□ 李香菊

病理解讀：胰腺癌
—— 小世界大乾坤系列之（二十）

□ 李香菊

胰腺癌因其癥狀隱匿難以發(fā)現(xiàn)、擴(kuò)散快、預(yù)后差而被稱為“癌中之王”，常常令人聞之色變。我們所熟知的香港藝人沈殿霞就是因此病而辭世。本期我們就來了解一下胰腺癌病理。

了解病理之前，我們先來看一下胰腺的位置和組織學(xué)。胰腺位于上腹部、胃的后方，緊貼脊柱，少數(shù)情況下可以異位到十二指腸、胃和空腸等處。胰腺分為頭、體、尾三部分，頭部被十二指腸包繞（圖1）。從組織學(xué)來講，胰腺是由外分泌部（分泌胰液的腺泡及其輸送導(dǎo)管）和內(nèi)分泌部（胰島）組成的，通常所說的胰腺癌是指外分泌部發(fā)生的上皮源性惡性腫瘤。外分泌部是由以小葉為單位的腺泡和逐級增大的導(dǎo)管組成的，導(dǎo)管匯合于主胰管和副胰管，分別開口于十二指腸，主胰管開口于十二指腸處稱為Vater乳頭。

圖1 胰腺示意圖

下面來說一下胰腺癌病理。胰腺癌病理類型絕大部分為導(dǎo)管腺癌，占胰腺癌的80%～90%，其中10%的病例有家族傾向。此病多見于老年人，部分病例發(fā)生年齡低于40歲，男性多于女性。約2/3病例位于胰頭部，可因壓迫肝外膽管系統(tǒng)導(dǎo)致黃疸，并伴疼痛；1/3位于胰腺體尾部，癥狀極為隱秘，診斷時常已有轉(zhuǎn)移。約有20%的胰腺癌病例有多個病灶。肉眼觀腫物邊界不清，質(zhì)硬，切面灰黃色。胰腺導(dǎo)管腺癌根據(jù)分化程度可分為高分化、中分化和低分化導(dǎo)管腺癌。①高分化導(dǎo)管腺癌由分化好的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)組成，上皮為高柱狀、嗜酸性或黏液樣上皮，有時與良性增生的導(dǎo)管很難鑒別，此時要注意腺體外特有的環(huán)繞腺體的纖維間質(zhì)，并出現(xiàn)細(xì)胞核多形、極性喪失等特點。②低分化導(dǎo)管腺癌僅見少數(shù)不規(guī)則的腺腔樣結(jié)構(gòu)，大部分為實性癌巢；細(xì)胞異型性明顯，形態(tài)變化大。③中分化導(dǎo)管腺癌介于前述兩種形態(tài)之間。此外還有一些形態(tài)比較特殊的胰腺導(dǎo)管腺癌，如泡沫腺體癌，屬于高分化腺癌，胞漿很豐富；大導(dǎo)管型癌，腺體擴(kuò)張呈微囊狀；實性巢狀型癌，腫瘤呈實性巢狀排列，看不到明顯腺體；透明細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞胞漿透明。免疫組化結(jié)果顯示癌細(xì)胞黏蛋白、角蛋白7、8、18、19陽性，大多數(shù)EMA、CEA、CA19-9也陽性，還有DU-PAN-2、Ypan-1等抗體也常呈陽性，但目前尚無高度特異的標(biāo)志物。分子遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)有1、3、6、8和17號染色體短臂基因結(jié)構(gòu)的重排，多數(shù)病例有KRAS基因突變、P16/CDKN2A失活、TP53基因突變、DPC4失活等遺傳學(xué)改變，但沒有特異性。胰腺導(dǎo)管癌預(yù)后差，5年生存率僅為4%或更低，90%患者一年內(nèi)死亡。

