楊立雄 郝玉玲

（中國(guó)人民大學(xué) 北京 100872）

農(nóng)村老年人貧病交加問(wèn)題研究

楊立雄 郝玉玲

（中國(guó)人民大學(xué) 北京 100872）

農(nóng)村貧困老年人口規(guī)模呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且貧病交加現(xiàn)象突出。農(nóng)村老年人過(guò)度勞動(dòng)參與、營(yíng)養(yǎng)不良和“小病拖成大病”而因貧致病，高的醫(yī)療需求和低的經(jīng)濟(jì)承受能力又因病致貧，兩者相互交織導(dǎo)致老年人陷入貧困交加的惡性循環(huán)圈。醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療保障水平不高是重要的兩個(gè)原因。需要從促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)均等化，緩解因貧致??；完善醫(yī)療保障體制，緩解因病致貧；完善農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障體系三個(gè)方面入手解決。

農(nóng)村老年人；因病致貧；因貧致?。徽呓ㄗh

1 農(nóng)村老年人步入“因貧致病－因病致貧”的循環(huán)圈

1.1 貧困老年化現(xiàn)象日漸凸顯

隨著農(nóng)村老齡化速度的加快，原有的青壯年勞動(dòng)力逐漸喪失勞動(dòng)能力，家庭勞動(dòng)力的就業(yè)負(fù)擔(dān)比快速上升。在農(nóng)村養(yǎng)老金水平偏低、養(yǎng)老服務(wù)體系還未建立的背景下，越來(lái)越多老年人步入貧困行列。測(cè)算表明，中國(guó)農(nóng)村老年貧困人口的規(guī)模在1400萬(wàn)人以上（楊立雄，2011）。從2015年享受農(nóng)村最低生活保障人數(shù)來(lái)看，老年人口在2000萬(wàn)以上，占到農(nóng)村最低生活保障總享受人數(shù)的40%以上，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。

1.2 農(nóng)村老年人“因貧致病”現(xiàn)象突出

圖1 全國(guó)農(nóng)村享受最低生活保障群體中老年人口所占比例（2010-2016年）

由于貧困，許多老年人不得不參與生產(chǎn)勞動(dòng)，甚至在許多地區(qū)由于年輕勞動(dòng)力的外出導(dǎo)致老年人成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主要?jiǎng)趧?dòng)力。2010年，我國(guó)60歲以上農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力數(shù)量為3977.65萬(wàn)（其中男性為2334.50萬(wàn)，女性為1643.15萬(wàn)），占到60歲以上農(nóng)村老年人口的40.1%（其中男性占60歲以上農(nóng)村男性老年人口的47.6%，女性占60歲以上農(nóng)村女性老年人口的32.3%）。與城鎮(zhèn)相比，2010年農(nóng)村老年人勞動(dòng)參與率是城鎮(zhèn)老年人的3.2倍，有將近一半的農(nóng)村男性老年人和三分之一的農(nóng)村女性老年人在繼續(xù)工作。按照年齡分布，農(nóng)村老年人口在業(yè)人數(shù)分別是：60-64歲為2057.4萬(wàn)人；65-69歲為1127.7萬(wàn)人；70-74歲為506.6萬(wàn)人，75歲及以上為286.0萬(wàn)人（第六次全國(guó)人口普查，2010）。其中90%以上的老年人從事農(nóng)林牧漁業(yè)等農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)（劉生龍，李軍，2012），由于我國(guó)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化還處于低水平狀態(tài)，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)極度消耗體能，老年人本身身體機(jī)能退化，若繼續(xù)長(zhǎng)期從事農(nóng)耕勞作，很容易造成身體勞損，導(dǎo)致其健康狀況下降。

