說(shuō)到寶寶咳嗽，大家都不陌生，幾乎所有的兒童都曾有過(guò)咳嗽的癥狀，也是兒科門(mén)診最常見(jiàn)的就診病因。急性咳嗽往往很快治愈，而久治不愈的慢性咳嗽會(huì)影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。

咳嗽是機(jī)體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護(hù)性反射動(dòng)作，可以保持呼吸道通暢，阻止感染擴(kuò)散。對(duì)比成人來(lái)說(shuō)，小兒呼吸道因?yàn)槠涮囟ǖ纳斫馄侍攸c(diǎn)，更容易發(fā)生咳嗽。1）小兒呼吸道氣道相對(duì)狹窄，直徑較小，易致氣道阻塞。2）平滑肌、彈力組織發(fā)育不完善，氣道易萎陷或閉塞。3）小兒肺內(nèi)血管、間質(zhì)豐富，肺含氣量少，易致感染。4）小兒粘膜柔軟、纖嫩，易感染。5）小兒粘液腺相對(duì)多、分泌多，易阻塞。6）小兒通氣側(cè)枝通道少，肺不張機(jī)會(huì)多。7）小兒死腔/潮氣量相對(duì)大，通氣不利。

按咳嗽性質(zhì)：干咳：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，濕咳：指咳嗽時(shí)伴有痰液。

咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；流涕；發(fā)熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息

咳嗽按病程分：急性咳嗽：咳嗽時(shí)間<3周、亞急性咳嗽：3～8周、慢性咳嗽：成人>8周（兒童：咳嗽癥狀持續(xù)大于4周）

下面我們具體講一下兒童慢性咳嗽。

慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。

特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；

伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者——提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎?、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常（如氣管支氣管軟化）等；

伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者—提示肺部炎癥；

伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者—提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；

伴隨有膿痰者—提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；

伴隨咯血者—提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。

非特異性咳嗽： 咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片無(wú)明顯異常。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。

兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問(wèn)和體格檢查，對(duì)這類患兒需要作胸部放射線檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。其主要病因有以下幾種：

1）呼吸道感染與感染后咳嗽

2）咳嗽變異性哮喘

3）上氣道咳嗽綜合征

4）胃食管反流性咳嗽

5）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

6）其他病因：異物吸入 、藥物誘發(fā)性咳嗽 、心因性咳嗽、 先天性呼吸道疾病 、耳源性咳嗽

1）感染后咳嗽（PIC）：

幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因

（1）病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒 、副流感病毒）、支原體、衣原體等引起的呼吸道感染，近期有明確的呼吸道感染病史；

（2）呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；

（3）胸部X線片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；

（4）咳嗽通常有自限性。

（5）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。

2）咳嗽變異性哮喘（CVA）：

學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。

（1）持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

（2） 有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；

（3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；

（4）除外其他疾病引起的慢性咳嗽

3）上氣道咳嗽綜合征（UACS）：

又稱鼻后滴漏（流）綜合征，即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。常見(jiàn)學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童。

（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；

（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁黏液樣物附著；

（3） 鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變

（4） 針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；

4）胃食管反流性咳嗽（GERC）：

胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病，即胃食管反流病（GERD）。

（1） 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；

（2） 陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；

（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；

（4）可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

5）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：

（1）在兒童中的發(fā)病情況尚不明確

（2）慢性刺激性咳嗽；

（3）胸X線片正常；肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性；

（4）痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3%；

（5）口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。

6）其他因素：

藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童不常見(jiàn)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕乃至消失。

耳源性咳嗽：兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因

人群中2%-4%具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽。

先天性呼吸道疾病：主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)

包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉、氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。

異物吸入：兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因

研究發(fā)現(xiàn)有70%的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無(wú)咳嗽，也即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。

心因性咳嗽（psychogenic cough）：常見(jiàn)于學(xué)齡期和青春期的兒童，年長(zhǎng)兒多見(jiàn)

兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷，日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾病

過(guò)敏性咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽 。呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；

不同年齡慢性咳嗽的常見(jiàn)病因

慢性咳嗽的診斷

病史 既往史 家族史

體格檢查 體溫 肺部體征

輔助檢查

放射學(xué)檢查 ：常規(guī)胸片檢查，胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診斷。鼻竇CT有助于鼻竇炎的診斷（在兒童尤其1歲以下小兒診斷鼻竇炎需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善，上頜竇、篩竇出生時(shí)雖已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn)，結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷）

肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積（FEVl），進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘的診斷以及與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的鑒別

支氣管鏡：對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。

誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)?？梢悦鞔_或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。

其它：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT），24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等

治療；藥物治療

明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療

如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制

如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估

祛痰藥物——愈創(chuàng)木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索

鎮(zhèn)咳藥——右美沙芬、福爾可定

抗組胺藥物——H1受體拮抗劑和氯苯那敏、西替利嗪等，可用于治療上氣道咳嗽綜合征

抗菌藥物—— 明確細(xì)菌、非典型病原菌，抗菌藥物

平喘抗炎藥—— 糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等，主要治療咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎等。

消化系統(tǒng)藥物——主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁，促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。

非藥物治療

1.避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧等環(huán)境；

2.對(duì)鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗，選用減充血?jiǎng)?/p>

3.體位變化，改變食物性狀、少量多餐對(duì)胃食管返流有效；

4.對(duì)氣道異物則應(yīng)及時(shí)取出異物；

5.藥物反應(yīng)性咳嗽需立即停藥；

6.對(duì)心因性咳嗽予心理療法；

7.及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

8.進(jìn)食時(shí)避免打鬧嬉笑，防止嗆咳。注意看護(hù)，避免兒童接觸小件物體。