陳青青 蔡景芬 屠益微 羅華立 管敏昌 毛鑫禮

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響。 方法 回顧性分析2013年10月～2015年10月我科病房結(jié)直腸癌患者170例，將實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)前84例作為對(duì)照組，集束化護(hù)理干預(yù)后86例作為觀察組，對(duì)照組給予結(jié)直腸癌普外科常規(guī)護(hù)理，觀察組給予集束化護(hù)理。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量。 結(jié)果對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生30例（35.7%），觀察組發(fā)生11例（12.8%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.9，P<0.01）。兩組功能質(zhì)量比較，術(shù)后第3個(gè)月的角色功能（t=2.20，P<0.05）、認(rèn)知功能（t=2.18，P<0.05）、軀體功能（t=2.50，P<0.05）、社會(huì)功能（t=2.18，P<0.05）、情緒功能（t=2.30，P<0.05）等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第6個(gè)月的角色功能（t=4.27，P<0.01）、認(rèn)知功能（t=4.94，P<0.01）、軀體功能（t=10.61，P<0.01）、社會(huì)功能（t=3.66，P<0.01）、情緒功能（t=9.13，P<0.01）等差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 集束化護(hù)理能有效減少結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理；結(jié)直腸癌；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R475.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）06-0136-05

Effect of cluster nursing on postoperative complications and quality of life in patients with colorectal carcinoma

CHEN Qingqing1 CAI Jingfen1 TU Yiwei2 LUO Huali1 GUAN Minchang2 MAO Xinli3

1.Department of General Surgery， Taizhou Enze Medical Center （Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China； 2.Department of Emergency， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China； 3.Department of General Surgery， Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To study the effect of cluster nursing on postoperative complications and quality of life in patients with colorectal carcinoma. Methods 170 cases of patients with colorectal carcinoma hospitalized in our department from October 2013 to January 2015 were selected ，in which eighty-four patients received conventional nursing before cluster nursing were selected as the control group and eighty-six patients received cluster nursing after cluster nursing were selected as the observation group， complications and quality of life after operation were compared between the two groups. Results 30 cases （35.7%） occurred complication in the control group， and 11 cases （12.8%） occurred complication in the observation group， there were significant difference between them（χ2=11.9， P<0.01）. The functional quality was compared between the two groups， role function（t=2.20， P<0.05）， cognitive function（t=2.18， P<0.05）， physical function（t=2.50， P<0.05）， social function（t=2.18， P<0.05）， emotional function（t=2.30， P<0.05） were compared on the third month after operation， there were significantly difference between between them. .and role function（t=4.27， P<0.01）， cognitive function（t=4.94， P<0.01）， physical function（t=10.61， P<0.01）， social function（t=3.66， P<0.01）， emotional function（t=9.13， P<0.01） were compared on the sixth month after operation， there were significantly difference between them. Conclusion Cluster nursing can reduce postoperative complications effectively and improve the quality of life of patients with rectal carcinoma.

[Key words] Cluster nursing； Rectal carcinoma； Complications； Quality of life

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有所上升[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（international agency for research on cancer，IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬結(jié)直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡約69萬例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，居惡性腫瘤第4位[2]。結(jié)直腸癌術(shù)后主要并發(fā)癥包括吻合口漏、肺部感染、尿潴留、腸梗阻、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[3]。集束化護(hù)理策略是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)某種問題而制定的一系列有循證理論支持的捆綁型護(hù)理措施[4]。為減少結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，我科2013年10月～2015年10月針對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行集束化護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2015年10月浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院普外科病房收治的結(jié)直癌患者170例，其中男89 例，女81例；年齡50～80歲，平均（68.5±11.3）歲，入院與手術(shù)時(shí)間的間隔為3～5 d；將實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)前84例作為對(duì)照組，集束化護(hù)理干預(yù)后86例作為觀察組，對(duì)照組給予結(jié)直腸癌普外科常規(guī)護(hù)理，觀察組給予集束化護(hù)理。兩組的年齡、性別、TNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者性別、TNM分期、年齡比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

①腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）；②年齡均>50歲，<80歲者；③自愿參加本調(diào)查；④理解力正常，不存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或精神異常等；⑤無伴腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

①診斷結(jié)直腸癌前生活質(zhì)量較差者；②最近1個(gè)月內(nèi)接受過放療、介入、化療者；③合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；④術(shù)前無生活自理能力者；⑤治療過程中不遵照醫(yī)囑，或資料不全者。

