李　麗，關(guān)新輝，易湘龍

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·臨床報(bào)告·

聯(lián)合手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼

李麗1，關(guān)新輝1，易湘龍2

Citation:Li L, Guan XH, Yi XL. Combined surgery for neovascular angle-closure glaucoma secondary to proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):938-941

摘要

目的：探討聯(lián)合手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼的臨床療效。

方法：前瞻性非隨機(jī)臨床研究。所有入選患者先行玻璃體腔注射ranibizumab 0.5mg(0.05mL)，待虹膜和房角新生血管完全消退，再行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)+經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)+眼內(nèi)激光術(shù)。術(shù)后隨訪6mo，觀察最好矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓(IOP)、虹膜新生血管(NV)及并發(fā)癥的變化情況。

結(jié)果：入選患者19例19眼，隨訪6mo所有患者術(shù)后視力均有提高。平均IOP顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，從術(shù)前60.00±6.98mmHg降至術(shù)后1wk 9.68±2.11mmHg、術(shù)后1mo 13.32±2.38mmHg、術(shù)后3mo 16.37±3.42mmHg、術(shù)后6mo 18.32±2.14mmHg。術(shù)后所有IOP均控制<21mmHg，其中3眼用1種降眼壓藥物，2眼用2種降眼壓藥物。所有眼3～8d內(nèi)NV消退，僅有1眼在術(shù)后36d復(fù)發(fā)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：玻璃體腔注射ranibizumab輔助白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+小梁切除術(shù)+經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)+眼內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)可有效、安全地治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼；玻璃體腔注射ranibizumab；白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)；人工晶狀體植入術(shù)；小梁切除術(shù)；經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)；眼內(nèi)激光

引用：李麗，關(guān)新輝，易湘龍.聯(lián)合手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼.國際眼科雜志2016;16(5):938-941

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是一種繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等之后的難治性青光眼，其臨床特點(diǎn)是在原發(fā)性眼病基礎(chǔ)上虹膜出現(xiàn)新生血管(new vessels，NV)，疾病前期由于纖維血管膜封閉了房水外流通道，后期纖維血管膜收縮牽拉，使房角關(guān)閉，引起眼壓(intraocular pressure, IOP)升高和劇烈疼痛[1]。NVG發(fā)展至閉角型青光眼期后藥物難以控制眼壓，視力的預(yù)后非常差。我們采用玻璃體腔注射ranibizumab(intravitreal ranibizumab,IVR)，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(phacoemulsification,PHACO)+人工晶狀體植入術(shù)(intraocular lens implantation,IOL)+小梁切除術(shù)(trabeculectomy,TRAB)+經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)+眼內(nèi)激光光凝術(shù)(endophotocoagulation,EPC)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)的繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性非隨機(jī)研究。2013-01/2015-01入住我院的NVG患者中根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有19例19眼入選。其中男12例12眼，女7例7眼，年齡48～72(平均62.84±5.83)歲，眼痛伴頭痛病史4～22d，糖尿病病史8～42a，糖化血紅蛋白6.9%～12.6%，患者均有不同程度的角膜水腫甚至大泡形成，虹膜表面有粗細(xì)不等的NV，并長入前房角，有不同程度玻璃體腔積血和視網(wǎng)膜前增殖膜。在裂隙燈顯微鏡下行前房穿刺術(shù)放液輔助降眼壓后行前房角鏡檢查及角膜內(nèi)皮鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)原發(fā)病為PDR，伴玻璃體積血；(3)虹膜NV侵入前房角，并房角關(guān)閉≥180°；(4)有光感或光感以上的視力；(5)降眼壓藥物3聯(lián)用藥后IOP仍≥40mmHg；(6)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)≥1000個(gè)/mm2；(7)隨訪時(shí)間達(dá)6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨有可能影響研究結(jié)果的其他眼病，如葡萄膜炎；(2)近3mo內(nèi)曾行玻璃體腔注射激素或抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物；(3)有嚴(yán)重慢性心臟疾病，如心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，近6mo有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、短暫性腦缺血發(fā)作或急性腦卒中等病史者；(4)之前已做過抗青光眼手術(shù)者；(5)房角開放或者房角關(guān)閉<180°；(6)角膜水腫嚴(yán)重?zé)o法查房角或角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)；(7)已完全喪失視功能；(8)術(shù)中因病情需要玻璃體腔填充硅油者；(9)隨訪時(shí)間<6mo或外地患者失訪者。本研究遵循Helsinki宣言，研究過程經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法入院后予以降眼壓，局部抗炎、激素，營養(yǎng)視神經(jīng)治療。術(shù)前連續(xù)3d妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，4次/d。IVR后待前段NV消退行PHACO+IOL+TRAB+PPV+EPC。術(shù)后連續(xù)5d球結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶注射液5mg，每日1次。

