孫圣坤　寇國義　張磊　許勇　張鵬　徐阿祥　陳光富　符偉軍　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京　2宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科

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論著

無氣腹腹腔鏡膀胱根治性切除(1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

孫圣坤1寇國義2張磊1許勇1張鵬1徐阿祥1陳光富1符偉軍1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科

[摘要]目的：探討無氣腹腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)的可行性。方法：采用腹壁懸吊技術(shù)建立下腹部操作空間，對(duì)1例膀胱癌患者行無氣腹腹腔鏡膀胱根治性切除、回腸膀胱術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中動(dòng)脈血PCO2、電解質(zhì)、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：無氣腹下順利完成手術(shù)，膀胱前列腺切除加淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間110 min，術(shù)中出血150 ml，術(shù)中監(jiān)測動(dòng)脈血PCO2及電解質(zhì)正常，術(shù)后第3天腸道功能恢復(fù)。術(shù)后病理分期膀胱尿路上皮癌T3N0M0。隨訪3個(gè)月無任何并發(fā)癥。結(jié)論：無氣腹條件下可順利完成腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)并避免氣腹相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡膀胱根治性切除；無氣腹；膀胱癌；臍內(nèi)側(cè)韌帶；輸尿管

膀胱根治性切除是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。1995年，Snchez等報(bào)道第一例腹腔鏡膀胱根治性切除(laparoscopic radical cystectomy, LRC)[2]，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)效果好和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為首選術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)中需要向腹腔內(nèi)注入 CO2氣體建立氣腹，可能出現(xiàn)CO2吸收及腹部壓力增高引起的相關(guān)并發(fā)癥，如酸中毒、高碳酸血癥、氣體栓塞、深靜脈血栓形成、氣胸和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[3～7]。老年及心肺功能不全患者在使用常規(guī)氣腹進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于膀胱根治性切除這類手術(shù)時(shí)間較長的病例，其風(fēng)險(xiǎn)更大。為減輕氣腹相關(guān)并發(fā)癥，我們采用包括無氣腹技術(shù)在內(nèi)的一系列手術(shù)優(yōu)化方案，實(shí)施1例腹腔鏡膀胱根治性切除，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中、術(shù)后出血，完全避免了氣腹相關(guān)并發(fā)癥，療效良好，國內(nèi)外均未見報(bào)告，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料

患者，男，66歲，因“無痛性肉眼血尿1個(gè)月”于2015年10月20日入院，體質(zhì)指數(shù)24.5，膀胱鏡檢查見膀胱三角區(qū)及右側(cè)壁多發(fā)腫瘤，病理為高級(jí)別尿路上皮癌，CT及靜脈腎盂造影檢查排除上尿路腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前未行新輔助化療。

1.2手術(shù)方法

根治性膀胱切除術(shù)式方法主要依據(jù)坎貝爾泌尿外科學(xué)[8]、泌尿外科腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)學(xué)[9]并進(jìn)行改進(jìn)。于2015年10月26日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的主要步驟如下。

1.2.1盆腔操作空間及手術(shù)通道的建立全麻后平臥位，采用4孔操作，首先在氣腹條件下置入trocar，位置如下：臍上緣trocar作為鏡頭孔，左右腹直肌旁臍下1指作為主操作孔，右髂前上棘水平靠中線2指處作為輔助操作孔。自兩側(cè)腹直肌旁trocar下方皮膚垂直進(jìn)針，穿過腹壁后，在腹腔鏡器械輔助下再將縫針垂直腹壁穿出，縫線懸吊于床旁拉鉤環(huán)上。主操作孔連線中點(diǎn)處亦懸吊一針(圖1)。然后關(guān)閉氣腹，打開所有trocar出氣閥，保持氣腹壓力與大氣相同。

