李思

摘要：文章結(jié)合實(shí)例闡述了三比值法在變壓器故障類(lèi)型判斷中的具體應(yīng)用。實(shí)踐證明，三比值法是一種非常實(shí)用的變壓器故障診斷方法，它能夠根據(jù)變壓器油中氣體各組分之間的三組比值初步判斷變壓器故障的性質(zhì)及原因，在診斷各類(lèi)變壓器故障時(shí)發(fā)揮了十分重要的作用。

關(guān)鍵詞：三比值法；變壓器油；故障判斷；氣相色譜分析；電力系統(tǒng) 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類(lèi)號(hào)：TM71 文章編號(hào)：1009-2374（2016）15-0040-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.15.019

1 維修系統(tǒng)質(zhì)量管理中質(zhì)量調(diào)查的應(yīng)用問(wèn)題

飛行安全是航空企業(yè)生存與發(fā)展的根本，機(jī)務(wù)維修安全質(zhì)量的高低直接關(guān)系到飛機(jī)的飛行安全，因此為保證飛機(jī)維修質(zhì)量，需要對(duì)影響工程質(zhì)量的因素進(jìn)行深入了解，因勢(shì)利導(dǎo)，并加以嚴(yán)格控制，只有如此才能從根本上杜絕航空器的隱患，保證飛行安全。

根據(jù)民航局發(fā)布的咨詢(xún)通告《維修單位的安全管理體系》（AC-145-15），維修單位必須建立符合要求的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)。風(fēng)險(xiǎn)管理是航空維修的導(dǎo)向，安全保證則是航空維修的目的，是風(fēng)險(xiǎn)管理要追求的目標(biāo)，兩者相輔相成。維修單位為了實(shí)現(xiàn)安全保證，必須加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、技術(shù)、手段，以實(shí)現(xiàn)安全保證之目的。由風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別出來(lái)的危險(xiǎn)源，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)后認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可接受即可以投入實(shí)際運(yùn)行，然后在實(shí)際運(yùn)行中通過(guò)安全保證的“持續(xù)監(jiān)控、系統(tǒng)審核、質(zhì)量調(diào)查、員工報(bào)告及反饋”四個(gè)方面的持續(xù)檢驗(yàn)和分析，對(duì)不符合項(xiàng)目進(jìn)行整改，而這其中非常重要的分析手段就是質(zhì)量調(diào)查。詳見(jiàn)圖1所示：

圖1 風(fēng)險(xiǎn)管理與安全保證功能關(guān)系圖

質(zhì)量調(diào)查在這其中的任務(wù)有三項(xiàng)：一是客觀地描述質(zhì)量差錯(cuò)事件產(chǎn)生與形成的過(guò)程；二是科學(xué)地分析質(zhì)量差錯(cuò)事件產(chǎn)生與形成的原因；三是中肯地提出預(yù)防與糾正差錯(cuò)事件再次發(fā)生的措施。上述三項(xiàng)任務(wù)密切相連，后一項(xiàng)任務(wù)需要在前一項(xiàng)任務(wù)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上才能完成。

在航空維修領(lǐng)域，質(zhì)量調(diào)查的最終目的是防止同類(lèi)事件的再次發(fā)生。這就要求質(zhì)量調(diào)查應(yīng)遵循客觀性、真實(shí)性和科學(xué)性原則，在查清質(zhì)量差錯(cuò)事件產(chǎn)生與形成的基礎(chǔ)上，針對(duì)飛機(jī)維修生產(chǎn)和工程管理中所存在的影響或潛在影響、質(zhì)量問(wèn)題或現(xiàn)象進(jìn)行分析、識(shí)別，制定并采取相關(guān)預(yù)防、糾正措施，以消除不合格或潛在不合格的影響，防止不合格的發(fā)生以及在各類(lèi)生產(chǎn)和活動(dòng)中改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高經(jīng)濟(jì)效益和維修人員素質(zhì)，促進(jìn)維修質(zhì)量和質(zhì)量管理水平的提高。