1.2.1玻璃體腔注藥術(shù)患者取仰臥位，鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，常規(guī)消毒鋪巾，于角膜緣后3.5mm處11∶00位垂直于眼球表面穿刺進(jìn)入玻璃體腔，緩慢注入ranibizumab 0.5mg(0.05mL)，拔針壓迫1min，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2聯(lián)合手術(shù)患者取仰臥位，全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，制作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面充分止血，作4mm×4mm鞏膜瓣，占全層約1/2厚度。于角膜2∶00位做側(cè)切口，10∶00位作1.8mm透明角膜緣隧道切口，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊5.5～6mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)，再次注入黏彈劑支撐前房。做3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通道23G玻璃體切割套管，以2500r/min的速度行玻璃體切割，切除前部玻璃體、中央?yún)^(qū)玻璃體、玻璃體后皮質(zhì)及周邊部玻璃體，術(shù)中活動(dòng)性出血行眼內(nèi)電凝止血，對視網(wǎng)膜前纖維增殖膜采用23G切割頭、23G視網(wǎng)膜鑷充分分割、松解并將其切除，行全視網(wǎng)膜EPC，Ⅱ～Ⅲ級(jí)反應(yīng)。拔除玻璃體切割套管，鞏膜切口閉合。植入后房型IOL，注吸黏彈劑，前房注入卡巴膽堿注射液，瞳孔縮小至3mm，于鞏膜瓣下做1mm×3mm小梁切除，虹膜周邊切除，術(shù)中見虹膜根部缺損。縫合鞏膜瓣2針，檢查濾過情況滿意后，嚴(yán)密縫合結(jié)膜切口，下方結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5mg，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后第1wk每日觀察術(shù)眼，第2wk～1mo內(nèi)每周隨訪，之后每月隨訪，觀察并記錄患者BCVA、IOP、NV及并發(fā)癥情況。術(shù)后只要前房形成，無出血，IOP>10mmHg，即開始做眼球按摩至術(shù)后6mo。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：術(shù)后IOP控制在7～21mmHg，不需用降眼壓藥物；條件成功：用降眼壓藥后IOP 控制在7～21mmHg；失?。河?種降眼壓藥后IOP≥22mmHg，或視力下降，或術(shù)后低眼壓出現(xiàn)眼球萎縮，或是其他并發(fā)癥(包括眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離等)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA及IOP比較視力檢查使用《標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表》(GB11533-2011)五分記錄法。經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析，術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間平均BCVA、IOP不全相同，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。經(jīng)兩兩比較，術(shù)后各個(gè)時(shí)間平均BCVA較術(shù)前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1mo與術(shù)后3mo、術(shù)后3mo與術(shù)后6mo平均BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6mo較術(shù)后1mo平均BCVA提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。同時(shí)，術(shù)后各個(gè)時(shí)間平均IOP較術(shù)前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，經(jīng)兩兩比較術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間平均IOP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。末次隨訪14眼完全成功，占74%，5眼條件成功(3眼應(yīng)用1種降眼壓藥物，2眼應(yīng)用2種降眼壓藥物)，占26%，0眼失敗。

表1治療前后BCVA及IOP比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moFPBCVA1.80±0.663.45±0.254.05±0.214.158±0.224.163±0.22150.710.00IOP(mmHg)60.00±6.989.68±2.1113.32±2.3816.37±3.4218.32±2.14496.090.00

2.2虹膜NV消退情況IVR后觀察NV 14眼3～5d消退，5眼6～8d消退。1眼術(shù)后36d瞳孔緣10∶00位見NV，房角未見NV，未做處理，術(shù)后4mo隨訪瞳孔緣NV消失，末次隨訪未見NV再生。

2.3手術(shù)并發(fā)癥所有患者均未發(fā)生后囊膜破裂、角膜內(nèi)皮失代償、囊袋皺縮綜合征、視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，隨訪期間人工晶狀體位置未發(fā)生偏移。(1)前房炎性滲出12眼，監(jiān)控血糖，局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液及結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5mg，術(shù)后5～8d全部吸收。(2)前房少量出血2眼，3d內(nèi)自行吸收。(3)術(shù)后一過性低眼壓14眼，未予處理，術(shù)后2～5d自行恢復(fù)正常。

