茅宇烽

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·臨床醫(yī)學(xué)·

低鈣透析液對(duì)腹膜透析患者透析效果及生存質(zhì)量的影響

茅宇烽

[摘要]目的觀察長(zhǎng)期使用低鈣透析液進(jìn)行腹膜透析患者的透析效果及生存質(zhì)量。方法選擇2009年6月至2012年5月在新華醫(yī)院崇明分院腎臟內(nèi)科開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)性不臥床腹膜透析患者160例，按照透析液含鈣量的不同分為低鈣透析液組(低鈣組，透析液鈣濃度1.25 mmol/L)83例和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液組(標(biāo)準(zhǔn)鈣組，透析液鈣濃度1.75 mmol/L)77例，隨訪3年，觀察透析第1年末、第3年末時(shí)2組患者生存率、透析效果及生存質(zhì)量的比較。結(jié)果隨訪至第1年末時(shí)，2組患者生存率及退出腹膜透析的個(gè)案數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析的患者之間生存質(zhì)量、透析一般情況、血管鈣化、心血管事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低鈣組患者的血鈣高于甲狀旁腺激素低于標(biāo)準(zhǔn)鈣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪至第3年末時(shí)，低鈣組患者生存率更高，退出腹膜透析的個(gè)案數(shù)量則明顯低于標(biāo)準(zhǔn)鈣組，繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析的患者之間透析一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低鈣組患者的血鈣高于、甲狀旁腺激素低于標(biāo)準(zhǔn)鈣組，血管鈣化、心血管事件發(fā)生更少，生存質(zhì)量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論患者長(zhǎng)期使用低鈣透析液進(jìn)行腹膜透析對(duì)鈣磷代謝存在有利影響，患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量要好于標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液進(jìn)行透析的患者。

[關(guān)鍵詞]低鈣透析液；腹膜透析；透析效果；生存質(zhì)量

腹膜透析是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的有效替代方法，主要以透析液灌入腹腔，通過(guò)腹膜的半透膜作用清除體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物，隨著透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，臨床關(guān)注的焦點(diǎn)從透析相關(guān)的腹膜炎轉(zhuǎn)移到透析中長(zhǎng)期并發(fā)癥上。有報(bào)道稱(chēng)，透析患者的高磷血癥、高鈣血癥的發(fā)生率均超過(guò)50%[1]，鈣磷代謝紊亂帶來(lái)的皮膚瘙癢、腎性骨病、轉(zhuǎn)移性鈣化等是長(zhǎng)期透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者的透析效果、長(zhǎng)期生存及生存質(zhì)量造成了很大的影響。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)[2]，腹膜透析患者長(zhǎng)期使用低鈣透析液可以有效糾正鈣磷代謝紊亂，有助于改善患者透析效果。研究人員對(duì)長(zhǎng)期使用低鈣透析液的腹膜透析患者的透析效果、長(zhǎng)期生存及生存質(zhì)量進(jìn)行了觀察，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象與分組

選擇2009年6月至2012年5月在我院腎臟內(nèi)科開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的ESRD患者160例，按照透析液含鈣量的不同分為低鈣透析液組(低鈣組，透析液鈣濃度1.25 mmol/L)83例和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液組(標(biāo)準(zhǔn)鈣組，透析液鈣濃度1.75 mmol/L)77例，患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)患者的一般資料，抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能等，進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，2組患者的初始資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

ESRD的診斷以KDOQI指南為標(biāo)準(zhǔn)[3]，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以2007年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]為準(zhǔn)，患者殘余腎功能小于15 ml/min，殘余腎單位小于10%。所有入選患者之前未接受過(guò)腎臟替代治療，排除并發(fā)嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)感染患者，治療初始3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肺功能不全、酮癥發(fā)病記錄，無(wú)使用腎毒性藥物的記錄。

1.3原發(fā)病治療方法

2組患者按照腎病、糖尿病的相關(guān)指南給予標(biāo)準(zhǔn)降壓，控制血壓目標(biāo)值140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，糖尿病患者一律采用皮下注射胰島素控制血糖，胰島素用量以餐前血糖水平變化來(lái)調(diào)節(jié)，控制餐前血糖在8.0 mmol/L以下，給予促紅細(xì)胞生成素、鐵、葉酸等補(bǔ)充，血紅蛋白控制目標(biāo)90 g/L以上，給予活性維生素D、醋酸鈣等，調(diào)節(jié)血鈣磷代謝。由專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)人員指導(dǎo)患者根據(jù)病情需要合理搭配膳食。

表1　2組患者治療前一般資料對(duì)比(x±s)

1.4檢查指標(biāo)