雖然近年來(lái)我國(guó)反貧困成就顯著，但必須看到我國(guó)農(nóng)村老年人口明顯存在因貧困而引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。2010年我國(guó)60歲及以上城市老年人群體低體重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為3.3%，而農(nóng)村老年人群低體重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為6.4%，農(nóng)村老年群體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約達(dá)到城市的2倍。其中農(nóng)村各年齡段的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為：60-64歲，4.5%；65-69歲，5.6%；70-74歲，7.7%；75歲及以上為9.2%（王卓群等，2014）。營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致老年人多種疾病發(fā)生，我國(guó)居民死亡的3大主要原因（慢性病、心臟病、腦血管病和腫瘤）均與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入有關(guān)（李哲敏，2007）。研究表明，近20年來(lái)，中國(guó)70歲人群營(yíng)養(yǎng)不良死亡率并無(wú)明顯下降（葛輝等，2015）。

隨著人口老齡化，疾病譜也會(huì)發(fā)生較大變化，多數(shù)老年人均有一種或以上慢性病。農(nóng)村老年人因營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題嚴(yán)重，慢性病在他們身上更為普遍。據(jù)全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，從1998-2008年，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)老年人的慢性病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，從1998年的35.0%上升到2003年的37.6%，而到2008年則猛增至49.2%。

但其兩周就診率卻未上升，1998年農(nóng)村老年人的兩周就診率為29.6%，到2003年卻降至27.5%，到2008年雖升至28.4%，但仍低于1998年的水平。從應(yīng)住院但未住院的比例來(lái)看，雖然農(nóng)村地區(qū)老年人口應(yīng)住院但未住院的比例在1998-2008年間呈持續(xù)下降趨勢(shì)，不過(guò)這一比例仍然很高，1998年為52.5%，2003年為43.3%，2008年為34.9%。與此同時(shí)，農(nóng)村老年人口的自我醫(yī)療比例卻在持續(xù)提高，1998年為5.7%，2003年升至9.7%，到2008年已接近1998年時(shí)的2倍，達(dá)到10.0%（郜凱華、錢軍程、張拓紅，2014）。以上情況并不意味著農(nóng)村老年人口不愿意接受醫(yī)療服務(wù)，而主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難所致。根據(jù)《中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告（2015年）》顯示，老年人患慢性疾病未治療的原因中，經(jīng)濟(jì)困難占到39.9%。在對(duì)待慢性病治療時(shí)，“曾經(jīng)就醫(yī)但卻放棄或中途中斷治療”的比例為3.6%，而城鎮(zhèn)這一比例僅為1.2%，只是農(nóng)村老年人的1/3（徐玲、孟群，2014）。

1.3 農(nóng)村老年人“因病致貧”呈上升趨勢(shì)

根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦2016年6月公布的對(duì)建檔立卡“回頭看”的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因病致貧、因病返貧在所有貧困戶中占比達(dá)44.1%。而農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)脆弱性和健康脆弱性交互作用，使得農(nóng)村老年人更易陷入貧困。根據(jù)Reinhardt（2003）測(cè)算，老齡人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是年輕人醫(yī)療費(fèi)用的3倍-5倍。人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加而形成的“J型曲線”在很多發(fā)達(dá)國(guó)家以及部分發(fā)展中國(guó)家開(kāi)始顯現(xiàn)，“J型曲線”是指按年齡組別得到的醫(yī)療費(fèi)用曲線：每個(gè)人在嬰幼兒時(shí)期（出生到5歲）因存在較大疾病風(fēng)險(xiǎn)而醫(yī)療花費(fèi)較高，并逐步下降；而5歲以后到老齡之前都處于平穩(wěn)期，醫(yī)療費(fèi)用緩慢增長(zhǎng)；進(jìn)入老齡階段，身體機(jī)能下降速度加快，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速上升，醫(yī)療費(fèi)用也迅速上升（崔炫、李玲、陳秋霖，2008）。有研究表明，2010－2030年，我國(guó)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)在2.2%左右，而由城鄉(xiāng)65歲及以上老人的醫(yī)療需求帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)將達(dá)到年均5.2%（封進(jìn)、余央央、樓平易，2015）；城鎮(zhèn)居民的兩周未就診率從約為50%下降為37.3%，農(nóng)村居民卻從33.2%上升到37.8%（余央央，2011），說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，對(duì)農(nóng)村居民就醫(yī)可及性影響較大。但是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，個(gè)人自付費(fèi)用高。根據(jù)《中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告（2015年）》顯示，在2013年，雖然農(nóng)村老年人人均醫(yī)療費(fèi)用支出僅為3827元，不到城鎮(zhèn)老年人人均醫(yī)療費(fèi)用支出的一半（城鎮(zhèn)老年人人均醫(yī)療費(fèi)用支出為7401元），但農(nóng)村老年人自付醫(yī)療費(fèi)用卻占到其總收入的23.40%，而城鎮(zhèn)老年人自付醫(yī)療費(fèi)用支出占其總收入的11.90%，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是城市老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的近2倍。根據(jù)對(duì)中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查2011-2012年全國(guó)基線調(diào)查數(shù)據(jù)分析，在老年慢性病的患病家庭中，農(nóng)村慢性病老人極度疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)家庭占比為7.86%，遠(yuǎn)高于城市的2.63%（李湘君、王中華，2014）。

