□文/王宗凡

當(dāng)前醫(yī)改最關(guān)鍵的是明確醫(yī)療服務(wù)改革方向

□文/王宗凡

編者按：

從2009年啟動新一輪醫(yī)改至今已達七年之久，全民醫(yī)保制度提前建立成為舉世公認的醫(yī)改最大成就，公立醫(yī)院改革嚴重滯后一直是醫(yī)改的最大難點。我們說醫(yī)改進入攻堅期，就是要攻克公立醫(yī)院改革嚴重滯后之堅，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度；攻克城鄉(xiāng)醫(yī)保分割之堅，實現(xiàn)一體化管理，等等。然而，10月14日《健康報》發(fā)表時評提出：隨著醫(yī)改進入攻堅期，醫(yī)保的基礎(chǔ)性和支撐性作用更加凸顯，醫(yī)改必須先改醫(yī)保。

這個觀點與黨的十八屆五中全會精神不相符合，十八屆五中全會明確提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。顯然，醫(yī)改不是先改誰、后改誰，必須實行三醫(yī)改革聯(lián)動。

“醫(yī)改必須先改醫(yī)?！钡恼f法，說明三醫(yī)聯(lián)動改革并未形成共識，或者說有人不贊成三醫(yī)聯(lián)動，乃至成為醫(yī)改的一個難點。為了提升貫徹落實五中全會精神的自覺性，盡早形成三醫(yī)聯(lián)動的醫(yī)改態(tài)勢，本期邀請相關(guān)專家論道，并同時刊發(fā)《健康報》的時評，題目是《讓醫(yī)保發(fā)動機挑起醫(yī)改大梁》。

王宗凡

人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任

新醫(yī)改已經(jīng)七年之久，至今仍然難脫困境，甚至還在尋找改革的關(guān)鍵點和優(yōu)先序列，確實不太正常。醫(yī)改是一個綜合性工程，牽涉面廣，參與的部門多、參與的利益主體多，當(dāng)然需要相關(guān)政府部門以及利益相關(guān)方的聯(lián)動，三醫(yī)聯(lián)動成為各方都認可的難得的“共識”。不過，三醫(yī)聯(lián)動既然是“聯(lián)動”，就需要明確各方聯(lián)動的方向。如果各方的改革和行動方向一致，就可以相互促進、形成合力。如果各方的所謂改革和行動方向不一致，一個往東、一個向西，結(jié)果只能是相互牽制、左右互搏，醫(yī)改步履維艱就在所難免了?，F(xiàn)實的情況是，醫(yī)改過程中各方聯(lián)動的一致方向到底是什么，似乎并不明朗清晰，而且也沒有各方參與的充分討論、形成一致意見。

回答醫(yī)改的方向還需回望歷史，看看當(dāng)年為何改革，改掉了什么，建立了什么，避免重犯歷史錯誤。我國醫(yī)改就是從改革醫(yī)保開始的，也就是從公費勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)軌成社會醫(yī)療保險。之所以建立社會醫(yī)療保險，一方面是要通過社會化的互助共濟，解決個人不能承受的疾病經(jīng)濟風(fēng)險，另一方面是通過把醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)分開，形成醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的外部契約關(guān)系，醫(yī)療保險機構(gòu)通過購買機制，激勵和約束醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供所需要的合理的醫(yī)療服務(wù)。因此，當(dāng)我國已經(jīng)建立社會醫(yī)療保險制度并以立法的形式（《中華人民共和國社會保險法》）明確下來之后，就意味著我國徹底告別過去醫(yī)療資金與醫(yī)療機構(gòu)一體化管理、主要依靠政府主管部門行政管制的公費勞保醫(yī)療時代。可以說，率先改革所形成的醫(yī)療保障模式（社會醫(yī)療保險）決定了醫(yī)療服務(wù)提供模式，醫(yī)療保險的服務(wù)購買機制決定了醫(yī)療服務(wù)提供的市場機制。這就要求新時期的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須以醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)分離為前提，以建立和完善雙方之間的市場契約關(guān)系為基礎(chǔ)來推進，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革必須以適應(yīng)這種市場契約關(guān)系為導(dǎo)向。而市場契約關(guān)系必然要求醫(yī)療服務(wù)體系具有競爭性、醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部運作需要適應(yīng)市場需要的靈活機制，也就是需要一個相互競爭的醫(yī)療服務(wù)市場。只有醫(yī)療服務(wù)的市場機制，才能與醫(yī)療保險購買的市場機制相適應(yīng)；只有醫(yī)療機構(gòu)之間的相互競爭才能使得醫(yī)療保險購買的市場激勵約束機制發(fā)揮作用。

當(dāng)前，全民醫(yī)保早已實現(xiàn)，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)分開的格局早已形成，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的契約關(guān)系也初步建立，而且醫(yī)藥價格的市場化改革的大方向也已經(jīng)明確，但獨缺醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域沒有明確市場化改革的方向。醫(yī)療服務(wù)體系改革至今仍然深陷管辦不分、強化行政管制的泥潭。面對行政管理色彩濃厚、壟斷、缺乏競爭的醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)療保險的購買機制難以有效發(fā)揮激勵約束作用，醫(yī)療保險也難以在醫(yī)改中發(fā)揮各方寄予厚望的基礎(chǔ)性作用，這正是目前醫(yī)改難脫困境的癥結(jié)所在。因此，當(dāng)前醫(yī)改最為關(guān)鍵的就是，在早已建立的社會主義市場經(jīng)濟體制的大背景下，下決心改革仍然未擺脫計劃經(jīng)濟色彩的醫(yī)療服務(wù)體系，也就是明確醫(yī)療服務(wù)改革的市場化方向，優(yōu)先推進以促進競爭性醫(yī)療服務(wù)市場形成的改革行動。只有推進醫(yī)療服務(wù)的市場化改革，才能最終實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方面的改革具有一致的方向，只有這樣才能真正實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動、形成合力。具體來說，醫(yī)療服務(wù)的市場化改革包括三個方面：一是按照2009年新醫(yī)改文件的要求，盡快實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)的管辦分開，取消政府主管部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的行政化管制；二是推動公立醫(yī)療機構(gòu)自身改革，縮減公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，改革公立醫(yī)療機構(gòu)的事業(yè)單位體制、建立法人治理機制和適應(yīng)市場激勵約束機制的內(nèi)部運行機制。三是實質(zhì)推動社會辦醫(yī)，創(chuàng)造公平競爭環(huán)境，促進民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，從而促進各類醫(yī)療機構(gòu)相互競爭的醫(yī)療服務(wù)市場的形成。在公立醫(yī)療機構(gòu)法人化改革基本完成、基本形成相互競爭的醫(yī)療服務(wù)市場的情況下，再適時推進醫(yī)療保險機構(gòu)的管辦分開、成為社會法人，進一步完善醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)雙方平等的市場契約關(guān)系。