1.4 方法

對(duì)照組給予普外科常規(guī)護(hù)理[7]，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，包括：①引流管護(hù)理[8]：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流管內(nèi)液體情況，每天更換引流袋并確保引流管通暢，腹腔沖洗過程中注意觀察有無腹痛或不適、沖洗液出入量是否相符，以防沖洗液漏入腹腔擴(kuò)大感染，引起全腹腔感染：術(shù)后胃腸減壓，有利于減輕吻合口張力，促進(jìn)愈合，一旦腸鳴音恢復(fù)就可拔除胃管；②體位及飲食、排便指導(dǎo)[9]：患者在手術(shù)6 h 后取半躺臥位（15°～30°）或側(cè)臥位，指導(dǎo)患者在一定時(shí)間內(nèi)翻身、咳嗽等，并進(jìn)行提肛肌鍛煉，避免端坐位或長(zhǎng)時(shí)間下蹲位，術(shù)后7～10 d 禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加，保持創(chuàng)口周圍清潔衛(wèi)生，肛門排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管，飲食開始應(yīng)少量多餐。進(jìn)食先由易消化的流質(zhì)食品逐漸過渡到普食；③術(shù)后活動(dòng)[10]：鼓勵(lì)和協(xié)助床上早期自主活動(dòng)，依次進(jìn)行早期床上翻身和活動(dòng)（坐起、屈膝、伸髖）、自行翻身和下床活動(dòng)等；對(duì)于活動(dòng)能力不佳者，可用梯度壓力治療儀進(jìn)行腿部按摩，以預(yù)防深靜脈血栓。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，并比較術(shù)前和術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)分：采用歐洲癌癥研究與治療組織1995年發(fā)布的癌癥生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3 版（EORTC QLQC30）[11]，于術(shù)前和術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月對(duì)兩組患者5 個(gè)功能量表進(jìn)行評(píng)估，包括軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能，量表分值范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。癥狀量表包括疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲喪失、腹瀉、便秘，分值越低，則表明生活質(zhì)量越高。由專職人員負(fù)責(zé)調(diào)查表的發(fā)放和回收。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數(shù)的兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生30例（35.7%），其中腸梗阻8例（9.5%）、肺部感染3例（3.6%）、尿路感染11例（13.1%）、切口感染3例（3.6%）、下肢靜脈血栓形成3例（3.6%）、吻合口漏2例（2.4%）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生11例（12.8%），其中腸梗阻4例（4.7%）、肺部感染1例（1.2%）、尿路感染3例（3.5%）、切口感染1例（1.2%）、下肢靜脈血栓形成1例（1.2%）、吻合口漏1例（1.2%），兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.9，P<0.01），提示集束化護(hù)理可減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

注：χ2=11.9，P<0.01

2.2 動(dòng)態(tài)觀察兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后生活質(zhì)量

兩組EORTC QLQ-C30 評(píng)分比較，手術(shù)前、術(shù)后第1個(gè)月、術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月功能質(zhì)量比較，對(duì)照組角色功能（F=393.30，P<0.01）、認(rèn)知功能（F=467.16，P<0.01）、軀體功能（F=106.95，P<0.01）、社會(huì)功能（F=553.95，P<0.01）、情緒功能（F=912.46，P<0.01）；觀察組角色功能（F=564.36，P<0.01）、認(rèn)知功能（F=458.93，P<0.01）、軀體功能（F=215.74，P<0.01）、社會(huì)功能（F=526.34，P<0.01）、情緒功能（F=876.79，P<0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組隨著時(shí)間延長(zhǎng)，功能質(zhì)量均有明顯改善（表3）。進(jìn)一步對(duì)功能質(zhì)量進(jìn)行兩兩比較，兩組術(shù)前生活質(zhì)量比較，角色功能（t=0.45，P>0.05）、認(rèn)知功能（t=0.50，P>0.05）、軀體功能（t=1.17，P>0.05）、社會(huì)功能（t=1.75，P>0.05）、情緒功能（t=1.76，P>0.05）均無顯著差異；術(shù)后第1個(gè)月：角色功能（t=0.72，P>0.05）、認(rèn)知功能（t=1.36，P>0.05）、軀體功能（t=0.49，P>0.05）、社會(huì)功能（t=1.04，P>0.05）、情緒功能（t=0.09，P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3個(gè)月：角色功能（t=2.20，P<0.05）、認(rèn)知功能（t=2.18，P<0.05）、軀體功能（t=2.50，P<0.05）、社會(huì)功能（t=2.18，P<0.05）、情緒功能（t=2.30，P<0.05），提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第6個(gè)月：角色功能（t=4.27，P<0.01）、認(rèn)知功能（t=4.94，P<0.01）、軀體功能（t=10.61，P<0.01）、社會(huì)功能（t=3.66，P<0.01）、情緒功能（t=9.13，P<0.01），差異更顯著，提示集束化護(hù)理可顯著提高結(jié)直腸癌術(shù)后功能質(zhì)量。見表3。