2 農(nóng)村老年人“貧病交加”的原因分析

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不平等

農(nóng)村人口老齡化比城鎮(zhèn)更為嚴(yán)重是我國(guó)人口老齡化的典型特征之一。2010年我國(guó)60歲以上農(nóng)村老年人口為9930萬(wàn)人，較城鎮(zhèn)高出約2100萬(wàn)人。如果按照老年階段在生命歷程中本需要更多醫(yī)療需求的規(guī)律，農(nóng)村老年人本應(yīng)獲得更多的醫(yī)療資源，但現(xiàn)實(shí)卻與之相反。我國(guó)有80%的醫(yī)療資源分布在城市，僅有20%的醫(yī)療資源分布在農(nóng)村，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布差距懸殊。2009年“新醫(yī)改”拉開(kāi)序幕，政府開(kāi)始加大基層醫(yī)療衛(wèi)生體系投入，2009年各級(jí)政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入總額為229億元，2011年增至573億元。至今農(nóng)村醫(yī)療硬件設(shè)施條件較之前有較大改觀，但農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)卻嚴(yán)重滯后，醫(yī)療設(shè)備閑置和浪費(fèi)嚴(yán)重。從數(shù)量上來(lái)看，以城鄉(xiāng)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員和每千人擁有注冊(cè)護(hù)士為例，2009年城市每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為7.15人，農(nóng)村為2.94人，城市是農(nóng)村的2.43倍；到2014年，城市為9.7人，農(nóng)村為3.77人，城市是農(nóng)村的2.57倍。城鄉(xiāng)之間每千人擁有衛(wèi)生人員數(shù)量的差距反而被拉大（見(jiàn)表1）。城鄉(xiāng)每千人擁有注冊(cè)護(hù)士同樣城鄉(xiāng)差距顯著，2009年城市為7.15人，農(nóng)村為0.81人，城市是農(nóng)村的3.48倍；到2014年，城市為4.3人，農(nóng)村為1.31人，城市是農(nóng)村的3.28倍，兩者的距離只縮小了0.2（見(jiàn)表2）。農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員不僅數(shù)量不足，而且在專業(yè)水平方面也與城市存在很大差距。據(jù)某省關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的專題調(diào)查，該省2291所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在崗職工中具有醫(yī)科本科及以上學(xué)歷的人員僅為7.16%、中專及以下學(xué)歷的人員為58.60%、無(wú)資質(zhì)的職工占在崗醫(yī)衛(wèi)人員總數(shù)的23.36%。村衛(wèi)生室具有中專及以上的村醫(yī)52.43%，無(wú)醫(yī)學(xué)學(xué)歷的42.06%（鄧徽，2014）。

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)，所以農(nóng)村患者對(duì)其信心不足。雖然新醫(yī)改以來(lái)國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)不斷加大投入，但從2009年-2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)占全國(guó)總診療人次數(shù)的比例卻在呈下降趨勢(shì)，從2009年的15.98%下降至2013年的13.77%；入院人次數(shù)占全國(guó)總?cè)朐喝舜螖?shù)的比例由28.72%下降至20.49%。很多農(nóng)村老年人即使有小病也不會(huì)選擇在基層就診，而“向上”就診往往會(huì)因交通、食宿等產(chǎn)生大量醫(yī)療費(fèi)用之外的支出，為老年人口帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，因此“小病拖成大病”的現(xiàn)象在農(nóng)村老年人群體中普遍存在，農(nóng)村貧困老年人極易陷入因貧致病的局面。