1.2.2顯露輸尿管在髂血管分叉處切開輸尿管前方腹膜，暫不游離輸尿管后壁和側(cè)面。直至輸尿管匯入膀胱壁處(圖2)。

圖1　Trocar的位置及無氣腹體系建立

圖2　游離輸尿管時(shí)僅切開輸尿管前方腹膜

1.2.3游離前列腺精囊后方切開雙側(cè)輸尿管之間膀胱表面的腹膜，顯露精囊后沿精囊后壁游離，橫行切開Denovillier筋膜，看到直腸周圍的脂肪組織，沿此間隙一直分離至尖部。

1.2.4游離膀胱側(cè)壁充分利用臍內(nèi)側(cè)韌帶的解剖標(biāo)志，自臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)間隙入路，切至恥骨支作為標(biāo)志，然后沿骨盆壁向后，找到閉孔神經(jīng)，并與膀胱側(cè)壁組織分開(圖3)。

1.2.5游離膀胱前壁與臍正中襞及臍內(nèi)襞做倒U切口，深至顯露腹直肌后方疏松纖維組織，沿此層面向下分離至恥骨后方、顯露陰莖背深靜脈復(fù)合體及恥骨前列腺韌帶。

上圖：在臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)分離膀胱側(cè)壁，在其指引下找到恥骨及閉孔神經(jīng)；下圖：膀胱上動(dòng)脈于髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，是膀胱側(cè)韌帶的起始標(biāo)志。

圖3臍內(nèi)側(cè)韌帶的解剖引導(dǎo)作用

1.2.6切開盆底筋膜遠(yuǎn)離前列腺縱行切開盆底筋膜，推開提肛肌，顯露前列腺包膜。

1.2.7縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體切斷外側(cè)的恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。

1.2.8切斷膀胱側(cè)韌帶在根部切斷膀胱上動(dòng)脈，再靠近膀胱壁切斷輸尿管，近端以系有絲線的weck夾夾閉。切斷輸尿管后再逆行分離輸尿管后方及兩側(cè)至髂總動(dòng)脈分叉處。

1.2.9切斷前列腺尖部切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體、尿道尖部，并逆行切除前列腺及膀胱。

1.2.10標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃清掃范圍包括髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)。

1.2.11腔鏡下選取腸段確定回盲部位置，在預(yù)選取腸段對(duì)系膜緣漿肌層縫合標(biāo)志線，將左側(cè)輸尿管自乙狀結(jié)腸腸系膜后方、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈前方拉至右側(cè)，并與右側(cè)輸尿管末端線結(jié)暫時(shí)系在一起便于自切口拉出。

1.2.12尿流改道采用回腸通道術(shù)。將右側(cè)腹直肌旁trocar口向下延長約4 cm，將切除的膀胱前列腺、淋巴結(jié)、雙側(cè)輸尿管末端、回腸輸出端依次取出。截取相應(yīng)長度腸段后行輸尿管與回腸黏膜吻合并恢復(fù)腸道連續(xù)性。

2結(jié)果

無氣腹條件下順利完成手術(shù)。膀胱前列腺切除加淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間110 min，術(shù)中出血150 ml，每小時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示CO2分壓(PCO2)均維持于正常范圍內(nèi)(3.99～5.32 kPa，30～40 mm Hg)。無直腸損傷等并發(fā)癥，無肺部、盆腔感染，術(shù)后第一天下床活動(dòng)，第三天胃腸功能恢復(fù)。切除淋巴結(jié)12枚，病理分期T3N0M0。術(shù)后隨訪3個(gè)月根據(jù)Clavien分級(jí)評(píng)估，未見并發(fā)癥發(fā)生(圖4)。

圖4　手術(shù)切口(術(shù)后3個(gè)月)

3討論

根治性膀胱切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療肌層浸潤性膀胱癌和高級(jí)別復(fù)發(fā)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前很多中心可在腹腔鏡下完成該手術(shù)[1]。

