葉文君　李勇

摘要：通過梳理國內(nèi)外研究醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)文獻(xiàn)，對醫(yī)療服務(wù)利用的理論框架和影響因素進(jìn)行綜述，并概括闡述醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對完善我國醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，全面提高國民健康水平有著重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)利用；影響

中圖分類號：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫(yī)療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2015年，全國基本醫(yī)療保險的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險作為一種風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對于健康的需求會引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時，基本以社會學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學(xué)因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個人對醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來研究其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長會促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實時結(jié)算節(jié)約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計下，個人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實時結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費等特點，因此作為風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險可能會存在道德風(fēng)險和逆向選擇等問題。目前國內(nèi)外研究對于醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點，一是醫(yī)療保險通過降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過度，造成醫(yī)療資源的浪費（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險對不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險不僅提高了老年人及時就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對其就醫(yī)選擇行為無顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費醫(yī)療的作用較其他保險類型更為顯著。

擁有醫(yī)療保險有利于滿足醫(yī)療服務(wù)需求，從而促進(jìn)健康，反之，沒有醫(yī)療保險可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)消費不足，進(jìn)而導(dǎo)致健康水平的下降。Baker et al.（2001）發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險妨礙了人們對醫(yī)療服務(wù)的獲取，相對沒有醫(yī)療保險的患者，有醫(yī)療保險的患者更容易接受醫(yī)生推薦的治療方案，即使疾病較為嚴(yán)重也是如此。沒有醫(yī)療保險的人群進(jìn)行體檢，或者使用一些預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)如癌癥篩查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽視自己的高血壓和高膽固醇等癥狀，使得慢性病的確診率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治療不及時、較差的健康素養(yǎng)等導(dǎo)致在創(chuàng)傷后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的醫(yī)療服務(wù)支出更高（趙紹陽等，2013）。

4結(jié)語

醫(yī)療保險作為一種風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，分擔(dān)了疾病發(fā)生時的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，降低了人們使用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)門檻，減輕了人們的醫(yī)療服務(wù)支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)利用的可及性。雖然醫(yī)療保險也可能存在道德風(fēng)險問題，導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)利用，但其對釋放醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用行為從而促進(jìn)健康的作用已得到國內(nèi)外大部分研究的證實。中國目前已實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，研究醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系，對完善醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，全面提高國民健康水平有著重要意義。