司運(yùn)輝　杜忠良

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖學(xué)教研室, 河南 商丘 476100)

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·論著·

喉返神經(jīng)解剖學(xué)特征在食管癌根治手術(shù)中的意義*

司運(yùn)輝杜忠良

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖學(xué)教研室, 河南 商丘 476100)

【摘要】目的探討喉返神經(jīng)解剖學(xué)特征在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用意義。方法選取40具福爾馬林固定的成人尸體標(biāo)本，解剖并暴露雙側(cè)喉返神經(jīng)及其相關(guān)分支，觀測(cè)其走行、各部分橫徑以及與解剖標(biāo)志的距離。結(jié)果喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行方式變異較大，主要有垂直上行(56.25%)和外下向內(nèi)上斜行(38.75%)；左右兩側(cè)走行方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。40例共80側(cè)喉返神經(jīng)解剖結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)呈樹(shù)枝狀68側(cè)(85.0%)，12側(cè)(15.0%)喉返神經(jīng)的分支與分支或分支與交感神經(jīng)間存在吻合呈袢狀。左側(cè)喉返神經(jīng)起點(diǎn)處橫徑較右側(cè)粗(P<0.05)，喉返神經(jīng)各部與周圍毗鄰解剖標(biāo)志的距離各不相同。結(jié)論食管癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)解剖變異復(fù)雜，了解其解剖學(xué)特點(diǎn)在食管癌根治術(shù)中具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】喉返神經(jīng)；食管癌；應(yīng)用解剖

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，而我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死人數(shù)約15萬(wàn)人[1]。外科手術(shù)是治療食管癌首選方法。近年食管癌根治術(shù)中左右喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃越來(lái)越受到重視，食管胃頸部吻合術(shù)應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，在提高治療效果的同時(shí)相應(yīng)的并發(fā)癥也呈上升趨勢(shì)[2]，而喉返神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，喉返神經(jīng)與食管的解剖學(xué)研究對(duì)于手術(shù)實(shí)施尤為重要。但目前相應(yīng)解剖學(xué)研究較少，遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。為了給臨床上實(shí)行食管癌根治術(shù)提供理論依據(jù)，我們對(duì)40具成年尸體標(biāo)本雙側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行了解剖研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1標(biāo)本材料選取福爾馬林固定的成人尸體標(biāo)本40具(80側(cè))，其中男24具，女16具。所有標(biāo)本均無(wú)頸胸部疾病以及手術(shù)史。

1.2解剖方法分別將40具標(biāo)本固定，采用模擬食管癌根治術(shù)手術(shù)入路，鈍性分離食管，顯露氣管食管溝，剔除其中的結(jié)締組織，顯露、游離喉返神經(jīng)及其各分支，觀察并記錄氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)的走行及分支情況。隨后用細(xì)針固定喉返神經(jīng)起點(diǎn)、第一分支點(diǎn)、入氣管食管溝點(diǎn)、入喉點(diǎn)，用游標(biāo)卡尺測(cè)定各部分橫徑并記錄。隨后進(jìn)一步顯露食管中軸線、頸靜脈切跡、左右靜脈角、喉結(jié)、左右甲狀軟骨下角等解剖標(biāo)志，并用游標(biāo)卡尺分別測(cè)定左右喉返神經(jīng)各部分至其毗鄰解剖標(biāo)志的距離。

2結(jié)果

2.1喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行情況喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行方式變異較大，主要為垂直上行(56.25%)和外下向內(nèi)上斜行(38.75%)兩種；左右兩側(cè)走行方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行情況[n(×10-2)]

Table 1Recurrent laryngeal nerve in the tracheoesophageal groove traveling situation

位置n垂直上行外下向內(nèi)上斜行不規(guī)則上行左側(cè)4036(90.0)3(7.5)1(2.5)右側(cè)409(22.5)28(40.0)3(7.5)237.02932.9161.053P<0.01<0.010.305

2.2喉返神經(jīng)分支形態(tài)本組40具尸體80側(cè)喉返神經(jīng)解剖結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)呈樹(shù)枝狀68側(cè)(85.0%)，12側(cè)(15.0%)喉返神經(jīng)的分支與分支或分支與交感神經(jīng)間存在吻合呈袢狀。

2.3喉返神經(jīng)各部橫徑左側(cè)喉返神經(jīng)起點(diǎn)處橫徑較右側(cè)粗(P<0.05)，其余各部橫徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，見(jiàn)表2。

表2　左右喉返神經(jīng)各部橫徑比較±s,mm)

2.4喉返神經(jīng)各部與周圍毗鄰解剖標(biāo)志的距離喉返神經(jīng)各部與周圍毗鄰解剖標(biāo)志的距離見(jiàn)表3，其中喉返神經(jīng)起點(diǎn)處與各解剖標(biāo)志物距離左右差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左右喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)到甲狀軟骨下角距離為(25.1±10.7)和(29.5±14.1)mm。

表3　喉返神經(jīng)各部與周圍毗鄰解剖標(biāo)志的距離比較±s,mm)

注：左右比較，①P<0.05

3討論

喉返神經(jīng)所處解剖位置復(fù)雜，且分支變異較多，在頸部手術(shù)中易受到損傷。通常手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以降低損傷的機(jī)會(huì)。食管癌根治術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)中損傷大，近年加強(qiáng)了對(duì)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)的清掃后，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率越來(lái)越高[3]。喉返神經(jīng)損傷后會(huì)影響聲門關(guān)閉，患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴(yán)重者聲門裂以下感覺(jué)消失，排痰反射減弱，可出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[4，5]。喉返神經(jīng)分支結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個(gè)體間位置結(jié)構(gòu)變異大，給食管癌外科手術(shù)治療帶來(lái)了難度。

喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后發(fā)出，左右兩側(cè)走行并不相同。右側(cè)喉返神經(jīng)一般在鎖骨下動(dòng)脈離開(kāi)迷走神經(jīng)，繞動(dòng)脈前下方后再折向上沿氣管食管溝的前方上升，在環(huán)狀軟骨后方進(jìn)入喉內(nèi)。左側(cè)喉返神經(jīng)一般在主動(dòng)脈弓處離開(kāi)迷走神經(jīng)，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝上行，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)[6]。左側(cè)行程更長(zhǎng)，因此在食管癌根治術(shù)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)注意盡量遠(yuǎn)離氣管食管溝操作。此外喉返神經(jīng)在第1分支點(diǎn)左右橫徑分別為(0.97±0.56)和(0.94±0.45)mm，橫徑較小，手術(shù)中易出現(xiàn)誤認(rèn)、漏認(rèn)的情況。當(dāng)喉返神經(jīng)出現(xiàn)變異時(shí)，遠(yuǎn)離氣管食管溝上行，在術(shù)中優(yōu)于牽拉、分離以及扭轉(zhuǎn)作用損傷更易發(fā)生。因此，在行食管癌根治術(shù)過(guò)程中，一定要注意患者喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異情況，盡可能避開(kāi)喉返神經(jīng)，避免損傷。有學(xué)者指出甲狀腺下動(dòng)脈作為辨認(rèn)喉返神經(jīng)的標(biāo)志面并不可靠[7-9]，甲狀軟骨下角這一定位標(biāo)志也不斷被質(zhì)疑[10-12]。本研究也得到基本一致的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)在喉結(jié)水平線后下方約5.4cm處，距頸靜脈切跡約4.1cm，同側(cè)靜脈角約4.0cm，食管中軸線約1.5cm；喉返神經(jīng)第1分支點(diǎn)在喉結(jié)水平線下方約8cm處，距頸靜脈切跡約3.0cm，距同側(cè)靜脈角約3.7cm，距食管中軸線約1.5cm。喉返神經(jīng)分支多，走行復(fù)雜，根據(jù)上述給出的大致范圍，有利于臨床手術(shù)中迅速找到喉返神經(jīng)及其分支，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中對(duì)于喉返神經(jīng)的損傷[13]。

喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃是食管癌根治術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本研究我們發(fā)現(xiàn)左右喉返神經(jīng)起點(diǎn)處與各解剖標(biāo)志物距離差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，左側(cè)位置較右側(cè)低。在食管癌根治術(shù)中，左側(cè)開(kāi)胸者只能清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，但右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)者，可以同時(shí)清掃左右兩側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)[14]。這一情況可能與左右兩側(cè)的喉返神經(jīng)位置直接相關(guān)。

喉返神經(jīng)是否損傷直接關(guān)系到食管癌根治術(shù)的臨床效果。認(rèn)為以下幾個(gè)方面盡可能地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。①喉返神經(jīng)進(jìn)入氣管食管溝分支后各部橫徑大小不一，最小者可僅有0.02mm，手術(shù)過(guò)程中要注意精細(xì)操作，避免誤傷。②在腔鏡手術(shù)中，可先暴露右鎖骨下動(dòng)脈，找到喉返神經(jīng)7點(diǎn)后鈍性游離右喉返神經(jīng)；左喉返神經(jīng)可在胸段食管游離后再清除周圍淋巴結(jié)組織。③在暴露喉返神經(jīng)以及清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，不能使用超聲刀，避免熱傳導(dǎo)損傷[15]。④食管癌頸部吻合時(shí)，即使術(shù)者操作非常熟練，仍可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，在術(shù)中需提高警惕，認(rèn)清結(jié)構(gòu)，避免盲目牽拉周圍組織引起損傷。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)解剖位置變異較大，與食管等毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜。故在食管癌根治術(shù)中，要重視喉返神經(jīng)解剖學(xué)特征，避免損傷神經(jīng)。本文也為食管癌外科治療提供了解剖學(xué)依據(jù)。

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The applied anatomy of recurrent laryngeal nerve in esophageal cancer surgery

SI Yunhui,DU Zhongliang

(DepartmentofAnatomy,ShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476100,Henan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the laryngeal neuroanatomy application significance in radical operation of esophageal cancer. Methods40 formalin-fixed adult cadavers were dissected. The laryngeal nerve and its related branches were exposed. Their courses, each part diameter and distance recurrent laryngeal nerve ministries to adjacent anatomical landmarks were observed. ResultsRLN in the tracheoesophageal groove traveling way varied greatly, vertical upward (56.25%) and on the outer lower inward oblique (38.75%). Traveling way of left and right sides were significantly different (P<0.01 ). it showed that 68 cases (85.0%)RL were dendritic and 12 cases (15.0%) was loop shape. The diameter at the start of left side RLN was diameter than the right side (P<0.05), the distance around the RLN and adjacent anatomical landmarks ministries was different. ConclusionRecurrent laryngeal nerve injury is the most common complication in the treatment of esophageal carcinoma.the anatomical variations of RLN is complicated. It is important to understand its anatomy.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Esophageal cancer; Applied anatomy

(收稿日期：2015-07-09； 編輯： 母存培)

【中圖分類號(hào)】R 735.1;R 361+.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.004

基金項(xiàng)目：河南省食管癌重點(diǎn)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室基金資助項(xiàng)目(200502274)