機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量控制是系統(tǒng)控制工程，在這個(gè)過(guò)程中，為保證維修質(zhì)量，施工現(xiàn)場(chǎng)各方面的工作人員需要嚴(yán)格按照維修質(zhì)量管理五要素：人（Man/Manpower）、機(jī)（Machine）、料（Material）、法（Method）、環(huán)（Environment），亦即本文根據(jù)五要素五個(gè)單詞的首個(gè)字母歸納而成的4M1E，對(duì)同一客體進(jìn)行質(zhì)量分析。因?yàn)閷?duì)這五方面要素的嚴(yán)格控制，是保證維修質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)安全保證的關(guān)鍵。這里將4M1E在航空維修中的含義解讀如下：

維修質(zhì)量管理要素之一“人”（Man/Manpower）：它主要涉及操作者的綜合素質(zhì)，人員的能力、意識(shí)、操作，程序執(zhí)行、信息交流，還包括授權(quán)、培訓(xùn)、安全教育等。

維修質(zhì)量管理要素之二“機(jī)”（Machine）：它相當(dāng)于ISO9000提到的基礎(chǔ)設(shè)施、機(jī)械設(shè)備，對(duì)于機(jī)械設(shè)備，應(yīng)考慮其生產(chǎn)能力、設(shè)備保養(yǎng)、維修維護(hù)，這其中還包括維修設(shè)備、維修工具的精度及其維護(hù)保養(yǎng)狀

況等。

維修質(zhì)量管理要素之三“材料”（Material）：主要為航空材料的件號(hào)、序號(hào)或其成分、物理性能和化學(xué)性能等，此外還包括材料的外觀、配件甚至缺陷等。

維修質(zhì)量管理要素之四“方法”（Method）：質(zhì)量管理重視“方法”，此方法的精要之處就是強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)有法可依、有規(guī)必循，包括航空維修的有關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)文件、程序手冊(cè)、各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范等的制定與執(zhí)行。

維修質(zhì)量管理要素之五“環(huán)境”（Environment）：包括施工現(xiàn)場(chǎng)的溫度、濕度、風(fēng)向、風(fēng)速、照明和清潔條件等。

上述維修質(zhì)量管理五要素對(duì)于質(zhì)量調(diào)查有著重要的借鑒意義。質(zhì)量調(diào)查作為風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)的重要分析手段，如何才能精準(zhǔn)地找到事件發(fā)生的問(wèn)題的癥結(jié)所在呢？“一切都在于良好的方法……如果方法不好，即使是有天才的人，也將一事無(wú)成，不能獲得有價(jià)值的確切資料”，“方法掌握著研究的命運(yùn)”。對(duì)于航空維修質(zhì)量調(diào)查來(lái)說(shuō)，良好的方法就是將維修質(zhì)量管理的五要素作為調(diào)查的切入點(diǎn)。既然質(zhì)量控制的關(guān)鍵在于“人、機(jī)、材料、方法、環(huán)境”，那么飛行事故質(zhì)量調(diào)查也應(yīng)當(dāng)并且完全可以以這五個(gè)方面為切入點(diǎn)，打開(kāi)思路，尋找原因，找到有價(jià)值的資料、確切證據(jù)并據(jù)此深入分析，進(jìn)而找到正確的解決問(wèn)題的措施，提出防止同類(lèi)質(zhì)量事件再次發(fā)生的建議與措施，完成質(zhì)量調(diào)查。

2 維修系統(tǒng)質(zhì)量調(diào)查4M1E應(yīng)用實(shí)例研探

航空維修質(zhì)量事件調(diào)查，從何入手，何處切入，怎樣才能找到問(wèn)題的癥結(jié)？下面對(duì)此運(yùn)用五個(gè)分析實(shí)例從質(zhì)量事件的產(chǎn)生、質(zhì)量事件的形成過(guò)程、調(diào)查分析的切入點(diǎn)進(jìn)行研討、探尋與解析嘗試。

2.1 質(zhì)量事件調(diào)查的首要切入點(diǎn)：“人”

