許惠仙　類延娜　崔青松

[摘要] 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，我國2013年3月30日～5月20日期間報告的人感染H7N9 禽流感確診病例130例，其中死亡36例。延邊大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感確診患者，該患者為重癥人感染H7N9禽流感患者，病情發(fā)展迅速，出現急性呼吸窘迫綜合征、休克及多器官功能障礙綜合征，最終出現多器官功能衰竭?，F回顧性分析患者的診治經過，旨在提高對該病的認識，為應對以后的呼吸系統(tǒng)傳染病做準備。

[關鍵詞] 重癥；H7N9 禽流感；急性呼吸窘迫綜合征；多器官功能衰竭

[中圖分類號] R512.9 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）07-0113-03

[Abstract] Human with H7N9 avian influenza case is an acute respiratory infectious disease caused by H7N9 avian influenza virus A. During March 30th and May 20th 2013， a total 130 H7N9 cases were confirmed in China， among them 36 cases died[1，2]. The second confirmed case of human infected with H7N9 avian virus A in Jilin Province received a medicial treatment in the ICU of Yanbian University Affiliated Hospital. The severe infected case with rapid progression to acute respiratory distress， shock and multiple organ dysfunction syndromes， finally developed to multiple organ failure and died. At present， we analyzed the diagnosis process retrospectively， in order to improve the knowledge of the disease and prepare to cope with respiratory system infectious disease in the future.

[Key words] Severe infection； H7N9 avian influenza； Acute respiratory distress syndrome； Multiple organ failure

人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[1，2]。延邊大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科曾于2014年5月4～21日救治吉林省第2例人感染H7N9禽流感確診患者。近日報道上海發(fā)現人感染H7N9禽流感確診病例，禽流感再次來襲，現回顧性分析我院救治的禽流感患者的診治經過，旨在提高對該病的認識，為可能來襲的禽流感疫情和其他呼吸系統(tǒng)傳染性疾病做好準備。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，63歲，既往酒精性肝硬化病史2年，無活禽類接觸史，于2014年4月24日起無明顯誘因下出現發(fā)熱，自認為“感冒”，未予注意，因反復發(fā)熱，最高體溫40℃，痰量多，呈白色黏液痰，于4月30日就診當地醫(yī)院，進行抗感染、祛痰、保肝、對癥治療，但病情進行性加重，出現明顯呼吸困難、咳嗽、咳痰加重，痰呈粉紅色，于2014年5月4日13：30分轉入本院。入院時查體：體溫36.5℃，呼吸37次/min，脈搏118次/min，血壓168/98 mmHg，末梢血氧飽和度80%以下，意識清楚，無全身皮膚黏膜黃染、皮疹及出血點，雙側瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕啰音，心率118次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，未引出病理反射。入院動脈血氣分析 FiO2為33%時pH 7.48，PCO2 33 mmHg，PO2 31 mmHg，HCO3- 24.6 mmol/L，K+ 2.9 mmol/L，Na+ 127 mmol/L，Lac 3.2 mmol/L。血氣示呼吸衰竭，氧合指數106 mmHg，立即行無創(chuàng)機械通氣，查血常規(guī)白細胞計數為3.11×109/L，中性粒細胞比率為88.34%。胸部CT示雙肺斑片狀、磨玻璃樣致密影，雙側胸腔積液。與4 d前當地醫(yī)院胸部CT比較雙肺病灶明顯擴大（圖1）?？紤]病毒感染，送檢咽試紙病毒核酸檢測，并采取接觸隔離。

1.2 治療

患者無創(chuàng)機械通氣下低氧血癥進行性加重，呼吸頻率加快，達到50次/min，全身紫紺，入院2 h后改為有創(chuàng)機械通氣（小潮氣量、高PPEP）。診斷為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、肺炎、繼發(fā)性貧血、酸堿平衡紊亂、電解質紊亂、低蛋白血癥、2型糖尿病。給予磷酸奧司他韋抗病毒（75 mg，日2次鼻飼），控制液體入量及出入量平衡、鎮(zhèn)靜肌松、糾正呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、積極控制感染（左氧氟沙星聯(lián)合美羅培南）、保護臟器功能、營養(yǎng)支持、控制血糖、對癥治療。入院后患者體溫波動于36.4℃～38.9℃，入院第2天出現休克，應用多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物，行連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），并動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓、血常規(guī)、C反應蛋白、生化指標、凝血功能、床旁胸片等。5月8日回報5月4日采樣咽試紙病毒核酸檢測結果陽性，確診為人感染H7N9禽流感患者，經吉林省衛(wèi)生和計劃生育委員會所派專家組會診提高抗生素梯度，聯(lián)合應用美羅培南、米卡芬凈、替考拉寧、磷酸奧司他韋（150 mg，日2次鼻飼），覆蓋球菌、桿菌、真菌、病毒，并應用糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，日2次靜脈注射3 d），對癥支持治療。