表1 城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量 （單位：人）

表2 城鄉(xiāng)每千人口擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)量 （單位：人）

2.2 農(nóng)村醫(yī)療保障體制的不完善

已有制度保障水平不足，多層次醫(yī)療保障體系尚未形成是我國(guó)農(nóng)村老年人因病致貧問(wèn)題難以緩解的主要原因。目前我國(guó)在農(nóng)村建立了醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及大病保險(xiǎn)制度，但這些制度補(bǔ)償水平低。一是農(nóng)村醫(yī)療救助不僅救助水平低，且主要用于資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)而非直接救助。以2015年為例，醫(yī)療救助基金用于資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共6634.7萬(wàn)人，支出資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金61.7億元，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均補(bǔ)助水平93.0元；2015年直接醫(yī)療救助2889.1萬(wàn)人次，其中住院救助1307.9萬(wàn)人次，支出208.7億元，人次均救助水平為1597元；門(mén)診救助1581.2萬(wàn)人次，支出28.0億元，人次均救助水平為177元。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷水平低且出現(xiàn)福利化的趨勢(shì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，在2010年已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平相對(duì)較低，2015年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為380元，個(gè)人繳費(fèi)分為每年100元、200元、300元、400元、500元5個(gè)檔次，農(nóng)村大多數(shù)家庭會(huì)選擇最低檔繳費(fèi)。為保持基金平衡，各地往往采取低繳費(fèi)低報(bào)銷的做法，且新農(nóng)合最高支付限額為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，難以化解老年人因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。還有部分地區(qū)，為吸引參?；虺鲇谘a(bǔ)償目的，給予參保者各種健康檢查待遇，擠占基本醫(yī)保基金支出費(fèi)用。三是受藥品報(bào)銷目錄范圍限制。2009年新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施基本藥物制度，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的要求是全部以此制度為依據(jù)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的藥物包括《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版）中的520個(gè)品種以及各省增補(bǔ)的少量藥物。大醫(yī)院則不受基本藥物制度的限制，其使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥物數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)基本藥物目錄。而在基層則表現(xiàn)出缺藥、少藥現(xiàn)象，尤其是老年人最需的慢性病藥物不在目錄內(nèi)，許多患有慢性病的老人長(zhǎng)期用藥要承擔(dān)大部分費(fèi)用，極易導(dǎo)致脆弱的老年家庭陷入貧困。

3 政策建議

農(nóng)村貧困老年人是農(nóng)村貧困群體中脫貧難度較大的群體之一。緩解農(nóng)村老年人貧困，重點(diǎn)要建立農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系，提高農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)水平，更重要的是要建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制，減輕他們的負(fù)擔(dān)。

3.1 促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)均等化，緩解因貧致病

3.1.1 強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。要繼續(xù)堅(jiān)持“強(qiáng)基層”的要求，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。首先，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。經(jīng)過(guò)前期大力投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已有大幅改觀，但“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵是強(qiáng)人才。建立一支數(shù)量足、質(zhì)量高的全科醫(yī)生隊(duì)伍是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的必然要求。政府要在高等教育中引導(dǎo)加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)儲(chǔ)備充足人才；建立系統(tǒng)全面的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，為全科醫(yī)生提高專業(yè)水平提供培訓(xùn)路徑；完善全科醫(yī)生的薪酬和晉升激勵(lì)機(jī)制，可利用醫(yī)保付費(fèi)方式改革之機(jī)來(lái)重新調(diào)整基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制；改革現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員考核機(jī)制，不再側(cè)重科研，而應(yīng)以臨床和業(yè)務(wù)水平作為其晉升職稱的主要考核指標(biāo)。其次，繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，使其有長(zhǎng)期有效的補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)而有能力承擔(dān)政府的各項(xiàng)職責(zé)。第三，加強(qiáng)規(guī)范化管理，制定明確的適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，以使政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理有據(jù)可依。

