錢宏祥 歐陽峰

醫(yī)療過程中發(fā)生病患死亡，通常要在48小時內(nèi)進行尸檢，才能有效查明死因確定醫(yī)療過錯。在此過程中，醫(yī)方需要充分履行告知釋明義務嗎？患者家屬拒絕對親人遺體解剖又會產(chǎn)生怎樣的后果呢？江蘇省徐州市兩級法院審理的一起醫(yī)療損害責任糾紛，對此問題進行了深入的辨法析理。

術后猝亡 家屬死磕

在老伴孫桂蘭眼中，年近八旬的趙明福老人身體一向硬朗，只是近一年才有的尿頻讓他稍感不適。2014年5月底起，趙明福連續(xù)10多天尿痛。6月4日夜，他連連幾次解手都出現(xiàn)了血尿。這下老兩口慌了神，連夜趕往位于徐州市鼓樓區(qū)的一家專科醫(yī)院急診。經(jīng)各項生化指標檢驗，門診醫(yī)生懷疑他的前列腺或者膀胱發(fā)生病變，當即安排其住院治療。6月10日，醫(yī)院擬對趙明福進行電切鏡檢查手術，與趙簽訂了手術同意書，趙在該同意書上按了手印。6月11日，主治醫(yī)生又與他的三兒子趙飛當面溝通，告知他手術中要進行麻醉并釋明了可能出現(xiàn)的麻醉風險。趙飛明確表示知情同意后，雙方又簽訂了麻醉同意書。趙明福按了手印并由趙飛在家屬欄署名。該麻醉同意書載明，擬采用的麻醉方法為“腰麻”、“必要時全麻”。當日中午，趙明福被推進了手術室。在實施麻醉時，醫(yī)生見老人年齡過大，認為“全麻”安全系數(shù)更高，遂決定選擇備用的全麻方法。當日14時30分，手術完成。進入病房后，僅留孫桂蘭一人陪護。豈料四個小時后，趙明福忽然臉色刷白，呼吸嚴重困難。17時，急救醫(yī)生見趙明福瞳孔放大，呼吸和心跳已停止，通知孫桂蘭搶救無效，準備后事。

就在這個月，趙家正在為老人籌辦八十壽宴，還打算同時為老兩口舉行金婚紀念儀式，人怎么說沒就沒了呢？聞訊趕來的趙家子女及孫子女在查看了全部就診資料及病歷后，認為醫(yī)院偽造涂改了病歷，當即采取封存措施。十幾名趙家親友將醫(yī)生辦公室團團圍住，要求主治醫(yī)生說明死亡原因，聲稱庸醫(yī)草菅人命，醫(yī)院必須承擔全責。當天晚上和夜間，醫(yī)院多名領導相繼趕到現(xiàn)場緊急處置，再三疏導解釋無果。

缺失信任 錯過尸檢

6月12日，為避免事態(tài)擴大，醫(yī)院請求當?shù)嘏沙鏊鰟用窬槿雲(yún)f(xié)調(diào)。趙家人冷靜下來后終于同意與院方對話。

孫桂蘭等家屬認為，醫(yī)院在沒有取得家屬認可的前提下，擅自采用全麻方法進行手術，是導致老人手術不久死亡的直接原因，必須承擔全部醫(yī)療過錯責任。同時，醫(yī)院在事故發(fā)生后，為推脫責任，偽造涂改相關病歷資料，喪失了基本的醫(yī)德，要求給予相關人員嚴肅處理。

醫(yī)院則聲稱：施行手術前，醫(yī)生與病患及其家屬進行了談話，告知其手術風險。在雙方簽署的麻醉同意書上，載明了“腰麻”和“全麻”兩種方法，具有可選擇性，病患本人及家屬明知并簽署同意。實施麻醉的醫(yī)生可以結(jié)合病患具體情況臨場處置。當日17時病患死亡后，19時30分，醫(yī)院和家屬就封存了全部住院資料，醫(yī)院根本不可能對病歷等資料偽造和涂改。至于病患在手術后死亡的原因，醫(yī)院根據(jù)其病史初步分析判斷，系臨床中發(fā)生腦梗而猝死。當然，最終結(jié)論還需要進行尸檢后確定。

