陳文標(biāo)　彭思蘋　陳玉蘭

【摘要】 目的：分析連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效。方法：選取2011年1月-2014年12月于本院ICU住院治療的膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者58例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組給予常規(guī)藥物護(hù)腎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療，研究組采用連續(xù)腎臟替代治療，比較兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、炎性指標(biāo)、死亡情況、住院時(shí)間及生命體征。結(jié)果：兩組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組治療后WBC、CRP及PCT水平均低于治療前及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組平均ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，體溫、心率、呼吸及平均動(dòng)脈壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效較好，患者免疫功能恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代； 膿毒血癥； 急性呼吸窘迫綜合征； ICU

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU.Method：58 patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in the ICU of our hospital from January 2011 to December 2014 were selected as the research objects.They were divided into the control group and the research group according to different treatment methods.The control group was given symptomatic supportive treatment，such as conventional medicine to protect the kidney and maintain internal environment stability，the research group was given continuous renal replacement.The APACHE Ⅱ score，inflammatory indicators，death status，hospital stays and vital signs were compared between the two groups.Result：After treatment，the APACHE Ⅱ scores of the two groups were all lower than those before treatment and the APACHE Ⅱ score of the research group was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of WBC，CRP and PCT in the research group were all lower than those in the control group and before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference in the death rate of the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The average ICU hospital stays of the research group was shorter than that of the control group，the body temperature，heart rate，breathing and mean arterial pressure of the research group were all better than those of the control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of continuous renal replacement in patients with septicopyemia and acute respiratory distress syndrome in ICU is better，patients immune function recovers faster.It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Continuous renal replacement； Septicopyemia； Acute respiratory distress syndrome； ICU

First-authors address：Nanhai District Sixth Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528248，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.009

連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種通過(guò)體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的血液凈化治療技術(shù)，該治療方法能夠替代腎臟功能[1]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因以及肺外原因引起的，是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其病死率較高[2]。膿毒血癥指的是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶[3]。本研究對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并ARDS患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年12月于本院ICU住院治療的膿毒血癥合并ARDS患者58例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為膿毒血癥合并ARDS；（2）年齡20～80歲；（3）APACHE Ⅱ評(píng)分15～30分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前接受過(guò)免疫制劑等相關(guān)藥物治療；（2）有吸毒史或吸煙史大于5年；（3）對(duì)本研究所用相關(guān)藥物過(guò)敏。所有患者根據(jù)治療方式的不同分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組29例，其中男16例，女13例，年齡30～74歲，平均（55.91±11.23）歲，平均急性生理與慢性健康評(píng)分為（22.7±4.9）分。研究組

29例，其中男18例，女11例，年齡31～78歲，平均（55.86±11.31）歲，平均急性生理與慢性健康評(píng)分為（22.9±5.1）分。兩組患者的年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分以及生命體征等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物護(hù)腎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。研究組采用連續(xù)腎臟替代治療：用生理鹽水沖洗濾器以及管路，采用低分子肝素鈉抗凝；每隔4 h監(jiān)測(cè)血?dú)庖约半娊赓|(zhì)水平并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整置換液中的電解質(zhì)含量。置換液由本院自行配置，其主要成分包括濃度為0.9%的氯化鈉注射液、25%的硫酸鎂注射液、5%的碳酸氫鈉注射液、10%的氯化鉀注射液、5%的葡萄糖注射液以及注射用水。置換速率為3～4 L/h。同時(shí)將濃度為10%的氯化鈣輸入到患者另一血管通路中，給予患者必要營(yíng)養(yǎng)保證。置換每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血凝4項(xiàng)再調(diào)整低分子肝素。每次置換時(shí)間不少于8 h。每隔4 h復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)等相關(guān)指標(biāo)；連續(xù)治療8～24 h左右。兩組患者采用常規(guī)機(jī)械通氣治療。兩組治療前給予廣譜抗生素，診斷確認(rèn)病原菌后根據(jù)患者藥敏結(jié)果替換為適合抗生素。在治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的狀況進(jìn)行判斷并給予相應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分；治療前后抽取患者血液檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）以及降鈣素原（procalcitonin，PCT）3項(xiàng)炎性指標(biāo)水平；統(tǒng)計(jì)記錄并比較兩組ICU期間的死亡例數(shù)以及ICU住院時(shí)間。比較兩組治療后體溫、心率以及動(dòng)脈壓等生命體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較 兩組治療前APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后WBC、CRP及PCT水平比較 兩組治療前WBC、CRP及PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組治療后WBC、CRP及PCT水平均低于治療前及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組死亡情況及ICU住院時(shí)間比較 研究組的死亡率低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組平均ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療后生命體征比較 研究組體溫、心率以及呼吸明顯低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組生命體征更接近于正常值，見表4。

3 討論

膿毒血癥指的是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。該病癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎和腹膜炎等疾病患者中。膿毒血癥又常常與其他高危病癥合并（如ARDS），因此會(huì)增加高危病癥患者的治療難度[4]。ARDS是由肺內(nèi)原因以及肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其病死率較高[2，5-6]。膿毒血癥合并ARDS加重了患者的病情，增加了治療難度以及患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。連續(xù)性腎臟替代治療是目前國(guó)內(nèi)外臨床上治療膿毒血癥合并ARDS最為有效的手段之一[9]。

本文通過(guò)對(duì)兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，且研究組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與陳偉等[10]的報(bào)道一致。這表明連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)膿毒血癥合并ARDS患者的預(yù)后具有更為明顯的改善作用。連續(xù)性腎臟替代治療的主要特點(diǎn)包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高以及清除炎性介質(zhì)和提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持。連續(xù)性腎臟替換治療能夠通過(guò)高容量血液濾過(guò)有效清除血循環(huán)中的炎性介質(zhì)細(xì)胞因子，進(jìn)而改善機(jī)體尤其是肺部的炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性改善，肺間質(zhì)水腫減輕，使肺臟換氣功能改善，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的攝氧能力，可以有效改善組織的氧利用，降低ARDS的死亡率[11]。膿毒癥發(fā)病早期的主要表現(xiàn)是分泌大量炎性介質(zhì)，隨著疾病的進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制，其特征為淋巴細(xì)胞增殖能力低下、以Ⅱ型輔助性T細(xì)胞反應(yīng)為主的免疫反應(yīng)及淋巴細(xì)胞的大量凋亡等，因而使機(jī)體防御能力下降，感染機(jī)會(huì)增加[12]。ARDS的病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。從兩組患者治療后WBC、CRP以及PCT水平對(duì)比情況來(lái)看，兩組治療前WBC、CRP以及PCT水平相差不大，研究組治療后WBC、CRP及PCT水平均低于治療前及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在Hoeboer等[13]的報(bào)道中也有相似結(jié)論。這表明連續(xù)性腎臟替換治療能夠有效降低膿毒血癥合并ARDS患者WBC、CRP以及PCT等炎性指標(biāo)的水平，減輕患者全身自我破壞性炎癥反應(yīng)的程度，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后可能具有較好的治療意義[14-16]。在本文關(guān)于兩組死亡率與住院時(shí)間對(duì)比結(jié)果中，研究組的死亡率為44.83%，低于對(duì)照組的62.07%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組平均ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這同樣表明連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并ARDS患者較常規(guī)治療效果更佳，患者死亡率較低。此外，在以往的報(bào)道中也能找到相同結(jié)論[17-19]。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并ARDS患者的療效較好，患者免疫功能恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-08-03） （本文編輯：王利）