3.1.2 完善分級(jí)診療制度。2009年“新醫(yī)改”方案明確提出要實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳制定《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定了實(shí)施分級(jí)診療的路徑、具體做法和目標(biāo)。文件中提出以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善我國(guó)的分級(jí)診療服務(wù)體系。截至到2015年底，已有16個(gè)省份、173個(gè)地市、688個(gè)縣啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)，但目前來(lái)看政策實(shí)施效果并不明顯。因此，需要在強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)，完善分級(jí)診療制度?？梢栽圏c(diǎn)將目前的“自愿性”基層首診改為“強(qiáng)制性”基層首診?；颊咧挥薪?jīng)過(guò)基層首診才能享受新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大醫(yī)院需要優(yōu)先接受轉(zhuǎn)診病人。通過(guò)提高基層醫(yī)療服務(wù)需求來(lái)刺激基層醫(yī)療服務(wù)供給，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和分級(jí)診療互促互進(jìn)，引導(dǎo)醫(yī)療資源向下流動(dòng)，才能引導(dǎo)農(nóng)村老年人形成小病不出村，常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)，大病不出縣的就醫(yī)格局，真正降低農(nóng)村居民的疾病負(fù)擔(dān)。

3.2 完善醫(yī)療保障體制，緩解因病致貧

3.2.1 大幅度提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷水平。目前，新農(nóng)合報(bào)銷比例偏低，個(gè)人自付比例偏高，未能有效降低農(nóng)村老年人因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，包括籌資水平低、報(bào)銷范圍窄、醫(yī)療保險(xiǎn)福利化等。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要重新樹(shù)立“保大病”的理念，收緊門(mén)診報(bào)銷范圍，制止福利化傾向，尤其是要制止不必要的健康體檢項(xiàng)目；在國(guó)家層面制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診慢性病補(bǔ)償方案，各地根據(jù)本地疾病譜確定特殊慢性病種將其納入保障范圍；加快建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高大病報(bào)銷比例，拓寬新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道，加大中央對(duì)貧困地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入力度；引入商業(yè)機(jī)構(gòu)參與管理，降低管理成本，提高管理效率。

3.2.2 完善多層次醫(yī)療保障體系。目前，我國(guó)雖然已經(jīng)在農(nóng)村建立了以醫(yī)療救助為托底，新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)為主干，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，但這一體系仍急需進(jìn)一步完善。首先是要強(qiáng)化醫(yī)療救助籌資力度，提高農(nóng)村醫(yī)療救助水平。其次是要提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。第三，通過(guò)探索提高統(tǒng)籌層次、優(yōu)化籌資機(jī)制、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)、做好社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的銜接等來(lái)完善大病保險(xiǎn)制度。第四，注重各項(xiàng)制度之間的銜接，尤其是農(nóng)村醫(yī)療救助制度和新農(nóng)合之間的銜接。此外，需要強(qiáng)化醫(yī)療慈善基金的作用，打造以政府醫(yī)療救助為主體、公益慈善為補(bǔ)充的醫(yī)療救助體系。

3.2.3 加大疾病預(yù)防力度。農(nóng)村老年人中高血壓、糖尿病等慢性病患者較多，各級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)要以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，建立健全慢性病防控網(wǎng)絡(luò)和工作機(jī)制。高度重視老年群體的健康管理，提高高血壓、糖尿病等主要慢性病的規(guī)范管理率。

3.2.4 加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。這是城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的目錄范圍相對(duì)于新農(nóng)合會(huì)有所擴(kuò)大，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)有所擴(kuò)大，農(nóng)村老年居民的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)隨之提高。但同時(shí)會(huì)增大醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ@就需要在推進(jìn)城鄉(xiāng)整合的基礎(chǔ)上提高統(tǒng)籌層次，在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)籌，以充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則功效；推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，以加強(qiáng)對(duì)基金的管理和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，通過(guò)綜合措施來(lái)提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

[1]Reinhardt.Does the Aging of Population Really Drive the Demand for Health Care?[J].Health Affairs，2003，22（6）：227-39.

[2]崔炫，李玲，陳秋霖.老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的挑戰(zhàn)[J].中國(guó)市場(chǎng)，2011（6）：56-59.