對話過程中，醫(yī)院曾幾次向趙的家屬主張由鑒定機構(gòu)對病患遺體進行解剖。對此，孫桂蘭從感情上怎么也接受不了，她說老頭子死后還要被開腸剖肚，將來自己到了那里怎么向他交代。趙飛等子女則表示不相信醫(yī)院，既然能在病歷上都能做假，怎么能保證遺體解剖后的結(jié)論是真實的呢。趙家人拒絕了醫(yī)院提出的尸檢主張。雙方溝通沒有結(jié)果，12日晚，趙的遺體停放于該醫(yī)院太平間。

三天后，趙明福的子女通過向律師咨詢得知，只有通過尸檢才能查清死因，確定死亡是否醫(yī)療過錯所致。日后如果上法院打官司這是必要證據(jù)。他們才表明了同意尸檢的態(tài)度。但鑒定機構(gòu)告知，在沒有對遺體冷凍的條件下，尸檢的最佳時間為48小時內(nèi)。趙明福的死亡時間現(xiàn)已超過72小時，且醫(yī)院太平間不具備冷凍條件，再行尸檢已無法正確判斷病患的死亡原因。

死因不明 責任咋定

孫桂蘭等家屬與徐州某專科醫(yī)院僵持了一段時日沒有結(jié)果。他們將遺體火化安葬后，向徐州市鼓樓區(qū)人民法院起訴，要求該醫(yī)院承擔醫(yī)療損害責任，賠償醫(yī)藥費、死亡賠償金及給予家屬的精神損害賠償金等共計35萬余元。

孫桂蘭及其三子女起訴稱：2014年6月11日中午，徐州市某?？漆t(yī)院在對趙明福行電切鏡手術進行麻醉時，放棄首選的“腰麻”方式而采用備選的“全麻”方式，并未向家屬說明理由。而正是被告采用的全麻方法，導致患者手術后數(shù)小時內(nèi)死亡的后果。根據(jù)醫(yī)學資料記載，使用全身麻醉可能會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等障礙，發(fā)生嘔吐、窒息、呼吸道梗阻、通氣量不足、肺炎及肺不張、低血壓、心律不齊等癥狀。患者是一位年已八旬的老人，各器官功能已處于衰退狀態(tài)。如果在“全麻”前征求家屬的意見，并告知副作用，趙家斷然不會同意。醫(yī)院應承擔醫(yī)療損害致死的全部責任。

被告某專科醫(yī)院當庭提交了糾紛處理過程中的錄音和視頻，說明醫(yī)院曾多次向病患家屬提出尸檢。醫(yī)院答辯稱：其在實施麻醉前，與患者簽訂了麻醉同意書，麻醉同意書擬定了“腰麻”和“全麻”兩種方式，并向患者本人告知了麻醉風險，醫(yī)院已盡到了告知義務并取得同意。且現(xiàn)有證據(jù)不能證明患者死亡與“全麻”存在因果關系。事發(fā)后，醫(yī)院向患者家屬提出尸檢，被其拒絕，喪失了通過尸檢確定死亡原因的最佳時機，責任在于原告。同時，原告提出被告?zhèn)卧焱扛牟v資料沒有事實依據(jù)?，F(xiàn)可根據(jù)文跡檢驗及病例內(nèi)容評估來認定病歷資料真?zhèn)魏歪t(yī)療行為是否存在過錯。

針對被告提出已對尸檢事項履行了告知義務的答辯，原告反駁說：根據(jù)病歷等資料記載的內(nèi)容，未見有醫(yī)院告知尸檢的書面文件。即使在雙方爭吵過程中，被告提到過尸檢，也沒有說明尸檢的作用，更沒有提及進行尸檢的最佳時間。尤其在混亂嘈雜的環(huán)境下，被告對尸檢一語帶過，原告更不可能對尸檢有充分的理解認識。而被告作為醫(yī)療機構(gòu)對如此復雜的專業(yè)技術問題卻沒有詳盡做出解釋，可見其根本沒有履行告知義務的誠意。