隨訪3年，分別觀察記錄患者隨訪第1、3年的透析情況，鈣磷代謝、記錄心血管不良事件、鈣化等發(fā)生的例數(shù)，對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用SF-36量表，包括：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度。由研究人員統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換百分制分?jǐn)?shù)。血管鈣化以頸動(dòng)脈觀測(cè)值計(jì)：頸總動(dòng)脈內(nèi)突向管腔的局灶性動(dòng)脈壁增厚在超聲影像的縱軸和橫軸圖像的同一部位，厚度超過(guò)相鄰區(qū)域的50%以上，回聲不均或明顯增厚，為頸動(dòng)脈鈣化斑塊。固定超聲醫(yī)師檢測(cè)。心血管不良事件定義為充血性心力衰竭(心功能II級(jí)以上)、心絞痛及心肌梗死。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 19.0中文版，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者在不同時(shí)間段生存率及退出腹透的情況

隨訪至第1年結(jié)束時(shí)，2組存活的患者分別為78例(94.0%)和70例(90.9%)，存活患者中退出腹透的分別為5例(6.0%)和10例(13.0%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪至第3年結(jié)束時(shí)，2組存活的患者分別為73例(88.0%)和 57例(74.0%)，退出腹透的患者分別累計(jì)為12例(14.5%)和24例(31.2%)，低鈣透析液組明顯低于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　不同時(shí)間段2組死亡及退出腹膜透析的情況[例(%)]

2.2患者透析效果的比較

除去因死亡及其他原因退出腹膜透析的個(gè)案，隨訪至第1年末時(shí)，低鈣透析組還有73例，標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組還有60例；隨訪至第3年末時(shí)，低鈣透析組還有61例，標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組還有33例。

2.2.1患者透析一般情況隨訪至第1年末時(shí)，2組患者的一般情況，血糖、血紅蛋白、殘余腎功能、肌酐、尿素氮及血漿白蛋白、膽固醇、三酰甘油之間均未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時(shí)，不同患者的血糖、血紅蛋白、殘余腎功能、肌酐、尿素氮及血漿白蛋白、膽固醇、三酰甘油之間也未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3　2組患者隨訪1年一般情況的比較(x±s)

表42組患者隨訪3年一般情況的比較(x±s)

項(xiàng)目低鈣組(n=61)標(biāo)準(zhǔn)鈣組(n=33)t值P值平均血糖(mmol/L)5.55±1.515.14±1.851.1430.256血紅蛋白(g/L)92.97±15.1486.27±17.761.9240.057殘余腎功能(ml/min)2.58±0.922.30±0.891.4550.149血漿白蛋白(g/L)37.77±4.6236.30±4.981.4300.156膽固醇(mmol/L)3.69±1.013.41±1.151.2200.226三酰甘油(mmol/L)2.06±0.841.81±0.841.3630.176肌酐(μmol/L)371.51±126.46390.55±119.80-0.7090.480尿素氮(mmol/L)10.72±3.0511.42±3.37-1.0350.304

2.2.2患者鈣磷代謝的比較在隨訪的2個(gè)不同節(jié)點(diǎn)，不同鈣濃度透析組患者之間血磷及鈣磷乘積未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)，低鈣透析組患者的血鈣高于、iPTH低于同時(shí)間段標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5、6。

表5　2組患者隨訪1年鈣磷代謝的比較(x±s)

表6　2組患者隨訪3年鈣磷代謝的比較(x±s)

2.2.3患者血管鈣化情況隨訪至第1年末時(shí)，低鈣透析組患者累計(jì)查出頸動(dòng)脈新增斑塊16處，發(fā)生心血管事件8起，與標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組患者數(shù)據(jù)間(23處/14起)未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時(shí)，低鈣透析組患者累計(jì)查出頸動(dòng)脈新增斑塊35處，發(fā)生心血管事件18起，明顯低于標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組(60處/36起)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3生存質(zhì)量的比較

隨訪至第1年末時(shí)，低鈣透析組患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)，在隨訪至第3年末時(shí)，2組患者的軀體疼痛及精神健康未表現(xiàn)出明顯的區(qū)別(P>0.05)，低鈣透析組患者生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能明顯好于標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總體而言低鈣透析組患者生存質(zhì)量更好。見(jiàn)表7、8。

表7　2組患者隨訪1年生存質(zhì)量的比較(x±s)

表8　2組患者隨訪3年生存質(zhì)量的比較(x±s)

3討論

腹膜透析是ESRD患者的有效替代方法，隨著技術(shù)改進(jìn)，我國(guó)長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析的患者數(shù)量明顯增加，持續(xù)時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)[5]，對(duì)長(zhǎng)期透析患者的透析質(zhì)量、生存率、生存質(zhì)量的研究逐漸納入日程。

國(guó)外有研究顯示，透析患者的高磷血癥、高鈣血癥的發(fā)生率均超過(guò)50%，國(guó)內(nèi)研究也顯示，中國(guó)長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析患者中，高磷血癥的發(fā)生率也超過(guò)45%[6]。鈣磷代謝紊亂除對(duì)骨骼影響外，還可出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚瘙癢、異位鈣化，在高磷血癥的刺激下，患者的血管及心臟瓣膜鈣化，是透析患者出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7]，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。