質(zhì)量事件調(diào)查的首要切入點(diǎn)、根本切入點(diǎn)是“人”，因?yàn)槿耸蔷S修及其管理的主體。這里以機(jī)務(wù)人員的一次誤操作造成的質(zhì)量事件，說(shuō)明質(zhì)量調(diào)查以其作為首要切入點(diǎn)的重要性。

A公司某飛機(jī)于某年8月7日上午執(zhí)行廈門(mén)飛上海虹橋的航班。該機(jī)在短停時(shí)，機(jī)務(wù)人員在進(jìn)行測(cè)試中誤操作，導(dǎo)致左發(fā)動(dòng)機(jī)幾秒鐘的短時(shí)供油點(diǎn)火。由于該操作得到及時(shí)制止，未造成后果。

調(diào)查表明：飛機(jī)于當(dāng)日10∶35落地，預(yù)計(jì)短停時(shí)間40分鐘。在現(xiàn)場(chǎng)保障過(guò)程中，由于該機(jī)于前一日曾因自動(dòng)油門(mén)故障滑回并更換A/T計(jì)算機(jī)，因而電子工程師為確認(rèn)該飛機(jī)自動(dòng)油門(mén)系統(tǒng)的工作情況，在未取得主任工程師的同意下，臨時(shí)決定增加自動(dòng)油門(mén)測(cè)試工作并獨(dú)立進(jìn)行。該工程師在到現(xiàn)場(chǎng)保障之前曾查閱了AMM手冊(cè)的相關(guān)章節(jié)，但因打印機(jī)故障，未打印攜帶，在執(zhí)行自動(dòng)油門(mén)的測(cè)試過(guò)程中，先是誤將CDU上顯示的“Set the thrust lever to idle”操作為“Set the start lever to idle”，后又誤將CDU上顯示的“SET SQUAT TO ON GND”操作為“SET START SWs TO GND”，導(dǎo)致左發(fā)動(dòng)機(jī)幾秒鐘的短時(shí)供油點(diǎn)火。同在飛機(jī)上值班的系統(tǒng)工程師在同機(jī)組技術(shù)交流時(shí)敏銳地發(fā)現(xiàn)駕駛艙的異常操作，及時(shí)警告操作人員。操作人員立即關(guān)斷啟動(dòng)手柄和啟動(dòng)電門(mén)，脫開(kāi)自動(dòng)油門(mén)，中斷測(cè)試。

任何質(zhì)量事件調(diào)查的首要切入點(diǎn)都應(yīng)是在“人”的方面。在航空維修中集中表現(xiàn)為人員資質(zhì)和授權(quán)，由此還可以延伸至培訓(xùn)和安全教育方面。此案例充分表現(xiàn)了機(jī)務(wù)維修人員“做什么、培訓(xùn)什么、授權(quán)什么”的原則。值班電子工程師授權(quán)為737-Classic/AV-A、737-NG/AV-B、757-200/AV-A的維修操作授權(quán)。而自動(dòng)油門(mén)測(cè)試屬于操作測(cè)試，根據(jù)維修人員上崗證的授權(quán)說(shuō)明，屬AV-B的工作范圍。B737-500的自動(dòng)油門(mén)測(cè)試步驟與B737-700不同，如B737-700在測(cè)試中要求“SET ENGINE START SWs TO CONT”，而B(niǎo)737-500無(wú)啟動(dòng)電門(mén)的操作要求。如此找到正確的切入點(diǎn)后，便非常容易地找到了事件癥結(jié)，那便是越權(quán)操作。這不但為質(zhì)量調(diào)查找到了明確的證據(jù)，更為后續(xù)整改措施指明了清晰的方向。

2.2 質(zhì)量事件調(diào)查的基本切入點(diǎn)：“機(jī)”

此處所指“機(jī)”，既指ISO9000提到的基礎(chǔ)設(shè)施，更是指其所提到的機(jī)械設(shè)備。它們是維修工作者的工具，自然也應(yīng)成為質(zhì)量調(diào)查切入的方向。作為基本切入點(diǎn)，它應(yīng)是無(wú)可爭(zhēng)議的。