3討論

NVG是一種難治性青光眼，按發(fā)生機(jī)制及病程發(fā)展可分為三期：青光眼前期即虹膜紅變期、開角型青光眼期及閉角型青光眼期[2]。繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制是房角的纖維血管組織收縮，呈拉鏈狀將周邊虹膜組織牽向小梁網(wǎng)。臨床表現(xiàn)主要特征是：視力嚴(yán)重下降；眼球充血、疼痛；高眼壓及角膜水腫；由于蛋白質(zhì)從虹膜新生血管滲漏而出現(xiàn)房水閃輝；嚴(yán)重的虹膜紅變；晚期纖維血管組織放射狀收縮，導(dǎo)致瞳孔變形和葡萄膜外翻；前房角鏡檢查顯示房角粘連關(guān)閉，看不到任何在Schwalbe線之后的房角結(jié)構(gòu)[3]。

前段NV在實(shí)施傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)可出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血及術(shù)后瘢痕化導(dǎo)致NVG手術(shù)失敗?？筕EGF藥物ranibizumab是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分，其玻璃體腔注射已經(jīng)廣泛應(yīng)用，它可特異性結(jié)合前房、玻璃體腔VEGF，抑制VEGF，最終促使虹膜及房角新生血管消退，改善小梁網(wǎng)濾過的功能，從而降低了眼壓。然而，針對閉角型青光眼期NVG，即使應(yīng)用抗VEGF藥物致前段NV消退，粘連的房角也不能重新開放，因此單純用抗VEGF藥物治療不能達(dá)到降低此期IOP的目的，仍然需要手術(shù)建立新的房水流出通道或者干預(yù)房水的生成解決高眼壓狀態(tài)[4-5]。以往研究已明確白內(nèi)障手術(shù)具有降低IOP的作用，Zetterstr?m等[6]通過研究20 437例白內(nèi)障術(shù)后IOP變化，更驗(yàn)證了白內(nèi)障手術(shù)可降低IOP，對青光眼降眼壓效果更加顯著。近來亦有研究發(fā)現(xiàn)濾過性手術(shù)先采用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療或抗VEGF治療可消除NV的刺激，有助于提高NVG濾過手術(shù)的成功率，而PDR引發(fā)的NVG常需聯(lián)合PPV及全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)才能有效控制IOP，提高遠(yuǎn)期效果[7]。因?yàn)镻DR視網(wǎng)膜缺血缺氧，釋放VEGF，使相鄰視網(wǎng)膜NV增殖的同時(shí)，玻璃體內(nèi)的VEGF向前擴(kuò)散進(jìn)入后房，繼而隨房水循環(huán)經(jīng)瞳孔、前房，到達(dá)房角，引起這些部位形成NV，導(dǎo)致NVG的發(fā)生[8]，所以，PPV是一種治療PDR繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼的有效方法，不僅可以去除玻璃體積血及增殖膜，還可清除玻璃體腔內(nèi)VEGF。同時(shí)，PPV術(shù)中還能達(dá)到充分EPC，可以避免術(shù)后因瞳孔不能充分散大，影響遠(yuǎn)周邊部視網(wǎng)膜光凝。

表2不同時(shí)間點(diǎn)平均BCVA兩兩比較

時(shí)間1時(shí)間2P95%CI術(shù)前術(shù)后1wk0.000-2.09～-1.44術(shù)后1mo0.000-2.65～-1.90術(shù)后3mo0.000-2.75～-2.01術(shù)后6mo0.000-2.76～-2.01術(shù)后1wk術(shù)后1mo0.000-0.64～-0.38術(shù)后3mo0.000-0.76～-0.48術(shù)后6mo0.000-0.75～-0.49術(shù)后1mo術(shù)后3mo0.051-0.21～0.001術(shù)后6mo0.043-0.22～-0.004術(shù)后3mo術(shù)后6mo0.834-0.06～-0.05

表3不同時(shí)間點(diǎn)平均IOP兩兩比較

時(shí)間1時(shí)間2P95%CI術(shù)前術(shù)后1wk0.00046.60～54.04術(shù)后1mo0.00042.73～50.64術(shù)后3mo0.00039.29～47.98術(shù)后6mo0.00037.63～45.74術(shù)后1wk術(shù)后1mo0.000-4.84～-2.43術(shù)后3mo0.000-8.16～-5.21術(shù)后6mo0.000-10.22～-7.04術(shù)后1mo術(shù)后3mo0.000-3.95～-2.15術(shù)后6mo0.000-6.20～-3.80術(shù)后3mo術(shù)后6mo0.021-3.57～-0.33

