陳秋彤 苗昊 宋偉奇

【摘要】探討產(chǎn)后HELLP綜合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）患者的臨床特點(diǎn)，對該病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療及預(yù)后進(jìn)行探究。完全性產(chǎn)后HELLP綜合征患者較部分性病情更加嚴(yán)重，相關(guān)生化指標(biāo)較正常值差異更大?；颊咭坏┐_診，積極對癥處理是其最有效的治療措施。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后HELLP綜合征；LDH；并發(fā)癥

HELLP綜合征（hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome， HELLP syndrome）是以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)的一種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，其中約30%發(fā)生在產(chǎn)后。產(chǎn)后HELLP綜合征可發(fā)生于產(chǎn)后數(shù)日的任何時間，但多發(fā)生在產(chǎn)后48小時以內(nèi)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的原因之一。分析2010年1月-2014年12月就診于我院的18例產(chǎn)后HELLP綜合征患者的臨床特點(diǎn)及診治過程，以期總結(jié)出對產(chǎn)后HELLP綜合征更有效更系統(tǒng)的早期診斷及治療方法，降低產(chǎn)婦并發(fā)癥及病死率。

1、資料及方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年12月在我院收治的產(chǎn)后HELLP綜合征患者18例。年齡23-39歲，平均（27.5±4.2）歲；其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；分娩孕周在31-39周，平均（34.1±3.5）周；其中單胎15例，雙胎3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1990年美國Tennessee 大學(xué)及第八版婦產(chǎn)科學(xué)制定的HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，主要包括：右上腹或上腹部疼痛、惡心、水腫、全身不適等非特異性癥狀；確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查：①血管內(nèi)溶血：外周血涂片中見球形紅細(xì)胞、破碎紅細(xì)胞。血清總膽紅素≧20.5μmoL/L，血清結(jié)合珠蛋白<250mg/l。②肝酶升高： ALT≧40U/l或AST≧70U/l，LDH水平升高。③血小板減少：PLT<100×109/L。三項(xiàng)指標(biāo)均異常為完全性產(chǎn)后HELLP綜合征，其中任何兩項(xiàng)異常為部分性產(chǎn)后HELLP綜合征。

1.3 治療方法 18例產(chǎn)后HELLP綜合征患者依據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一經(jīng)確診立即根據(jù)病情積極予以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容、利尿、控制感染等對癥處理，必要時輸注新鮮血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿及補(bǔ)充白蛋白等對癥治療。有心衰可能者及時給予西地蘭預(yù)防及糾正心衰，并嚴(yán)格控制輸液速度。注意尿量、離子及腎功能變化，少尿期給予速尿治療，并注意輸液速度，多尿期注意補(bǔ)鉀，注意離子平衡，必要時透析治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者（1）產(chǎn)前臨床表現(xiàn)：血壓升高，惡心，嘔吐，右上腹或上腹部疼痛，全身不適等非特異性癥狀，輕度黃疸，血尿，消化道出血等癥狀；和（或）右上腹或上腹肌緊張，體重驟增，水腫等體征。（2）分娩情況：18例患者結(jié)束分娩采用的方式。（3）產(chǎn)后相關(guān)生化指標(biāo)：PLT、ALT、AST、LDH、CK-MB、α-HBDH。（4）母體并發(fā)癥主要包括：產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎功能衰竭、心衰、視網(wǎng)膜水腫、急性肺水腫等。（5）圍產(chǎn)兒并發(fā)癥主要包括：胎兒窘迫、新生兒肺炎及圍產(chǎn)兒死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，組間比較采用Fisher確切概率法或t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 產(chǎn)前臨床表現(xiàn) 完全性產(chǎn)后HELLP組中在產(chǎn)前出現(xiàn)上腹痛2例，嘔吐3例，體重驟增1例，水腫2例；部分性產(chǎn)后HELLP組中在產(chǎn)前出現(xiàn)上腹痛3例，嘔吐2例，體重驟增4例，水腫5例。兩組患者在產(chǎn)前所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)均無特異性，對比結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 分娩情況 18例產(chǎn)后HELLP綜合征患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，兩組之間在分娩情況上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 產(chǎn)后相關(guān)生化指標(biāo) 兩組患者的產(chǎn)后相關(guān)生化指標(biāo)：PLT、LDH、AST、ALT、CK-MB、α-HBDH之間差異顯著（P<0.05）（見表1）。

2.4母體并發(fā)癥：產(chǎn)后HELLP綜合征患者在產(chǎn)后均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，如產(chǎn)后出血，DIC，視網(wǎng)膜水腫等，兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的各項(xiàng)比較中，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表2）