一審審理期間，孫桂蘭等四原告拒絕了被告提出的通過文跡檢驗和病例評估確定病歷資料真?zhèn)魏歪t(yī)院是否存在醫(yī)療過錯的意見，原被告雙方也均沒有申請鑒定患者死亡與醫(yī)療過錯是否存在因果關系。庭審中，法院確認原告的經(jīng)濟損失為28萬余元。

徐州市鼓樓區(qū)人民法院審理認為，醫(yī)療侵權行為的認定，必須以存在醫(yī)療過錯為前提。根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理條例》第十八條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至七日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。被告作為從事診療活動的專業(yè)機構(gòu)，應當就尸檢事項履行充分告知的義務。現(xiàn)有的病歷、錄音、視頻等證據(jù)顯示，患者趙明福死亡后，被告告知原告需要進行尸檢，但沒有對尸檢的目的及意義作出充分說明。雖然法律沒有規(guī)定，不進行尸檢也需要書面告知并簽字。但對于非醫(yī)療專業(yè)的死者家屬來講，醫(yī)療機構(gòu)的告知必須充分明確。被告沒有證據(jù)證明其告知達到了充分明確的標準，故該告知存在瑕疵。而原告在糾紛發(fā)生時，對被告關于尸檢的告知不理解、不信任，從而明確拒絕尸檢。此兩方面的原因，導致患者的死因無法查清。庭審中，原告對被告給出的患者系臨床中腦梗發(fā)生猝死的意見不予認可，雙方亦不申請醫(yī)療過錯責任鑒定，致使無法認定醫(yī)療行為與損害后果存在因果關系。根據(jù)相關法律規(guī)定，患者就醫(yī)死亡后，醫(yī)患雙方當事人不能明確死亡原因或者對死亡原因有異議的，醫(yī)療機構(gòu)未要求患者一方尸檢，導致無法查清死亡原因，并致使無法認定醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔不利的法律后果；患者一方拒絕尸檢的，致使無法認定醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，患者一方應承擔不利的法律后果。本案中，孫桂蘭四原告明確拒絕尸檢導致無法認定損害后果與醫(yī)療行為存在因果關系，應承擔不利的法律后果。但被告告知不充分明確，存在瑕疵，也不能完全免除賠償責任，據(jù)此，某專科醫(yī)院承擔40%的賠償責任。

2015年2月9日，徐州市鼓樓區(qū)人民法院判決徐州市某專科醫(yī)院賠償孫桂蘭等四原告合計11.2萬余元。一審判決后，原被告均不服上訴至徐州市中級人民法院。2015年10月30日，二審作出駁回上訴，維持原判的終審判決。

編輯：鄭賓 393758162@qq.com

監(jiān)管有據(jù)，規(guī)則需完善

在醫(yī)療行為中，告知義務既是醫(yī)療服務合同的附隨義務，也是法律賦予患者享有的醫(yī)療服務知情權。特別是病患在醫(yī)療過程中死亡后，其家屬在心理上處于對醫(yī)院和醫(yī)生激烈對抗和極度不信任狀態(tài)。作為醫(yī)方就有了相對一般病人及其家屬更為謹慎的注意義務，該注意義務根源于已經(jīng)建立的醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務合同關系，根源于醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和患方不懂醫(yī)療技術規(guī)范的弱勢地位及患方的知情權。此時，醫(yī)方在告知有關事項時，既要嚴謹規(guī)范，又要充分明確。不僅要告知對方應做到的事項，還要告知其存在的風險與后果。從本案來看，發(fā)生糾紛后，原被告對死亡原因產(chǎn)生爭議，被告作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)明知可以通過尸檢查明死因，其不僅應告知患者家屬要對遺體解剖，還有義務向患方釋明尸檢的理由，對不進行尸檢的后果更要提醒注意。但從本案查明的事實看，沒有證據(jù)證明醫(yī)院履行了充分明確的告知義務。未盡告知釋明義務，即是醫(yī)療機構(gòu)的過失，故法院兩審都認定某?？漆t(yī)院在告知中存在瑕疵，判令其承擔相應的責任。