B航空公司某飛機(jī)于某年2月24日?qǐng)?zhí)行廣州飛廈門(mén)的航班，廣州短停關(guān)艙后滑行至跑道等待起飛時(shí)，因左主起附近冒煙被塔臺(tái)叫回?；貦z查發(fā)現(xiàn)1號(hào)剎車(chē)組件軟管漏油，機(jī)務(wù)人員擰緊接頭后測(cè)試無(wú)滲漏，按標(biāo)準(zhǔn)加液壓油后放行。

調(diào)查顯示：飛機(jī)廈門(mén)落地后短停檢查發(fā)現(xiàn)3#主輪大量冒煙，1#主輪輕微冒煙。檢查發(fā)現(xiàn)3號(hào)剎車(chē)組件液壓軟管（PN：AS116-06K0274）與剎車(chē)組件自封接頭處漏油，擰緊接頭后測(cè)試不漏。同時(shí)查詢(xún)歷史記錄，該飛機(jī)于同年1月4日完成C12檢出廠。進(jìn)一步查詢(xún)工卡系統(tǒng)，與該剎車(chē)軟管相關(guān)的工卡有：一是XA-29-702 R2“檢查液壓系統(tǒng)管路狀況”，檢查間隔1A，該檢查為目視檢查，最后一次執(zhí)行日期為同年1月30日的A120檢；二是XA-29-771 R1“更換主起剎車(chē)液壓軟管”，檢查間隔2C，最后一次執(zhí)行日期為上一年的12月13～28日的C12檢。找出以上的兩份工卡，簽署均完整。

如果僅憑找出的兩份工卡的完整性下結(jié)論，工卡執(zhí)行無(wú)誤，顯然就會(huì)錯(cuò)過(guò)找出事實(shí)的最好機(jī)會(huì)。經(jīng)過(guò)查詢(xún)第二份工卡簽署日期的C檢工具借出記錄，當(dāng)日共借出4個(gè)計(jì)量編號(hào)分別為104A、105A、106A、123A的力矩扳手，測(cè)量范圍均小于270磅寸，都不符合執(zhí)行工卡XA-29-771 R1的需要。質(zhì)量調(diào)查明確表明，C12檢的該工作存在違章操作。從工具入手，所調(diào)查的問(wèn)題立刻清晰

明朗。

2.3 質(zhì)量事件調(diào)查的顯要切入點(diǎn)：“料”

航空材料于航空飛行安全的重要性自不待言，因而將其作為質(zhì)量調(diào)查的顯要切入點(diǎn)絲毫不為過(guò)。

C航空公司航材部門(mén)于某年7月13日反映，近期有工作者依據(jù)工卡退料“機(jī)身防撞燈燈管組件”，而經(jīng)航材部門(mén)確認(rèn)該工卡僅要求更換燈泡，于是按工卡要求，將報(bào)廢退料的部件。航材價(jià)值表明，燈管組件比燈泡貴520USD。

經(jīng)調(diào)查，工卡XA-33-771“機(jī)身防撞燈燈泡的更換”，適用機(jī)型為757-200，執(zhí)行間隔2C，工作類(lèi)型為DS（報(bào)廢）。該工卡為A航空公司依據(jù)維修經(jīng)驗(yàn)自編的工卡，屬維修方案內(nèi)容。研讀工卡工作步驟，發(fā)現(xiàn)僅要求更換燈泡，而未要求更換燈管組件，查詢(xún)得知同年1月1日至事發(fā)時(shí)有兩次執(zhí)行該工卡。

此一調(diào)查的切入點(diǎn)是航空材料。它既直接關(guān)系到航空飛行安全，又關(guān)乎維修成本，因此應(yīng)當(dāng)引起工作者和調(diào)查者的高度重視。此案例如果對(duì)歷史上所有757的C檢此份工卡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)領(lǐng)取的此件的件號(hào)得出的數(shù)據(jù)分析，可以得到一個(gè)結(jié)論，即此事件是工作者多年的習(xí)慣性做法。

2.4 質(zhì)量事件調(diào)查的關(guān)鍵切入點(diǎn)：“法”