2.5圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 圍產(chǎn)兒中，18例圍產(chǎn)兒除1例胎盤早剝導(dǎo)致新生兒死亡，其余均存活，兩組圍產(chǎn)兒在早產(chǎn)兒比例、胎兒窘迫、新生兒肺炎方面的對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.6 預(yù)后 18例患者經(jīng)積極對癥綜合治療，病情均逐漸好轉(zhuǎn)；血小板及肝功能等相關(guān)生化指標(biāo)在剖宮產(chǎn)術(shù)后1周內(nèi)病情逐漸穩(wěn)定，于術(shù)后2周內(nèi)病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3、討論

產(chǎn)后HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病子癇前期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)報道子癇前期中產(chǎn)后HELLP綜合征的發(fā)病率約為0.81%[2]，預(yù)后更差。產(chǎn)后HELLP綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，其發(fā)生機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究。

本組資料中18例產(chǎn)后HELLP綜合征患者均在產(chǎn)前有過非特異性的臨床表現(xiàn)，癥狀均不典型，且相關(guān)臨床指標(biāo)未見明顯異常。有資料顯示，約80%的產(chǎn)后HELLP綜合征患者在分娩前有典型的子癇前期的臨床癥狀[3]，因此，在產(chǎn)前出現(xiàn)上述相關(guān)非特異性癥狀的產(chǎn)婦，應(yīng)提高警惕，注意病情進(jìn)展。

HELLP綜合征主要是因?yàn)楦闻K損傷及血管內(nèi)皮損傷，通過肝酶的改變來體現(xiàn)，因此本病的診斷主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)-肝酶和血小板計(jì)數(shù)情況來確診。其中，LDH能較早的反應(yīng)溶血情況，是作為診斷HELLP綜合征早期的重要敏感指標(biāo)，同時更是妊娠期高血壓病的檢測指標(biāo)之一。有學(xué)者稱，妊娠期高血壓病患者的內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度與LDH的活性密切相關(guān)，隨著體內(nèi)缺血缺氧的時間延長，細(xì)胞內(nèi)LDH就會增加[4]。LDH、CK-MB、α-HBDH均為檢測心功能的常規(guī)酶譜的一部分，CK-MB作為CK的心肌特異性同工酶，在心肌細(xì)胞中含量最高，是判斷心肌是否受損的高度特異性的指標(biāo)之一[5]。血清α-HBDH反映LDH同工酶LDH1和LDH2的活性。有研究證實(shí)，妊娠期高血壓疾病婦女血清中的LDH、CK-MB、α-HBDH均要明顯高于正常妊娠婦女[6]。本文的兩組數(shù)據(jù)中LDH、CK-MB、α-HBDH三項(xiàng)指標(biāo)同樣均明顯高于正常值，而且完全性產(chǎn)后HELLP綜合征組也明顯高于部分性產(chǎn)后HELLP綜合征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，對于產(chǎn)后HELLP綜合征患者，我們在監(jiān)測LDH波動的同時，仍須同時關(guān)注CK-MB、α-HBDH的變化，從而盡可能更全面的對該疾病及早做出判斷。

有數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)后HELLP綜合征對母嬰并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。不僅能明顯增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至合并有重要臟器的不可逆損傷時可致孕產(chǎn)婦死亡，其死亡率約1.1%[7]。而在完全性產(chǎn)后HELLP綜合征組與部分性產(chǎn)后HELLP組之間，母嬰并發(fā)癥的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，可能是由于對比數(shù)據(jù)較少所致。產(chǎn)后HELLP綜合征對于母嬰并發(fā)癥絕不能忽略，往往產(chǎn)后HELLP綜合征患者在出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，因此，產(chǎn)后HELLP綜合征會更加危險。

產(chǎn)后HELLP綜合征對于新生兒的影響主要來自于早產(chǎn)，由于產(chǎn)后HELLP綜合征患者在確診前適時終止妊娠，即其主要因素在于分娩孕周及出生體重，與產(chǎn)后HELLP綜合征本身關(guān)系并不密切[8]，報道稱，HELLP綜合征中早產(chǎn)發(fā)生率為77%[9]。本文中產(chǎn)后HELLP綜合征終止妊娠孕周為31-39周，早產(chǎn)率為77.8%，與其結(jié)果基本相符。

在診治方面，產(chǎn)后HELLP綜合征強(qiáng)調(diào)對本病的早期診斷及早期治療。對于本病，在產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦情況，適時終止妊娠十分必要。術(shù)后72小時之內(nèi)仍須嚴(yán)密注意病情變化，及時對該病情做出診斷，以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容必要時利尿?yàn)榛鶞?zhǔn)[10]，制定有效的治療方案。

綜上所述，產(chǎn)后HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，因其發(fā)生在產(chǎn)后，容易被忽略，所以較產(chǎn)前HELLP綜合征而言，產(chǎn)后HELLP綜合征的危險性更大，預(yù)后更差。但若能及時發(fā)現(xiàn)，積極處理，仍能有提高其生存率且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。加強(qiáng)妊娠早期健康教育，敦促孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)高危因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效降低母嬰的并發(fā)癥及病死率的發(fā)生。

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