張春俠

“醫(yī)改已經進入深水區(qū)，必須采取措施，攻克難關，要把‘藥價作為突破口?！痹趪鴦赵撼諘h上，李克強總理強調，要加快建立藥品價格可追溯機制。

2016年是“十三五”規(guī)劃的開局之年，在全面深化改革的大背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生綜合體制改革也步入深水區(qū)。4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，包括深化公立醫(yī)院改革、推進分級診療和藥品價格透明化等內容。

這些工作如果都能落實到位，老百姓將會分享到更多實實在在的醫(yī)改紅利。

分級診療試點擴大到70%

“中國的分級診療體系建立之時，也就可能是醫(yī)改的成功之日。”前不久，國務院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年在接受采訪時如是說。早在兩年前，梁萬年就曾指出，建立分級診療模式有利于促進醫(yī)療資源的合理利用，減輕醫(yī)保支付負擔，降低群眾就醫(yī)費用。

如今，分級診療又向前推進了一大步。國務院常務會議確定，2016年要在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)或開設工作室試點，年底前使城市家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任馬曉偉認為，推進分級診療制度建設，有利于患者就近享受便捷的醫(yī)療服務，從根本上解決大醫(yī)院“人滿為患”的狀況，也能為解決“號販子”等熱點難點問題、構建和諧醫(yī)患關系創(chuàng)造有利條件。馬曉偉表示，建立分級診療制度，首先要提升基層醫(yī)療機構的服務能力，使常見病、多發(fā)病能夠在“家門口”得到解決，做到既方便患者，又保證質量和安全。同時，通過醫(yī)療服務價格、醫(yī)保制度等杠桿，引導大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構主動建立分工協(xié)作機制，落實各自功能定位。此外，還要調動基層和大醫(yī)院的積極性，通過改革醫(yī)療服務價格、建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，進一步體現醫(yī)務人員的勞務價值。

而在北京大學國家發(fā)展研究院經濟學教授、北京大學健康發(fā)展研究中心主任李玲看來，單純的分級診療并不能真正緩解看病難、看病貴問題，“分級診療只是一個技術問題。只要醫(yī)院還在創(chuàng)收、逐利的路上，分級診療就無用武之地?！崩盍嵴f，大醫(yī)院創(chuàng)收很大程度上是靠門診量，只要做大門診的動力還非常強，病人就很難到基層去，“我認為還是需要綱舉目張。醫(yī)改真正要落實的就是像習總書記說的，要全面、系統(tǒng)、綜合地把我們的醫(yī)療衛(wèi)生制度建起來。比如分級診療、零差率、醫(yī)藥分開等這些年都在做，為什么效果不好？就是因為單個的政策沒有辦法撬動整個體系機制。”

“兩票制”讓藥價更透明

“醫(yī)改已經進入深水區(qū)，必須采取措施，攻克難關，要把‘藥價作為突破口?！痹趪鴦赵撼諘h上，李克強總理強調，要加快建立藥品價格可追溯機制。一方面跟蹤管理、確保藥品質量；另一方面推動藥品價格信息公開，使藥價透明化。

2016年深化醫(yī)改的一項重點工作，就是全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化?；颊呖勺灾鬟x擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。

藥廠銷售一般分兩種模式，其一是自建隊伍；另一種便是代理模式，從全國一級代理、大區(qū)一級代理到省區(qū)代理等。從前，這種銷售模式導致每一層級的代理需要開一次發(fā)票，因而也會導致藥品的醫(yī)院銷售價格比出廠價高出幾倍。

李玲認為，“兩票制”的推行減少了流通環(huán)節(jié)層層倒票加價，有利于促進價格透明化，但還不能定乾坤，“只要醫(yī)院還是要自己創(chuàng)收，就總會想辦法掙錢。要降低藥價，必須像福建三明那樣實行醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)合一。在此基礎上，政府以雷霆萬鈞之力，履行辦醫(yī)和管醫(yī)的責任，明確醫(yī)務人員的薪酬，并實行相應的考核監(jiān)管。”

醫(yī)?！叭珖巍彪y在哪里

今年全國兩會期間，多家主流網絡媒體通過數據分析，選取了10個和民生相關的問題進行“我向總理提問”的網上投票，最終“加快推進醫(yī)保全國聯網”以超千萬票的關注度高居榜首。3月16日，李克強總理在記者會上表示，政府下決心要推進全國醫(yī)保聯網，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算。

此次國務院常務會議決定，推進基本醫(yī)保全國聯網和異地就醫(yī)結算。這一利民措施可以說是對民情民意積極、直接的回應。

醫(yī)保全國聯網主要涉及跨省異地就醫(yī)群體，除了長期在異地居住的退休人員、異地工作的常住人口，還包括臨時出差旅游需要急診的人員，以及有疑難雜癥、重大病患需要異地轉診的患者。在醫(yī)保無法“漫游”的今天，異地特別是跨省份就醫(yī)往往意味著更多的費用和更低的報銷額度。據統(tǒng)計，“十二五”時期，我國流動人口年均增長800萬人，2015年11月達到2.92億人，醫(yī)保全國聯網的需求日益龐大。

對此，李玲表示，醫(yī)保全國聯網最大的難點是我們的籌資層次太低，“其他國家的醫(yī)保都是全國統(tǒng)一，最次也要到省這個層面，而我們是以縣為單位。西部地區(qū)的一個縣和發(fā)達地區(qū)的一個縣，人均籌資水平完全不一樣，醫(yī)療水平和費用也不一樣。如果全國聯網、可以異地報銷，確實給老百姓提供了一定的方便。但是隨后帶來的問題就會成為現在的歐盟：貨幣統(tǒng)一了而財政是分割的，醫(yī)保的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)?！崩盍嵋员本┖透拭C作比較：北京新農合籌資水平在1000元以上，而甘肅在400元左右，一個甘肅人到北京看病，就會用掉10個、20個甘肅人的錢?！案締栴}是統(tǒng)籌的整合。要逐步從縣到市到省、到全國，真正變成全國統(tǒng)一籌資，聯網才有意義。”李玲解釋說。

“過度放大醫(yī)保能起的作用，也使醫(yī)保全國聯網難以解決老百姓的問題。”李玲表示，目前醫(yī)保的真實報銷率不到50%，這和醫(yī)療費用上漲太快有很大關系，“去年人均醫(yī)療費用接近3000元，而新農合籌資水平才400多元。要解決這個問題就要開源節(jié)流，最關鍵的是把醫(yī)療費用控制下來，讓政府投入真正變成百姓福利。”