趙彬蓉

?

以“陽光監(jiān)管”夯實醫(yī)?；鸨O(jiān)管防控的基石

趙彬蓉

近年來，成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局牢牢把握醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅持法治思維，加強(qiáng)“兩定”協(xié)議管理，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平；堅持精確管理思維，提升經(jīng)辦管理水平，促進(jìn)醫(yī)保日常經(jīng)辦管理工作的開展；堅持底線思維，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，提升素質(zhì)，營造系統(tǒng)廉潔氛圍，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)水平、努力維護(hù)參保群眾健康權(quán)益。

通過多項舉措，溫江區(qū)醫(yī)保局破解了醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，守住了群眾的“救命錢”，但也出現(xiàn)了監(jiān)管漏洞或力度不夠的問題，因此就監(jiān)管工作提出幾點(diǎn)思考與建議，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢踩?/p>

醫(yī)保局對入院患者進(jìn)行巡查審核

完善監(jiān)管體系的主要做法

成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局以綜合監(jiān)管為抓手，智能審核為基礎(chǔ)，不斷拓寬第三方監(jiān)督范圍，加大疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專項稽核力度，提高病歷抽審針對性，在規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策的同時，確保基金安全有效運(yùn)行。

創(chuàng)新監(jiān)管模式，夯實日常監(jiān)管。2015年以來，溫江區(qū)醫(yī)保局將兩定機(jī)構(gòu)巡查以政府購買服務(wù)的方式實行外包，由承接機(jī)構(gòu)（和盛眾力生活服務(wù)中心）每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每季度對定點(diǎn)零售藥店巡查一次。目前，已從就診檔案、檢查陽性率、藥品及耗材臺賬、在床率、從業(yè)人員資格等方面對170家次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的進(jìn)行巡查，電話回訪病人414例。同時，巡查機(jī)構(gòu)針對檢查情況形成巡查分析報告，對存在的問題進(jìn)行分析并提出監(jiān)管建議，與常規(guī)性監(jiān)管工作形成互補(bǔ)，有效保證醫(yī)保監(jiān)督工作的專業(yè)性和客觀性。

豐富監(jiān)管方式，深化第三方監(jiān)督。2015年，將社會監(jiān)督員范圍拓寬至社區(qū)基層工作者、高校學(xué)生，新聘、續(xù)聘社會監(jiān)督員28名，充實了監(jiān)督員隊伍；同時，將巡查方式調(diào)整為定期組織與不定期自主巡查相結(jié)合，充分調(diào)動監(jiān)督員的主動性；將巡查內(nèi)容由單一的在床率檢查拓寬至病人回訪、醫(yī)保政策宣傳、經(jīng)辦工作的規(guī)范性等方面。全年共計對轄區(qū)內(nèi)36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了23批次檢查。

突出稽核重點(diǎn)，提升監(jiān)管效率。一是針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在和群眾反映的熱點(diǎn)問題開展了“財務(wù)管理工作規(guī)范化檢查”“大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目和中醫(yī)診療項目開展情況專項檢查”“門診特殊疾病專項檢查”等專項檢查。二是與市醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生局等部門開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化部門聯(lián)動，提高監(jiān)管力度。截至目前，共計查實存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家。

依托信息系統(tǒng)，提高審核靶向性。一是通過智能網(wǎng)審平臺累計發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)5.3萬余條，核實可疑數(shù)據(jù)5.3萬余條。二是運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，查實違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。三是在推行智能網(wǎng)審的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管量化考評結(jié)果，實行分級管理，有重點(diǎn)地開展費(fèi)用再審工作。

強(qiáng)化制度建設(shè)。建立健全了《內(nèi)部控制制度》《內(nèi)部審計制度》《審核工作制度》《基本醫(yī)療保險外傷調(diào)查管理制度》《基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督員工作制度》等管理制度，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部管理，確保監(jiān)管的成效。

基金監(jiān)管中存在的主要問題

巡查外包工作有待完善。由于巡查外包工作開展時間較短，運(yùn)行初期存在巡查人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊、巡查內(nèi)容單一等問題。

醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)管難度大。由于醫(yī)療服務(wù)行為專業(yè)性強(qiáng)，病人存在個體差異，導(dǎo)致在監(jiān)管過程中難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為作出準(zhǔn)確判斷。

精細(xì)化管理難度大。由于目前參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均呈逐年上漲趨勢，每月結(jié)算數(shù)據(jù)量大，但在現(xiàn)有監(jiān)管工作人員少、信息管理系統(tǒng)落后的情況下，無法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

對基金監(jiān)管工作的改善建議

深入推進(jìn)巡查外包工作。完善對承接機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考評方案，防止違規(guī)行為發(fā)生。加大對承接機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)力度，確保巡查工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，到先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)，不斷完善此項工作。

強(qiáng)化對二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。加強(qiáng)與衛(wèi)生部門聯(lián)動，實行信息共享，齊抓共管。同時，加大對二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，嚴(yán)格協(xié)議管理，強(qiáng)化處理力度，促進(jìn)醫(yī)院自我約束、自我控費(fèi)。

加強(qiáng)隊伍建設(shè)。建議抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)、懂法律的專業(yè)人員組建醫(yī)?；藢I(yè)隊伍，加大稽核巡查力度，最終實現(xiàn)管理和監(jiān)督分離。

（作者單位：成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險管理局）