兩組手術(shù)前、術(shù)后第1個(gè)月、術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較，對(duì)照組疲倦（F=2787.85，P<0.01）、惡心嘔吐（F=3012.18，P<0.01）、疼痛（F=3195.32，P<0.01）、呼吸困難（F=1095.54，P<0.01）、失眠（F=4218.46，P<0.01）、食欲喪失（F=3251.64，P<0.01）、腹瀉（F=4983.74，P<0.01）、便秘（F=2447.28，P<0.01），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組疲倦（F=4103.22，P<0.01）、惡心嘔吐（F=3238.40，P<0.01）、疼痛（F=3792.09，P<0.01）、呼吸困難（F=1089.19，P<0.01）、失眠（F=3289.23，P<0.01）、食欲喪失（F=2194.67，P<0.01）、腹瀉（F=5618.72，P<0.01）、便秘（F=2878.35，P<0.01），差異均有顯著性，提示兩組癥狀均有明顯改善（表4）。進(jìn)一步對(duì)癥狀自評(píng)量表進(jìn)行兩兩比較，兩組術(shù)前比較，疲倦（t=0.04，P>0.05）、惡心嘔吐（t=1.86，P>0.05）、疼痛（t=0.91，P>0.05）、呼吸困難（t=0.03，P>0.05）、失眠（t=0.44，P>0.05）、食欲喪失（t=0.23，P>0.05）、腹瀉（t=0.34，P>0.05）、便秘（t=0.40，P>0.05）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后第1個(gè)月比較，疲倦（t=0.42，P>0.05）、惡心嘔吐（t=2.46，P<0.05）、疼痛（t=2.43，P<0.05）、呼吸困難（t=1.90，P>0.05）、失眠（t=0.31，P>0.05）、食欲喪失（t=1.89，P>0.05）、腹瀉（t=0.16，P>0.05）、便秘（t=1.79，P>0.05），提示術(shù)后第1個(gè)月集束化護(hù)理可改善惡心嘔吐癥狀和疼痛癥狀；兩組術(shù)后第3個(gè)月比較，疲倦（t=2.25，P<0.05）、惡心嘔吐（t=3.12，P<0.01）、疼痛（t=2.62，P<0.05）、呼吸困難（t=1.98，P<0.05）、失眠（t=2.22，P<0.05）、食欲喪失（t=2.29，P<0.05）、腹瀉（t=2.58，P<0.05）、便秘（t=2.04，P<0.05），提示術(shù)后第3個(gè)月觀察組癥狀均有明顯改善；術(shù)后第6個(gè)月比較，疲倦（t=10.87，P<0.01）、惡心嘔吐（t=4.85，P<0.01）、疼痛（t=4.76，P<0.01）、呼吸困難（t=6.10，P<0.01）、失眠（t=5.15，P<0.01）、食欲喪失（t=3.46，P<0.01）、腹瀉（t=8.37，P<0.01）、便秘（t=6.26，P<0.01），提示術(shù)后第6個(gè)月觀察組癥狀改善更明顯。見表4。

3 討論

目前手術(shù)切除仍是結(jié)直腸癌最有效的臨床治療方法[12]。有資料表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)25%～40%[13]，嚴(yán)重影響治療效果，并降低生活質(zhì)量。張清泉等[14]對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行單因素分析顯示，內(nèi)科合并癥（P=0.000）、手術(shù)時(shí)間（P=0.022）和Dukes 分期（P=0.012）會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Logistic回歸分析顯示內(nèi)科合并癥（P=0.001，OR=5.213，95%CI 1.124～15.323）和手術(shù)時(shí)間（P=0.002，OR=16.231，95% CI 2.313～16.930）是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，韓擎明等[15]對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI、合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間及是否預(yù)防性結(jié)腸造口是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。集束化護(hù)理干預(yù)通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[16]，在整體護(hù)理中的地位也越來越受到重視。蔣健梅等[17]研究顯示，綜合護(hù)理干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.02%）明顯低于常規(guī)護(hù)理組（5.65%），且能提高患者生活質(zhì)量。本研究也顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.9，P<0.01），觀察組（12.8%）顯著低于對(duì)照組（35.7%），提示集束化護(hù)理可減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥。

臨床研究表明，并發(fā)癥可影響結(jié)直腸癌癥的發(fā)生和發(fā)展[18]，術(shù)后胃腸道不適、排便困難等功能性損害嚴(yán)重影響術(shù)后的生活質(zhì)量[19]。王霞[20]研究顯示，集束化護(hù)理方案可以更好地改善肺癌化療患者的生活質(zhì)量，并改善其預(yù)后。本研究也顯示，對(duì)照組和觀察組隨著時(shí)間延長(zhǎng)，功能質(zhì)量和癥狀自評(píng)量表均有明顯改善（P<0.01）（表3、4）；但術(shù)后第3個(gè)月，觀察組軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、情緒功能均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后第6個(gè)月，觀察組改變更明顯（P<0.01），提示集束化護(hù)理可顯著改善功能質(zhì)量。兩組術(shù)后癥狀自評(píng)量表評(píng)分比較，采用集束化護(hù)理后，觀察組在術(shù)后第1個(gè)月除惡心嘔吐癥狀和疼痛外，疲倦、呼吸困難、失眠、食欲喪失、腹瀉、便秘方面改善不明顯（P>0.05），但術(shù)后第3個(gè)月疲倦、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、腹瀉、便秘等癥狀觀察組較對(duì)照組明顯改善（P<0.05）；術(shù)后第6個(gè)月則改善更明顯（P<0.01）。因此，對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，對(duì)術(shù)后康復(fù)起著非常重要的作用。

綜上所述，結(jié)直腸癌大部分為老年患者，術(shù)后免疫力相對(duì)較低，且并發(fā)癥相對(duì)較高，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，采用集束化護(hù)理干預(yù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-11-02）