邵帥，李廣平，石昭昭，倪艷萍，劉紅梅

（1．天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學研究所，天津300211；2.陜西省西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科，西安710002）

論著

曲美他嗪對不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術后心肌損傷的影響

邵帥1，李廣平1，石昭昭2，倪艷萍1，劉紅梅1

（1．天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學研究所，天津300211；2.陜西省西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科，西安710002）

目的：觀察不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療前后心肌損傷標記物血清肌酸激酶同工酶（CKMB）、血漿肌鈣蛋白I（cTnI）及心臟型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）的水平變化，評價曲美他嗪對CK-MB、cTnI及h-FABP的影響。方法：將98例UAP患者隨機分為曲美他嗪組（37例）及對照組（61例），于PCI術前即刻及術后次日清晨6時分別檢測血清CK-MB、cTnI及h-FABP，另選取對照組加測術前即刻、術后3 h、6 h及術后＞10 h的血清h-FABP水平。結果：對照組術后CKMB及cTnI含量較同組術前明顯增高（P＜0.05），曲美他嗪組術后CK-MB及cTnI含量較同組術前有所增高（P＞0.05），對照組和曲美他嗪組術后＞10 h測得h-FABP值分別較術前有所升高（P＞0.05）。曲美他嗪組CK-MB、cTnI術前-術后差值分別較對照組顯著降低（P＜0.05），h-FABP術前-術后差值較對照組有所降低（P＞0.05）。對照組術前即刻、術后3 h及術后6h h-FABP值逐漸增高，術后＞10 h降低，但仍高于術前即刻水平（P＜0.05）。結論：PCI術治療對UAP患者術后心肌細胞可造成微小損傷，PCI術前至少24 h以上給予曲美他嗪能夠減輕UAP患者PCI術后的心肌損傷。

曲美他嗪；不穩(wěn)定性心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心肌損傷

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）已經(jīng)成為目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease,CHD）治療的重要手段，然而PCI治療可對冠脈血管造成一定程度的損傷。曲美他嗪是一種改善心肌能量代謝的抗缺血藥物，對心肌損傷具有一定保護作用[1]。本研究旨在探討曲美他嗪干預對不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris,UAP）患者PCI治療后的心肌損傷的影響，為其PCI術后心肌細胞的保護作用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2014年7月-11月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科住院的病人98例，隨機分為對照組（61例）及曲美他嗪組（37例），兩組在性別、年齡、基本病史等基線資料的比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab 1 Background information of two groups

1.2 入選標準 選擇住院擬診或確診為UAP患者，均進一步行冠狀動脈造影檢查證實至少一支冠狀動脈血管直徑狹窄程度≥75%，并行PCI術治療者方可入選。UAP的診斷標準按照國內(nèi)2000年《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》的標準[2]。

1.3 排除標準 （1）外周血管?。唬?）急性心力衰竭；（3）合并感染；（4）肝腎功能不全；（5）腫瘤；（6）新近發(fā)生的腦血管意外；（7）長Q-T間期；（8）合并出血性疾病或有出血傾向；（9）肌肉疾??；（10）嚴重的其他系統(tǒng)疾病。

1.4 方法 對照組入院常規(guī)給予硝酸酯類、阿司匹林、氯吡咯雷、他汀類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、低分子肝素等治療；曲美他嗪組在常規(guī)治療基礎上至少術前24 h以上給予曲美他嗪20 mg，3次/d口服。于PCI術前即刻及術后次日清晨6時分別檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血漿肌鈣蛋白I（cTnI）及心臟型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）水平，對照組加測術后3 h及6 h的血清h-FABP水平。

指標測定方法:常溫下2 500 r/min離心10 min，分離血漿于-70℃待測。CK-MB采用免疫抑制法測定，cTnI采用化學發(fā)光酶免疫分析法測定，h-FABP采用非競爭夾心ELISA測定。所有樣品一次測定，各步驟嚴格按照說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，計量資料采用s，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，3組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CK-MB、cTnI、h-FABP結果比較 對照組術后CK-MB、cTnI含量較同組術前均明顯增高（P＜0.05）；曲美他嗪組CK-MB、cTnI含量較同組術前有所升高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后10 h以上的h-FABP水平較同組術前水平均有所升高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 對照組及曲美他嗪組各組內(nèi)CK-MB、cTnI、h-FABP結果比較（s）Tab 2 Results of CK-MB，cTnI，h-FABP in the control group and trimetazidine group（s）