其他類型的胰腺癌種類多樣，但僅占胰腺癌的10%～20%。主要包括：①未分化癌：此型分化很差，又可分為梭形細(xì)胞型、分化不良性巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞癌。梭形細(xì)胞癌也稱為肉瘤樣癌，主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成。分化不良性巨細(xì)胞癌形態(tài)多樣，由奇形怪狀的單核細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞構(gòu)成，排列呈實性巢狀或肉瘤樣。癌肉瘤則含有癌和肉瘤兩種惡性成分。破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞癌組織中散在大小不一的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。未分化癌預(yù)后極差，絕大多數(shù)患者一年內(nèi)死亡。②膠樣癌：切面呈膠凍狀，與小世界大乾坤系列之十二期所述胃的膠樣癌類似。顯微鏡下在大量黏液間質(zhì)背景中可見到條索狀、小管狀、篩狀排列或單個存在的癌細(xì)胞。膠樣癌預(yù)后好于導(dǎo)管腺癌和未分化癌，5年生存率可達(dá)55%。③髓樣癌：與小世界大乾坤系列之十九期乳腺髓樣癌類似，胰腺中少見。④鱗癌和腺鱗癌：多位于胰尾部，預(yù)后與胰腺導(dǎo)管腺癌類似或更差。⑤小細(xì)胞癌：形態(tài)與肺小細(xì)胞癌相似，由一致的小細(xì)胞構(gòu)成，胞漿少，核分裂較多。診斷此病應(yīng)該排除肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。⑥腺泡細(xì)胞癌：很少見，僅占胰腺癌的1%～2%，老年男性多見。癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時腫瘤通常較大，分界清楚，有包膜，切面實性，可有壞死和囊性變。腺泡細(xì)胞呈巢片狀分布，腫瘤細(xì)胞密集，間質(zhì)很少或沒有間質(zhì)，可見腺泡或腺腔樣結(jié)構(gòu)，胞漿中等到豐富，頂端胞漿內(nèi)可見嗜酸性顆粒，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，有單個明顯的核仁。免疫組化顯示有胰蛋白酶、脂肪酶、糜蛋白酶陽性。但沒有導(dǎo)管腺癌中常見的KRAS基因突變、P16/CDKN2A失活、TP53基因突變、DPC4失活等改變。腺泡細(xì)胞癌易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。⑦胰母細(xì)胞瘤：主要見于兒童，尤其是10歲以下者。多累及胰頭和胰體，腫瘤分界清，質(zhì)軟。組織學(xué)上以腺泡分化為主，有不同程度的導(dǎo)管和內(nèi)分泌分化，有鱗狀小體形成。腫瘤細(xì)胞密集，排列呈巢狀、條索狀、管狀或腺泡狀，細(xì)胞呈多角形，較一致。發(fā)生在兒童如無轉(zhuǎn)移預(yù)后好，成人或已有轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后差。⑧漿液性囊腺癌和黏液性囊腺癌：腫瘤可以很大，切面可見囊腔。囊壁內(nèi)襯單立方形漿液性上皮或高柱狀黏液性上皮，細(xì)胞明顯異型，核增大，極性消失。可有乳頭形成。⑨導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌和導(dǎo)管內(nèi)嗜酸性乳頭狀癌：主要發(fā)生于主胰管及其主要分支內(nèi)，前者被覆黏液柱狀上皮，后者被覆嗜酸性上皮，預(yù)后好。此外還有黏液表皮樣癌、印戒細(xì)胞癌、纖毛細(xì)胞腺癌等類型，比較罕見。

通過以上闡述，我們知道除膠樣癌、未轉(zhuǎn)移的兒童胰母細(xì)胞瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌和導(dǎo)管內(nèi)嗜酸性乳頭狀癌等類型的胰腺癌預(yù)后較好外，其他類型預(yù)后均很差，但很遺憾目前尚沒有有效的預(yù)防措施。我們可以采用一些如超聲、CT、MRI等檢查爭取早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，并可監(jiān)測血清中腫瘤相關(guān)抗原Ypan-1、CA19-9等指標(biāo)的水平。如以上檢測發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時就診進(jìn)行進(jìn)一步檢查。需要提出的是，在胰腺病理診斷中細(xì)胞病理學(xué)有極其重要的作用——可以在經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERCP）取到的樣本或十二指腸分泌物中檢出胰腺脫落細(xì)胞的異常，還可以通過B超或CT等影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、術(shù)中穿刺或經(jīng)胃鏡B超引導(dǎo)下穿刺等方法直接吸取病變細(xì)胞進(jìn)行診斷（圖2）。此外，因為胰腺癌有10%具有遺傳傾向，當(dāng)具有以下5種綜合征——伴有BRCA2突變的家族性乳腺癌、伴有P16基因突變的家族性非典型多發(fā)性痣黑色素瘤綜合征、伴有STK11/ LKB1基因突變的Peutz-Jeghers綜合征、伴有一種DNA錯配修復(fù)基因突變的遺傳性非息肉性結(jié)腸癌及伴有陰離子胰蛋白酶原基因突變的遺傳性胰腺炎時，應(yīng)盡早進(jìn)行胰腺檢查并長期監(jiān)測。

圖2胰腺 (經(jīng)胃鏡B超引導(dǎo)下穿刺) 細(xì)胞涂片中腺癌細(xì)胞