[3]程名望，Jin Yanhong，蓋慶恩等. 農(nóng)村減貧:應(yīng)該更關(guān)注教育還是健康？——基于收入增長(zhǎng)和差距縮小雙重視角的實(shí)證[J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2014（11）：130-144.

[4]方黎明.新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)農(nóng)村貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響[J].中國(guó)農(nóng)村觀察，2013（2）：80-92.

[5]封進(jìn)，余央央.中國(guó)農(nóng)村的收入差距與健康[J].經(jīng)濟(jì)研究，2007（1）：79-88.

[6]郜凱華，錢軍程，張拓紅.中國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)需要和利用——基于1998-2008年的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014,6（6）：47-52.

[7]姜向群，劉妮娜.我國(guó)農(nóng)村老年人過(guò)度勞動(dòng)參與問(wèn)題研究[J].中州學(xué)刊，2013（12）：73-77.

[8]李建新，夏翠翠.我國(guó)城鄉(xiāng)老年人口醫(yī)療服務(wù)可及性差異研究——基于2011年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014,7（9）：39-44.

[9]李湘君，王中華.老年人慢性非傳染性疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（5）：66-68.

[10]劉國(guó)恩，蔡春光，李林.中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011（3）：95-118.

[11]劉生龍，李軍.健康、勞動(dòng)參與及中國(guó)農(nóng)村老年貧困[J].中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2012（1）：56-68.

[12]羅敏，姜倩，張菊英，譚玲，應(yīng)桂英，甘華平.農(nóng)村留守老人健康狀況的影響因素研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（43）：409-412.

[13]全國(guó)城鄉(xiāng)貧困老年人狀況調(diào)查研究課題組.全國(guó)城鄉(xiāng)貧困老年人狀況調(diào)查研究項(xiàng)目總報(bào)告[Z].2003

[14]孫菊，甘銀艷. 慈善醫(yī)療救助發(fā)展的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策[J]. 社會(huì)保障研究,2015（2）：69-75.

[15]王德文，張愷悌.中國(guó)老年人口的生活狀況與貧困發(fā)生率估算[J].中國(guó)人口科學(xué)，2005（1）：58-66.

[16]王弟海. 健康人力資本、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和貧困陷阱[J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2012（6）：143-155.

[17]王金營(yíng)，楊茜.中國(guó)貧困地區(qū)農(nóng)村老年人家庭貧困—富裕度研究[J].人口學(xué)刊，2014（2）：45-54.

[18]徐玲，孟群.第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果之二——衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014（3）：193-194.

[19]楊立雄.中國(guó)老年貧困人口規(guī)模研究[J].人口學(xué)刊，2011（4）：37-45.

[20]楊立雄.高度重視扶貧攻堅(jiān)中的反貧困問(wèn)題[J].中國(guó)民政，2016（5）：18-21.

[21]于學(xué)軍.老年人口貧困問(wèn)題研究[A].中國(guó)老齡科學(xué)研究中心.中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析[C].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2003：55-58.

[22]趙忠.我國(guó)農(nóng)村人口的健康狀況及影響因素[J].管理世界，2006（3）：78-85.

Study on the Problem of Poor and Sick in Rural Elderly

Yang Lixiong, Hao Yuling (Renmin University of China, Beijing, 100872)

The scale of poverty among the rural elderly showed an increasing trend, and the phenomenon of poor and sick is prominent. The excessive physical expenditure, malnutrition and delayed treatment of ailment illness resulting in a serious illness have caused poverty; high medical needs and low economic capacity resulting in poor treatment has caused diseases.The two situations are intertwined in the elderly and have made them sinking into the vicious spiral circle of poor and sick. This is mainly caused by uneven distribution of medical resources and poor disease medical security level. We should solve the problem in three ways, which are promoting rural medical service equalization to reduce disease caused by poverty, improving medical security system to alleviate poverty due to illness, and perfecting social care security system for rural elderly.

the elderly in rural areas, poverty due to disease, disease due to poverty, policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-29-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.006

2016-9-14

楊立雄，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，主要研究方向：扶貧與社會(huì)救助，社會(huì)保障。