表2 對照組及曲美他嗪組各組內(nèi)CK-MB、cTnI、h-FABP結果比較（s）Tab 2 Results of CK-MB，cTnI，h-FABP in the control group and trimetazidine group（s）

*P＜0.05

mL）

2.2 兩組患者CKMB、cTnI及h-FABP術前-術后差值的比較 曲美他嗪組術后與術前CK-MB及cTnI水平的差值較對照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CKMB、cTnI及h-FABP術前-術后差值的比較（s）Tab 3 Difference between pre and post operation of CK-MB,cTnI, h-FABP in the control group and trimetazidine group（s）

表3 兩組患者CKMB、cTnI及h-FABP術前-術后差值的比較（s）Tab 3 Difference between pre and post operation of CK-MB,cTnI, h-FABP in the control group and trimetazidine group（s）

△CK-MB：術后與術前CKMB水平的差值；△cTnI：術后與術前cTnI水平的差值；△h-FABP：術后與術前h-FABP水平的差值；*P＜0.05

組別 △CK-MB/（U/L）△cTnI/（ng/mL）△h-FABP/（ng/mL）對照組 4.77±13.73 0.42±0.78 0.06±0.37曲美他嗪組 0.23±2.60 0.06±0.37 0.04±1.31 t 0.013* 0.023* 0.734

2.3 對照組不同時間點h-FABP的比較 術后3 h及術后6 h血清h-FABP水平[（0.68±0.31）ng/mL及（0.71±0.04）ng/mL]較術前即刻[（0.18±0.09）ng/mL]分別顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后＞10 h血清h-FABP水平[（0.43±0.49）ng/mL]較術前即刻有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同時間點比較結果存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

3 討論

UAP是介于穩(wěn)定心性心絞痛及心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)。近年來，UAP患者逐年增多并呈年輕化趨勢，因此，探討藥物對于UAP患者病情延緩的研究顯得日趨重要。目前，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）和PCI術治療已經(jīng)成為冠心病的主要治療方法，操作技術也不斷提高，但是球囊擴張和支架釋放等因素導致的心肌損傷仍不可避免，這也成為臨床工作中的一大問題。PCI導致心肌損傷的可能因素有：（1）多次反復的球囊擴張，單次球囊擴張時間過長以及擴張壓力過高，是術后心肌損傷標志物升高的原因之一；（2）支架釋放導致冠狀動脈短暫缺血甚至閉塞；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷重，形成支架內(nèi)血栓[3]；（4）閉塞血管再通后發(fā)生缺血再灌注損傷等。其中以冠狀動脈血管遠端閉塞及側支閉塞最為常見[4]。本研究通過觀察兩組UAP患者PCI術前后短期血清CK-MB、cTnI及h-FABP的變化來了解PCI術對心肌細胞的影響。結果顯示，對照組PCI術后患者血清CK-MB、cTnI及h-FABP水平較術前明顯升高，其中CK-MB和cTnI水平差異具有統(tǒng)計學意義，而h-FABP水平差異無明顯統(tǒng)計學意義。進一步證實了PCI治療導致心肌損傷這一研究結論。