人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)的必要條件，目前臨床上多使用 CO2氣腹，但CO2的吸收以及人工氣腹導(dǎo)致的腹內(nèi)壓升高，對(duì)人體消化、循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均具有一定程度副作用，尤其對(duì)于存在基礎(chǔ)心肺疾病的老年患者有一定危險(xiǎn)性[10,11]。CO2能刺激胃腸道的機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，傳入性迷走神經(jīng)同時(shí)也會(huì)使嘔吐中樞及膈神經(jīng)受到牽拉刺激，導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛[12,13]。CO2氣腹充填腹腔，使膈肌上移壓迫胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓減少，導(dǎo)致呼吸受阻、中心靜脈壓升高、回心血量減少、心肌耗氧量增加，加之高碳酸血癥對(duì)心肌的抑制作用，心肌細(xì)胞出現(xiàn)供血不足、缺氧的表現(xiàn)，對(duì)于存在心臟功能異常的患者可導(dǎo)致嚴(yán)重的心率失常、心肌梗死、心功能衰竭、心跳驟停甚至死亡。腹內(nèi)壓升高使下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，加之機(jī)體出現(xiàn)高碳酸血癥，使靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。

為避免氣腹并發(fā)癥，有學(xué)者研究了無氣腹腹腔鏡手術(shù)。1991年，Nagai等[15]首次采取腹壁懸吊技術(shù)完成無氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)。目前無氣腹腹腔鏡大多采用專門的懸吊式設(shè)備及器械[16～18]。Gnanaraj等[19]使用可回收性螺旋形腹壁懸吊設(shè)備，配合特制器械完成了406例腹腔鏡手術(shù)。崔建新等[20]研制出新型分體式免氣腹腹壁懸吊裝置，具有較好的技術(shù)優(yōu)勢和臨床應(yīng)用可行性。腹腔鏡手術(shù)中使用腹壁懸吊技術(shù)替代氣腹可以提高有心肺疾病的老年患者的手術(shù)安全性，即使存在一定程度心肺功能不全的老年、高?；颊咭材軐?shí)施腹腔鏡手術(shù)。由于不需要 CO2建立操作空間，增加了手術(shù)安全性，避免了 CO2氣腹產(chǎn)生腹腔高壓引起的一系列并發(fā)癥，如膈肌穿孔、膈疝、氣胸、皮下氣腫等[21～24]。

無氣腹技術(shù)在婦產(chǎn)科、普通外科手術(shù)中應(yīng)用較多[25～29]，但在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中研究較少。LRC手術(shù)時(shí)間長，氣腹對(duì)機(jī)體影響大，因此在LRC中采用無氣腹技術(shù)更具迫切性。但目前為止，尚未見無氣腹技術(shù)在膀胱根治性切除中的應(yīng)用報(bào)告。LRC大部分操作位于盆腔——天然的骨性腔隙，其后方及兩側(cè)由于骨性結(jié)構(gòu)比較固定，前方為具有彈性的腹壁，而乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)的積氣可以通過肛管引出體外?；诖私馄侍攸c(diǎn)，我們設(shè)計(jì)使用縫線穿過腹壁進(jìn)行多點(diǎn)懸吊，即可提供一個(gè)無需氣體維持的盆腔手術(shù)空間。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，無氣腹腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者呼吸循環(huán)功能影響小，兼具腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)解剖與開放手術(shù)的無氣腹壓優(yōu)點(diǎn)。