國(guó)外學(xué)者早先的研究證實(shí)[8-9]低鈣腹膜透析液可以改善患者的動(dòng)脈順應(yīng)性、減少動(dòng)脈硬化，對(duì)于患者心臟功能也有好處，更近一些的研究[10]表明血鈣升高伴有(或)血磷升高的腹透患者在降低腹透液鈣濃度后，碳酸鈣的用量增加，鈣磷代謝紊亂改善，iPTH抑制減輕。由此，使用低鈣腹膜透析液的患者心血管事件減少、生存率增加、生存質(zhì)量改善，國(guó)內(nèi)近期的研究也證實(shí)，使用低鈣腹膜透析液的患者3年、5年的生存率明顯高于使用標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液的患者[11]。

研究中，在隨訪第1年時(shí)，使用不同鈣濃度的患者心血管事件、生存率、退出腹膜透析的發(fā)生情況并無(wú)明顯區(qū)別，但低鈣組患者的鈣磷代謝紊亂、iPTH抑制較對(duì)照改善；至隨訪第3年時(shí)，除鈣磷代謝的差別外，低鈣組患者的頸動(dòng)脈新增斑塊明顯少于對(duì)照，對(duì)心血管事件、生存率、退出腹膜透析的發(fā)生情況已明顯好于標(biāo)準(zhǔn)鈣透析組。

SF-36量表是較為常用的進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表，國(guó)內(nèi)有學(xué)者用此對(duì)慢性腎功能衰竭患者的生存質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，取得不錯(cuò)的效果[12]。研究人員采用此量表對(duì)納入研究的患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)在隨訪第1年時(shí)，使用不同鈣濃度的患者生存質(zhì)量并無(wú)區(qū)別；但至第3年時(shí)，低鈣組患者的生存質(zhì)量更好。

總的來(lái)說(shuō)，在研究中，采用不同濃度透析液的患者在第1年時(shí)的區(qū)別較小，在透析時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)后，采用低鈣透析液的患者則取得更好的效果?？紤]是長(zhǎng)期使用低鈣腹膜透析液后，患者鈣磷代謝紊亂更好的改善后，動(dòng)脈硬化減少，心功能損害少，長(zhǎng)期作用于心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的累積效應(yīng)，表明長(zhǎng)期使用低鈣腹透液更加有利于患者的生存，由于血管鈣化減輕、心血管事件減少，患者的生存質(zhì)量更好。

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(本文編輯：甘輝亮)

Effects of prolonged use of low calcium dialysis solution on the patients with peritoneal dialysis and the impact on the life quality of survivors

Mao Yufeng

(Department of Nephrology, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 202150, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of prolonged use of low calcium dialysis solution on the patients with peritoneal dialysis and the impact on the life quality of survivors.Methods One hundred and sixty ambulatory patients who underwent persistent peritoneal dialysis from June 2009 to May 2012 in the Department of Nephrology, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, were chosen for the study. In accordance with the calcium level in the dialysate, the patients were divided into the low calcium dialysate group (dialysate calcium level of 1.25 mmol/L)(83 cases) and standard calcium dialysate group (dialysate calcium level of 1.75 mmol/L)(77 cases). All the patients had medical follow-ups for 3 years. At the end of the first year and third year, survival rates, dialytic effects and their life quality were observed and compared between the 2 groups.ResultsMedical follow-up at the end of the first year showed that no significant differences could be seen in survival rate and the number of patients withdrawing from the treatment of dialysis, when comparisons were made between the 2 groups. Significant differences could neither be seen in the life quality, general conditions of dialysis, vascular calcification, as well as cardiovascular events in those persistent dialytic patients. Serum calcium of the low calcium dialysate group was higher than that of the standard calcium dialysate group. Medical follow-up to the end of the third year further indicated that the survival rate of the low calcium dialysate group was higher, and the number of patients withdrawing from dialysis treatment was significantly less than that of the standard calcium dialysate group. No significant differences could be noted in the general conditions of the patients that had persistent dialysis. Serum calcium of the low calcium dialysate group was higher than that of the standard calcium dialysate group. And there were less cases of vascular calcification and cardiovascular events and their life quality was obviously better. Statistical significance could be noted, when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05).ConclusionProlonged use of low calcium dialysis solution was beneficial to calcium metabolism of the patients with peritoneal dialysis. The life quality of the patients, in the long run, was better than that of the patients with standard calcium dialysate dialysis.

[Key words]Low calcium dialysis solution; Peritoneal dialysis; Dialysis effect; Life quality of survivors

(收稿日期：2015-09-28)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R459.51

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.012

·論著·

[作者單位]202150上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腎臟科