h-FABP是一種分布于心肌細胞內(nèi)的低分子量細胞質(zhì)可溶性蛋白，在心肌組織中的含量為骨骼肌組織的10倍，當心肌細胞受損時，能夠快速從心肌細胞中釋放出來進入血液循環(huán)，因此具有高度敏感性及特異性，在心肌損傷的早期診斷中具有獨特的優(yōu)勢[5]。目前，h-FABP作為心肌細胞受損時新的理想的心肌損傷標志物漸漸引起關注。國內(nèi)外研究顯示，h-FABP不僅僅是診斷早期心肌梗死的高敏感性指標，其在不穩(wěn)定性心絞痛時也升高[6]。因此，在冠心病的過程中監(jiān)測h-FABP有助于判斷心肌損傷程度，進而監(jiān)測冠心病的發(fā)展變化。本研究結果顯示，兩組術后＞10 h的血清h-FABP水平較同組術前有所升高，但差異并無明顯統(tǒng)計學意義；兩組術前-術后（＞10 h）血清h-FABP水平差值的比較中，對照組及曲美他嗪組差異均無明顯統(tǒng)計學意義。顯然，對照組及曲美他嗪組血清h-FABP水平的變化與同組同時間CK-MB及cTnI水平變化不一致。相似地，朱志明等[7]觀察PCI術對于冠心病患者血h-FABP的影響時，選取冠心病行PCI術治療者與健康者為研究對象，檢測PCI術前及術后24 h血清h-FABP的變化情況，發(fā)現(xiàn)冠心病組患者與健康對照組h-FABP水平無統(tǒng)計學差異，PCI前后h-FABP水平亦無統(tǒng)計學差異。因此有理由提出，h-FABP雖然在心肌損傷早期即可出現(xiàn)變化，但是具體在PCI術后何時會發(fā)生該變化還需進一步研究確定。國內(nèi)外多有對于h-FABP水平變化時間窗的研究報道：Chan等[6]選取218例胸痛待查患者檢測血清h-FABP濃度，發(fā)現(xiàn)h-FABP在癥狀開始3 h內(nèi)達到高峰，30 h回歸于正常范圍，比CK-MB及cTnI早7～9 h達峰值，且入院后的胸痛患者若1 h后再次測定h-FABP，其敏感性高達100%，可迅速診斷和排除急性心肌梗死。衣志勇等[8]檢測確診急性心肌梗死患者血清h-FABP濃度發(fā)現(xiàn)明顯高于冠心病患者和正常人，并且在發(fā)病2 h開始升高，5～6 h內(nèi)達到峰值，12～24 h內(nèi)恢復至正常水平。Chen等[9]選取了32例急性心肌梗死患者比較血清h-FABP、CK、CKMB及cTnI在急性心肌梗死早期診斷中的價值，以h-FABP濃度為16.8 ng/L為臨界值，發(fā)現(xiàn)h-FABP在發(fā)病3 h內(nèi)的敏感性為64.29%，3～6 h內(nèi)敏感性為100%。

基于上述考慮，本研究另取對照組單獨檢測不同時間點血清h-FABP水平。結果提示，PCI術后3 h血清h-FABP水平明顯升高，術后6 h達到峰值，術后＞10 h血清h-FABP水平已經(jīng)逐漸回落，該變化趨勢與以往報道相同。筆者認為，由于術后＞10 h檢測h-FABP水平時，已經(jīng)錯過峰值時間，h-FABP水平呈回落趨勢，因此，在最初檢測術前即刻與術后＞10 h血清h-FABP水平中未能比較出明顯變化。

曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，研究發(fā)現(xiàn)其對PCI患者具有心肌細胞的保護作用[10-11]。本研究結果顯示，曲美他嗪組術后CK-MB及cTnI水平均較術前升高，但差異并無明顯統(tǒng)計學意義。曲美他嗪組△CKMB、△cTnI和△h-FABP均比對照組相應指標水平明顯降低，其中，△CKMB和△cTnI降低水平具有明顯統(tǒng)計學意義，表明曲美他嗪對PCI術后的心肌損傷具有明顯的降低作用，究其原因一定程度上有賴于其改善心肌代謝，保護心肌細胞作用。曲美他嗪能直接對抗心肌缺血的損傷，減少Ca2+負荷，減輕細胞內(nèi)酸中毒、炎癥反應以及再灌注自由基的生成，減輕心肌缺血引起的血管痙攣，并對再灌注后心肌收縮功能恢復有改善作用，降低心臟交感神經(jīng)興奮性，增加迷走神經(jīng)興奮性，進而減少PCI術后心肌缺血事件的發(fā)生[12]。此外，曲美他嗪選擇性地抑制脂肪酸β氧化，增加葡萄糖酵解水平，滿足線粒體的氧供，導致心肌供應能量的底物改變，使心肌細胞凋亡受阻，從而保護心肌細胞[13-14]。