除無氣腹技術(shù)外，我們還結(jié)合其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，從多個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化了膀胱根治性切除的方案：①先切除膀胱后清掃淋巴結(jié)：切除膀胱后空間增大，再行淋巴結(jié)清掃避免了膀胱周圍脂肪的干擾，可以減少對(duì)膀胱及腫瘤的擠壓，淋巴切除術(shù)更簡單徹底[30]。此外，切除膀胱時(shí)頻繁進(jìn)出器械，盆腔血管表面的腹膜及淋巴組織可以充當(dāng)保護(hù)層，減少血管損傷的概率。并且切除膀胱后，可以根據(jù)患者情況隨時(shí)終止手術(shù)。②先縫扎再切斷：先縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，切斷來自會(huì)陰的血供，再切斷膀胱側(cè)韌帶，減少血液在前列腺及膀胱內(nèi)的淤積。③簡化輸尿管游離策略：開始游離輸尿管時(shí)僅切開前壁的后腹膜，切斷輸尿管后再逆行分離輸尿管后方及兩側(cè)。不僅節(jié)省時(shí)間，而且避免對(duì)輸尿管壁的鉗夾、電灼等損傷，最大程度保留輸尿管血供。④重視臍內(nèi)側(cè)韌帶的解剖標(biāo)志作用：臍內(nèi)側(cè)韌帶內(nèi)有膀胱上動(dòng)脈及閉鎖的臍動(dòng)脈，膀胱上動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出[31]。游離膀胱側(cè)壁時(shí)，首先在臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)切開腹膜，進(jìn)入疏松的無血管間隙，分離至恥骨枝后，沿盆壁向后方分離即可顯露閉孔神經(jīng)遠(yuǎn)端并充分暴露，避免后續(xù)操作中誤傷閉孔神經(jīng)。在臍內(nèi)側(cè)韌帶的指引下，完成膀胱側(cè)壁的游離及膀胱側(cè)韌帶的顯露。我們認(rèn)為，膀胱上動(dòng)脈可視為膀胱側(cè)韌帶起始的標(biāo)志。⑤處理腸袢：腹腔鏡下完成腸袢的選取，僅需小切口將腸袢拉出體外即可，減少體外尋找腸袢時(shí)對(duì)腸道的刺激。

無氣腹條件下實(shí)施LRC國內(nèi)外均未見報(bào)告。本例采取包括無氣腹技術(shù)在內(nèi)的優(yōu)化手術(shù)方案能夠縮短手術(shù)時(shí)間，更大程度發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，并完全避免了氣腹相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快。但本研究僅在1例患者中進(jìn)行了嘗試，尚存在局限性，主要有：①牽引效果及術(shù)野可能受腹壁厚度的影響，對(duì)于盆腔容量較小以及肥胖患者是否適用尚不清楚。②使用吸引器吸引煙霧、滲血滲液時(shí)仍然存在不同程度操作空間縮小的問題。③處理腸系膜根部時(shí)體外床旁拉鉤阻擋trocar向下擺動(dòng)而影響操作。顯然無氣腹技術(shù)在LRC手術(shù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步完善，其效果的評(píng)估還需在更大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中完成。盡管如此，我們認(rèn)為，在耗時(shí)較長的LRC手術(shù)中采用無氣腹技術(shù)對(duì)于拓寬手術(shù)適應(yīng)證、降低手術(shù)并發(fā)癥具有積極意義。

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Gasless laparoscopic radical cystectomy (1 case report and literature review)

SunShengkun1KouGuoyi2ZhangLei1XuYong1ZhangPeng1XuAxiang1ChenGuangfu1FuWeijun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Urology, the Third People's Hospital of Yibin)

AbstractObjective: To investigate the feasibility of gasless laparoscopic radical cystectomy. Methods: One patient with bladder cancer received radical cystectomy and ileum conduit. The non-pneumoperitoneum space was constructed by abdominal wall-lifting. Duration of operation, blood loss, arterial CO2 pressure, electrolyte, and postoperative complications were observed. Results: Laparoscopic radical cystectomy was successfully performed under gasless condition. Operation time including radical cystectomy and standard lymphodectomy was 110 min. The amount of blood loss was 150 mL. Electrolyte and artierial PCO2 were normal according to intraoperative monitoring. The bowel function recovered 3 days postoperaion. Pathologic diagnosis showed urothelial bladder cancer T3N0M0. No complications occurred during the 3 months follow-up postoperation. Conclusions: Gasless laparoscopic radical cystectomy can be successfully performed without pneumoperitoneum complications.

Key wordslaparascopic radical cystectomy; gasless; bladder cancer; medial umbilical ligaments; ureter

Corresponding author:Zhang Lei, zhanglei301@sina.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-008-05

[中圖分類號(hào)]R737.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

基金項(xiàng)目：國家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA02101和2014AA020607)

收稿日期：2016-01-26

通信作者：張磊，zhanglei301@sina.com