.1人的因素

3.1.1管理層缺乏內(nèi)部財務(wù)控制意識我國公立醫(yī)院是國有事業(yè)單位，普遍采用集權(quán)式的領(lǐng)導(dǎo)方式，醫(yī)院大多數(shù)高層領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，往往采用經(jīng)驗式管理，并沒有專業(yè)系統(tǒng)的管理知識，所作的決策可能缺乏連續(xù)性與科學(xué)性。再加上這些管理者大多缺乏市場競爭意識，對自身權(quán)力、責(zé)任的認(rèn)識不夠清晰，缺少現(xiàn)代化管理手段，很難認(rèn)識到內(nèi)部財務(wù)控制對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，更甚者不知道什么是內(nèi)部財務(wù)控制。

3.1.2財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)較低公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制能夠很好運行的一個關(guān)鍵點就是財務(wù)工作人員。從實際情況來看，一些醫(yī)院的財務(wù)人員并不是經(jīng)過專業(yè)考核選拔上崗，他們沒有熟練掌握內(nèi)部控制職能，財務(wù)管理水平不高，專業(yè)素質(zhì)低下。醫(yī)院疏于對財務(wù)人員培訓(xùn)及定期考核，加上財務(wù)人員日常工作繁忙、負擔(dān)較重，缺少時間學(xué)習(xí)新知識、新業(yè)務(wù)及新制度，導(dǎo)致人員專業(yè)素質(zhì)不能及時提高。這往往在很大程度上影響了內(nèi)部財務(wù)控制的良好運行。

3.2內(nèi)部財務(wù)控制制度不完善

在2006年《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》發(fā)布以前，我國都沒有針對公立醫(yī)院特色制定一套切實可行的內(nèi)部財務(wù)控制制度。該規(guī)定規(guī)范了全國醫(yī)療單位的財務(wù)內(nèi)部控制，并要求各醫(yī)療單位根據(jù)實際情況制定本單位的內(nèi)部會計控制制度。由于目前的相關(guān)法規(guī)制度沒有針對行業(yè)具體情況進行細分，只是單純地對財務(wù)方面給出規(guī)定，所以內(nèi)部財務(wù)控制在實際操作性上大打折扣。大部分醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制工作發(fā)展不平衡，建立的內(nèi)部財務(wù)控制制度流于形式，甚至有的制度設(shè)計上缺乏科學(xué)性且不夠嚴(yán)謹(jǐn)，這肯定會影響內(nèi)部財務(wù)控制活動的實際進行。另外，有些公立醫(yī)院管理滯后，不能隨著外部環(huán)境的變化而及時調(diào)整更改制度，導(dǎo)致控制工作無章可循，內(nèi)部財務(wù)控制失效[4]。

3.3內(nèi)部財務(wù)控制執(zhí)行過程不規(guī)范、不完整

高效的內(nèi)部財務(wù)控制離不開管理人員的重視和全面詳細的制度，更離不開明確完善的執(zhí)行機制和程序。執(zhí)行過程中不按照規(guī)章制度辦事或簡略控制環(huán)節(jié)都會降低內(nèi)部財務(wù)控制的有效性。具體來說：一是內(nèi)部財務(wù)控制體系事前控制不到位。主要表現(xiàn)在開展內(nèi)部財務(wù)控制活動缺少詳細的預(yù)算規(guī)劃。預(yù)算管理是過程中的控制，是重要的事前管理措施。在主管部門的要求下，醫(yī)院通常會制定籠統(tǒng)的預(yù)算計劃，預(yù)算內(nèi)容趨于形式，沒有具體到各部門、各科室、各項目的預(yù)算目標(biāo)設(shè)置，因而實際執(zhí)行中不具有較強的約束力，后期仍需要頻繁調(diào)整。二是財務(wù)管理操作過程不規(guī)范。財務(wù)核算過程存在違規(guī)操作，違背了內(nèi)控制度的規(guī)定，比如沒有遵循內(nèi)部牽制原則。某些崗位沒有相互分離、會計系統(tǒng)操作密碼沒有嚴(yán)格保密、工作人員之間權(quán)限責(zé)任劃分不清晰、一項工作多人管理出現(xiàn)問題相互推卸責(zé)任、藥品庫存監(jiān)督管理松散、醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)清查盤點周期較長等問題。三是控制工作偏離重心。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將財務(wù)業(yè)績的提升局限地理解為收入的增加，忽略了成本管理等環(huán)節(jié)，僅要求各科室增大業(yè)務(wù)量，工作人員利用崗位權(quán)利侵占有限的資源，不但大大地降低了資源的有效利用率，也與業(yè)績收入相抵消，以致虧損[5]。

3.4缺少合理的問責(zé)制

首先，想要真正地實施問責(zé)程序，關(guān)鍵是責(zé)任必須明確到每個人。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院由于問責(zé)制的責(zé)任劃分不明確，導(dǎo)致財務(wù)工作出現(xiàn)問題時不能確定相應(yīng)的責(zé)任主體，工作人員在責(zé)任上相互推諉，責(zé)任追究工作開展困難。其次，問責(zé)體制不完善。公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制的監(jiān)督及考核機制缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而問責(zé)制度本身就需要一定的監(jiān)督評價機制才能保障其能夠有效實施，從而導(dǎo)致問責(zé)制的檢查監(jiān)督和評價都流于形式[6]。