“法”作為航空維修管理的方法，必須重視規(guī)范管理，依規(guī)而行，它既是維修工作者執(zhí)行的規(guī)范，亦是所有質(zhì)量調(diào)查深入分析事件產(chǎn)生的原因、預(yù)防與杜絕同類(lèi)事件再次發(fā)生的依據(jù)。

D航空公司某飛機(jī)于某年4月18日飛福州航后檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，5號(hào)縫翼上表面后緣處丟失一塊鋁板補(bǔ)片。目視檢查丟失鋁板處的蜂窩結(jié)構(gòu)進(jìn)水，本體沒(méi)有其他損傷，檢查機(jī)翼、機(jī)身、安定面蒙皮，沒(méi)有損傷。飛機(jī)當(dāng)即停場(chǎng)維修。

調(diào)查查詢(xún)到有關(guān)該補(bǔ)片維修記錄情況，包括：一為航線維修記錄（LMR）：核查ARMS系統(tǒng)中LMR及排故記錄以及同年4月12日之前的紙質(zhì)航線維修記錄，未見(jiàn)相關(guān)記錄；二是核查該飛機(jī)工程指令、C檢換件清單、外委歷史記錄，未見(jiàn)相關(guān)記錄；三是核查該縫翼及對(duì)應(yīng)WEDGE發(fā)料情況，未有發(fā)料記錄；四是核查了B-2828飛機(jī)上一年之前所有紙質(zhì)NRC維修記錄，并核查了自1996年以來(lái)的ARMS系統(tǒng)記錄，均未見(jiàn)特別吻合的維修記錄。

此次調(diào)查，由于要查詢(xún)的年代久遠(yuǎn)，導(dǎo)致維修記錄難以找尋。雖然如此，質(zhì)量調(diào)查還可另辟蹊徑，即可以借助其他規(guī)范的法規(guī)文本，如借助手冊(cè)程序?qū)ふ易C據(jù)。根據(jù)《維修記錄填寫(xiě)規(guī)范》（MF/7802-22），任何對(duì)飛機(jī)進(jìn)行的維修工作均要進(jìn)行維修記錄。而通過(guò)EO的普查結(jié)果，工作者目視到757飛機(jī)鋁蜂窩結(jié)構(gòu)補(bǔ)片共13個(gè)，但是質(zhì)量調(diào)查時(shí)卻只能查詢(xún)到6條與此符合的相關(guān)維修記錄。顯然個(gè)別維修人員在進(jìn)行補(bǔ)片修理時(shí)沒(méi)有填寫(xiě)維修記錄，只要調(diào)查該事件，根據(jù)如此數(shù)據(jù)便找到了其突破口。

2.5 質(zhì)量事件調(diào)查的重要切入點(diǎn)：“環(huán)”

“環(huán)境”作為質(zhì)量事件調(diào)查的重要切入點(diǎn)，較為明顯也最容易被人忽視。

E航空公司某飛機(jī)于某年6月21日下午使用小型拖車(chē)將飛機(jī)拖進(jìn)機(jī)庫(kù)。隨后在拖出機(jī)庫(kù)過(guò)程中，因地面積水，飛機(jī)前輪在機(jī)庫(kù)大門(mén)軌道附近出現(xiàn)打滑位移現(xiàn)象，飛機(jī)機(jī)身偏離中心線，未發(fā)生任何損傷。

調(diào)查表明：W航空公司該飛機(jī)于某年6月21日下午上完旅客并撤離廊橋后，機(jī)組因慣導(dǎo)無(wú)法校準(zhǔn)要求拖入機(jī)庫(kù)，17∶00左右用小拖車(chē)將該機(jī)拖入機(jī)庫(kù)。進(jìn)機(jī)庫(kù)后基地現(xiàn)場(chǎng)人員提示機(jī)庫(kù)場(chǎng)地濕滑，推飛機(jī)可能出現(xiàn)打滑，建議使用大拖車(chē)。17∶25左右慣導(dǎo)校準(zhǔn)完畢，航線指揮員要求車(chē)隊(duì)司機(jī)更換大拖車(chē)，車(chē)隊(duì)司機(jī)將小拖車(chē)開(kāi)走準(zhǔn)備換大拖車(chē)。約等待7～8分鐘大拖車(chē)未到，航線用對(duì)講機(jī)再次呼叫車(chē)隊(duì)，隨后另一位司機(jī)開(kāi)車(chē)過(guò)來(lái)，但還是小拖車(chē)，由于已經(jīng)等待了挺長(zhǎng)時(shí)間，機(jī)組又催著趕緊推出，便使用小拖車(chē)推出。