綜上所述，本研究結果表明，PCI術治療對UAP患者術后心肌細胞會造成微小損傷，曲美他嗪作為改善心肌能量代謝藥物，能夠一定程度減輕UAP患者PCI術后的心肌損傷。本研究由于時間有限，PCI術前用藥時間相對較短，僅對冠狀動脈支架植入圍手術期進行觀察，對于遠期心肌損傷修復過程尚需進一步觀察。

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（2015-12-28收稿）

關于醫(yī)學符號的使用

統(tǒng)計學符號不論用哪種字母，也不論大寫或小寫一律都用斜體。要注意區(qū)分拉丁字母和希臘字母。例如均數(shù)的符號是字母x，卡方的符號是希臘字母χ2，自由度的符號是希臘文“υ”，不是拉丁文“V”。樣本的相關系數(shù)是英文“r”，不能誤為希臘文“γ”。

化學元素及核素在醫(yī)學寫作時一般多采用符號，都是拉丁字母正體大寫。離子態(tài)是在右上角用數(shù)字加“-”或“+”表示。例如Na+、Ca2+、P3-等等，不采用Ca++、P---、Al+3、O-2表示。核素的核子素（質(zhì)量數(shù)）應寫在元素符號的左上角，例如131I、32P。表示激發(fā)狀態(tài)的m寫在右上角，例如:99Tcm、133Inm。在科技論文和專著中不應寫核素的中文名稱，即不能寫成131碘、133銦m等。

近幾年分子生物學發(fā)展很快，并已滲透到許多學科，大多數(shù)分子生物學名詞術語的符號已有統(tǒng)一的確定形式，要對符號的來源及其內(nèi)涵有深刻的了解，使用時不致發(fā)生錯誤，例如:RNA有rRNA（ribosonal RNA）、tRNA（transfer RNA）、mRNA（messenger RNA）3類。r、t、m是表示類型的符號應小寫，RNA應大寫。

（編輯部）

Effect of trimetazidine on myocardial injury in patients with unstable angina pectoris undergoing percutaneous coronary intervention

SHAO Shuai1,LI Guang-ping1,SHI Zhao-zhao2,NI Yan-ping1,LIU Hong-mei1
（1.Department of Cardiology,The Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin Institute of Cardiology,Tianjin 300211,China; 2.Xi’An Number One Hospital,Xi’an 710002,China）

O bjective：To observe the effect of trimetazidine on myocardial injury in patients with unstable angina pectoris(UAP) undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).Methods：Ninety-eight patients with UAP randomly were divided into trimetazidine group(37 cases)and control group(61 cases).Standard medical therapies were given to all 98 patients.The creatine kinase MB（CK-MB）, cardiac troponinI(cTnI)andheart-typefattyacid-bindlingprotein(h-FABP)weremeasuredinallenrolledsubjectsbeforePCIrighttimeand at 6:00 in the next day morning after PCI,and heart-type fatty acid-bindling protein(h-FABP)was also measured in another control group beforePCIrighttimeat3h,6handmorethan10hafterPCI.Results：ThelevelsofCK-MB and cTnIwere elevated significantly after PCIin controlgroup(P＜0.05),buttherewerenosignificantchangesintheincreasedlevelofCK-MBandcTnIafterPCIinthetrimetazidinegroup(P＞0.05).The levels of h-FABP were elevated at 10 h after PCI in control group and the trimetazidine group,but not significantly(P＞0.05). However,theascendedlevelsofCK-MB(P＜0.05),cTnI(P＜0.05)andh-FABP(P＞0.05)inthetrimetazidinegroupwerelowerthanthosein control group.Furthermore,the levels of h-FABP were elevated step by step before PCI right time,3 h and 6 h after in control group,though decreased10hafterPCI,butstillhigherthanbeforePCIrighttime(P＜0.05).Conclusion：PCImaycausesomeminordamageofmyocardiumto patientswithUAP.Trimetazidinetherapyatmorethan24hbeforePCIcaneffectivelyprotectmyocardiuminpatientswithUAP.

trimetazidinen;unstable angina pectoris;percutaneous coronary intervention;myocardial injure

R541.4

A

1006－8147（2016）02-0097-04

邵帥（1985-），女，醫(yī)師，碩士，研究方向：冠心病的基礎與臨床；通信作者：李廣平，E-mail:tjcardiol@126.com。