綜上，公立醫(yī)院財務(wù)控制有效性低下的原因主要是管理人員的管理水平較低，財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制制度也不完善，內(nèi)部財務(wù)控制的執(zhí)行過程中存在各種問題且缺少合理的問責(zé)制。

4增強公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制有效性的建議

4.1建立能夠持續(xù)改進的內(nèi)部財務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)

以公立醫(yī)院的自身特點和所分析的內(nèi)外環(huán)境實際情況為基礎(chǔ)，建立可持續(xù)改進的內(nèi)部財務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)作為評估有效性的指標(biāo)可以衡量內(nèi)部財務(wù)控制的情況，從而改進相應(yīng)的制度以及控制流程等。見圖1。

圖1　確立可持續(xù)改進的內(nèi)部財務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)思路

圖1中所形成的標(biāo)準(zhǔn)大概包括：資產(chǎn)營運、資金籌集、收益分配、成本控制、信息管理和財務(wù)監(jiān)督6個方面。為了提高這些標(biāo)準(zhǔn)的適用性，取近3年醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制定量評估指標(biāo)的最高值和平均值，并將此設(shè)定為財務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍，并且持續(xù)不斷地調(diào)整[7]。

4.2創(chuàng)建人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財務(wù)控制機制

只有在設(shè)計層面和執(zhí)行層面同時有效的情況下，內(nèi)部財務(wù)控制才能發(fā)揮作用。其中設(shè)計層面的有效性主要是指制度設(shè)計的合理性及全面性；執(zhí)行層面的有效性則是實際遵循制度的情況以及遵循后的效果。我國公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制存在諸多問題的根本原因在于人、制度、執(zhí)行3者不能相互協(xié)調(diào)相輔相成。內(nèi)部財務(wù)控制制度是由管理者的期望、管理理念、管理方案和價值取向所組成，表達了設(shè)計者的主觀愿景。內(nèi)部財務(wù)控制的執(zhí)行實質(zhì)上是將主觀意愿轉(zhuǎn)化為價值實現(xiàn)行為的過程，那么執(zhí)行的有效性很大程度上取決于這種意愿是否代表全體成員共同的愿景，并且該意愿對于醫(yī)院所有成員具有鼓舞作用，使大家為同一目標(biāo)而努力。因此，要建立人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財務(wù)控制機制，才能達到控制目標(biāo)。見圖2。創(chuàng)建可持續(xù)改進的人、制度、執(zhí)行三位一體的內(nèi)部財務(wù)控制機制，既可以解決目前我國公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制制度建設(shè)和執(zhí)行中存在的問題，還有助于醫(yī)院財務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)。

圖2　人、制度、執(zhí)行三位一體控制機制

4.3建立嚴(yán)格的監(jiān)督考核機制

公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制的監(jiān)督和考核主要包括兩方面內(nèi)容：一是對內(nèi)部財務(wù)控制制度的建設(shè)和執(zhí)行進行監(jiān)督和考察，對發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題提出建議或及時整改；二是完善問責(zé)制，將責(zé)任落實到人。對于違反規(guī)章制度的工作人員提出批評給出懲罰處理，對內(nèi)部財務(wù)控制執(zhí)行成效顯著的部門和表現(xiàn)優(yōu)秀的個人予以獎勵。醫(yī)院還應(yīng)定期和不定期地對內(nèi)部財務(wù)控制制度的有效性、完整性及實施效率進行評估，這樣才能不斷提升醫(yī)院的管理水平和競爭力，最終實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。

5結(jié)論

加強公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制工作不僅是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟的需要，也是醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展的需要。通過建立能夠持續(xù)改進的內(nèi)部財務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建人、制度、執(zhí)行三位一體的執(zhí)行機制及嚴(yán)格的監(jiān)督考核機制來優(yōu)化內(nèi)部財務(wù)控制，從而最大限度提升醫(yī)院的服務(wù)水平，為人民創(chuàng)造一個良好的就醫(yī)環(huán)境。

參考文獻

[1]王彤.關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)控制的研究[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2011，12(12)：164.

[2]魏無茗.加強醫(yī)院會計內(nèi)部控制的有效途徑分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2011，10(20)：137.

[3]李彤冰.關(guān)于構(gòu)建和完善醫(yī)院內(nèi)部會計控制的研究[D].濟南：山東大學(xué)，2008.17.

[4]郭靖.公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2011.10.

[5]王霆.對醫(yī)院內(nèi)部會計制度建設(shè)的探討[J].財經(jīng)界，2012(14)：216.

[6]馬麗春，陳校云，夏磊.如何提高醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理的有效性[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010(1)：47-49.

[7]李小燕、田也壯.持續(xù)改進的企業(yè)內(nèi)部財務(wù)控制有效性標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].會計研究，2008，5(5)：46-52.

The Study on Effectiveness of Internal Control in Public Hospital

GAO Chan，GAO Shan.

NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing，210023，China

【Abstract】With the advancement of new reform work，the medical market competition is intensifying.Public hospitals must enhance the effectiveness of the internal financial control to improve market competitiveness.This article starts from the connotation of public hospital internal financial control and its effectiveness，expounds the performance of the low effectiveness of public hospital internal financial control and analyzes its reasons，and on this basis，puts forward the corresponding countermeasure and suggestion.

【Key words】Public hospitals；Internal financial control；Effectiveness

(收稿日期2015-05-05)(本文編輯熊月琳)

【中圖分類號】R197.32

【文獻標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.002

【通訊作者】高山

·公立醫(yī)院改革·

【作者單位】南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京，210046