飛機(jī)出現(xiàn)打滑位移是非常危險(xiǎn)的，工作者都清楚。問(wèn)題是，究竟什么原因?qū)е略摤F(xiàn)象的發(fā)生？MF/7803-1中第8.3.1條規(guī)定，風(fēng)速大于10米/秒應(yīng)使用大拖車(chē)拖飛機(jī)，而從總簽處得到當(dāng)時(shí)風(fēng)速為15米/秒，陣風(fēng)23米/秒，顯然環(huán)境因素導(dǎo)致了該事件的發(fā)生。這表明，此質(zhì)量事件從環(huán)境角度切入進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)題便迎刃而解。

從上述五個(gè)分析實(shí)例可看出，航空維修質(zhì)量事件調(diào)查雖涉及到方方面面，但有兩個(gè)切入點(diǎn)必須引起高度重視，即“人”是質(zhì)量調(diào)查的根本切入點(diǎn)，“法”是質(zhì)量調(diào)查的關(guān)鍵切入點(diǎn)?！叭恕敝詴?huì)成為質(zhì)量調(diào)查的首要的、根本的切入點(diǎn)，是因?yàn)椤叭恕奔仁呛娇站S修項(xiàng)目、維修信息、維修方式的掌控者，又是維修機(jī)械設(shè)備設(shè)施的操作者、航空材料的使用者、法規(guī)條文的遵守者、維修環(huán)境的把握者。這啟示我們，預(yù)防、杜絕質(zhì)量事件的發(fā)生，必須提高“人”的素質(zhì)，包括提升人的職業(yè)素志，提高人的責(zé)任素養(yǎng)、提升人的業(yè)務(wù)素質(zhì)、增強(qiáng)人的法規(guī)規(guī)范執(zhí)行的養(yǎng)成。另一應(yīng)引起高度重視的是“法”。因?yàn)橘|(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)方法，重視規(guī)范操作，可以說(shuō)，以往質(zhì)量事件毫無(wú)例外的均為違規(guī)違章操作，質(zhì)量調(diào)查都可以直接或間接的從規(guī)范性操作文件中找到質(zhì)量事件形成與產(chǎn)生的依據(jù)，找到問(wèn)題的癥結(jié)所在。這說(shuō)明，預(yù)防、杜絕同類(lèi)事件的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)依“法”，采取相應(yīng)對(duì)策，找到糾正措施，還必須遵“法”從“法”。這就要求航空維修質(zhì)量管理，必須完善法規(guī)于其需要的日臻健全的法規(guī)體系中，強(qiáng)化法規(guī)意識(shí)于人，爛熟法規(guī)文件于胸，領(lǐng)悟法規(guī)要義于腦，遵守法規(guī)規(guī)范于執(zhí)行之中。此外，質(zhì)量調(diào)查不可忽視“機(jī)”“料”“環(huán)”的作用與影響，因?yàn)樗鼈兪琴|(zhì)量調(diào)查的基本的、顯要的、重要的切入點(diǎn)。只有如此，質(zhì)量調(diào)查才能從4M1E中找對(duì)切入點(diǎn)，做到事半功倍，精準(zhǔn)地找到整改方案，達(dá)到航空維修安全要求的安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的目的。

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[3] 巴甫洛夫.巴甫洛夫全集[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)

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作者簡(jiǎn)介：周岸勛（1979-），男，廈門(mén)航空有限公司工程師，碩士，研究方向：航空維修與安全管理。

（責(zé)任編輯：蔣建華）