本研究設(shè)計(jì)IVR輔助PHACO+IOL+TRAB+PPV+EPC聯(lián)合手術(shù)治療PDR繼發(fā)性新生血管性閉角型青光眼，包含了抑制VEGF、改善視網(wǎng)膜缺血缺氧和控制IOP等綜合治療方案。因?yàn)镻PV術(shù)中填充硅油對NVG的影響，目前研究說法不一，有的認(rèn)為硅油填充可使視網(wǎng)膜產(chǎn)生的VEGF不易與虹膜接觸，使虹膜紅變的產(chǎn)生減少，可能減少NVG的發(fā)生[9]；有的認(rèn)為硅油填充是一個(gè)危險(xiǎn)因子，會(huì)影響后期抗青光眼手術(shù)治療NVG的成功率[10]，故本研究設(shè)計(jì)排除了硅油填充病例。

本研究末次隨訪所有病例BCVA均較術(shù)前有不同程度的提高，術(shù)后不同時(shí)間平均BCVA比較，雖然有5眼術(shù)后6mo BCVA較術(shù)后3mo下降，但術(shù)后6mo平均BCVA最好，BCVA恢復(fù)最好的病例達(dá)4.4。以相同的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，胡鄭君等[11]應(yīng)用玻璃體腔bevacizumab注射后聯(lián)合小梁切除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療NVG完全成功率80%，條件成功率8%，失敗率12%。李軍等[12]研究了多種方法，IVR聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(pan-retinal photocoagulation, PRP)成功率64%，失敗率36%；半定量810nm激光睫狀體光凝180°聯(lián)合PRP成功率60%，失敗率40%；IVR聯(lián)合半定量810nm激光睫狀體光凝180°+PRP成功率67%，失敗率33%。而本研究完全成功率74%，條件成功率26%，失敗率0%。同時(shí)，所有病例NV均消退，僅有1眼術(shù)后36d瞳孔緣10∶00位再生NV，術(shù)后4mo隨訪瞳孔緣NV消失，末次隨訪未見NV再生。所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，本研究的治療方案是有效而安全的。由于符合本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的NVG患者較少，樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，但本研究聯(lián)合手術(shù)的安全有效性具有一定的參考價(jià)值，而遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

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Combined surgery for neovascular angle-closure glaucoma secondary to proliferative diabetic retinopathy

Li Li1, Xin-Hui Guan1, Xiang-Long Yi2

Foundation items:National Natural Science Foundation of China (Regional Science Foundation, No.81260150); Specialized Research Fund for Doctoral Program in Colleges and Universities by Ministry of National Education, New Teachers Project(No.20126517120004)

1Department of Ophthalmology, the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China;2Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Xiang-Long Yi. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. xly1010@sina.com

Received：2016-01-05Accepted：2016-04-15

Abstract

?AIM:To explore the efficacy and safety of combined surgery for neovascular angle-closure glaucoma secondary to proliferative diabetic retinopathy (PDR).

?METHODS:A prospective nonrandomized clinical study was performed. All enrolled patients were initially treated with intravitreal injection of ranibizumab at the dose of 0.5mg (0.05mL). After new vessels (NV) on the iris and the angle of anterior chamber regressed completely, all patients received phacoemulsification (PHACO), intraocular lens implantation (IOL), trabeculectomy (TRAB), pars plana vitrectomy (PPV) and endophotocoagulation (EPC). The changes of best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), NV and complications were observed, and followed up for 6mo.

?RESULTS:Nineteen eyes of 19 patients with neovascular glaucoma (NVG) were involved in this study. After followed up for 6mo, postoperative BCVA of all was improved. Mean IOP was decreased significantly (P<0.01) from 60.00±6.98mmHg preoperatively to 9.68±2.11mmHg at 1wk, 13.32±2.38mmHg at 1mo, 16.37±3.42mmHg at 3mo, and 18.32±2.14mmHg at 6mo postoperatively. All eyes had controlled IOP (<21mmHg) at last visit in which 3 eyes needed one kind of anti-glaucoma medication, and 2 eyes needed two kinds of anti-glaucoma medication. All eyes showed regression of NV in 3-8d, and recurrent NV was detected in one eye at 36d postoperatively. No serious complications occurred.

?CONCLUSION:Combined surgery of intravitreal injection of ranibizumab as adjunctive treatment for PHACO+IOL+TRAB+PPV+EPC could be safe and effect for neovascular angle-closure glaucoma secondary to PDR.

KEYWORDS:?secondary neovascular angleclosure glaucoma; intravitreal ranibizumab injection; phacoemulsification; intraocular lens implantation; trabeculectomy; pars plana vitrectomy; endophotocoagulation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.37

收稿日期：2016-01-05 修回日期： 2016-04-15

通訊作者：易湘龍，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病.xly1010@sina.com

作者簡介：李麗，畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué)，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81260150)；國家教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金新教師類(No.20126517120004)
作者單位：
1(830011)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院眼科；
2(830054)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科