2 結果

5月9日回報5月8、9日連續(xù)2次氣道分泌物及血清采樣病毒核酸檢測結果均為陰性，解除隔離，入院第8天停用奧司他韋，復查B超發(fā)現大量腹腔積液，穿刺結果為漏出液，補充白蛋白及血漿并引流腹水，結合化驗結果，考慮感染加重，于5月15日停用替考拉寧及米卡芬凈，改用替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南?；颊叻尾坎≡顭o好轉趨勢，胸片以肺間質改變?yōu)橹?，肺換氣功能極差，二氧化碳分壓進行性升高，昏迷、高鈉血癥、高鉀血癥，考慮肺通氣及換氣功能障礙，合并腦水腫，故減少鈉離子攝入，鼻飼水和保鉀排鈉利尿劑，應用冰帽、冰毯進行腦保護，但病情進行性加重，最終出現多器官功能衰竭，于5月21日搶救無效死亡。

3 討論

3.1 流行病學

據報道已從禽類的排泄物或分泌物以及活禽市場環(huán)境標本中分離出了H7N9 禽流感病毒，且和人感染 H7N9 禽流感病毒有高度同源性[3，4]。因此攜帶H7N9禽流感病毒的禽類可能是傳染源。60%的人感染H7N9禽流感患者有明確的禽類接觸史，在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是一些重點人群如高齡、罹患基礎性疾病、孕婦等為高危人群[5]。本病例為老年人，既往有酒精性肝硬化及2型糖尿病史，無明確直接禽類接觸史，但因交通發(fā)達，不排除南方禽類運輸時帶入、間接接觸可能性[6，7]?；颊哂谢A疾病，可明顯加重人感染H7N9禽流感，甚至形成重癥人感染H7N9禽流感。與患者發(fā)病期間緊密接觸的女兒為妊娠30周孕婦，于患者確診感染期間出現發(fā)熱，就診于作者科室并住院治療，住院初期胸部X線檢查未見異常，2 d后復查胸部CT見雙肺下野多發(fā)片狀實變影，并出現呼吸窘迫，高度懷疑人感染H7N9禽流感，反復送檢咽試紙檢測，回報結果均為陰性。于孕33周時行剖腹產，經治療好轉出院。嬰兒出生后也因新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征而在我院新生兒ICU住院治療后好轉出院。我國出現的大部分為散發(fā)病例，本次病例為家庭聚集發(fā)病現象，但無人際間傳播[8，9]。

3.2 重癥人感染 H7N9 禽流感臨床特點

H7N9 禽流感潛伏期一般7 d左右。患者常有流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、痰量少，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥病例體溫可持續(xù)在 39℃以上，伴有呼吸困難，部分咯血性痰，病情發(fā)展非常迅速，一般在發(fā)病 3～7 d出現重癥肺炎。H7N9禽流感病毒容易侵犯下呼吸道上皮細胞，感染后誘發(fā)細胞因子級聯(lián)反應，導致全身炎癥反應，可出現 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、休克及多臟器功能衰竭（multiple organ disfunction syndrome，MODS）[2，8]。實驗室檢查化驗白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學及相關檢測陽性。胸部影像學肺內出現斑片狀、片狀陰影。重癥患者病變進展非常迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。實驗室檢查白細胞總數及淋巴細胞減少，血小板降低，CK、LDH、AST、ALT，CRP升高。抗病毒治療之前采集呼吸道標本送檢口咽分泌物核酸檢測陽性。并動態(tài)檢測血清及氣道分泌物雙份核酸檢測陽性。早期肺內出現斑片狀陰影，病變進展迅速，于4 d后肺部CT呈雙肺彌漫的磨玻璃影和實變影，合并少量胸腔積液[8，10-13]。該病例發(fā)病后疾病發(fā)展經過與上述報道極其相符。

根據中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的人感染 H7N9禽流感診療方案（2014 年版），患者從臨床表現、癥狀、實驗室檢查、影像學檢查方面均符合人感染 H7N9 禽流感重癥病例[8]。治療上具體參照《人感染 H7N9 禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例的治療部分進行隔離，早期行有創(chuàng)機械通氣、循環(huán)支持、抗病毒治療、使用少量糖皮質激素、CRRT、抗感染、腸內營養(yǎng)等治療。經治療，患者于治療中期連續(xù)2次氣道分泌物及血清標本病毒核酸檢測回報均為陰性，H7N9禽流感臨床治愈，但后期病情加重，考慮ARDS中后期出現肺纖維化，氧合進一步惡化，合并感染加重，也不能除外應用抗生素引起的假陰性可能性，最終出現多器官功能衰竭而死亡，如應用體外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或許能夠改善預后[12-15]。

吉林省延邊朝鮮族自治州地處我國東北，有大量朝鮮族聚居，與國內、國際交流頻繁，本次收治的病例發(fā)生在2014年的5月，正值氣候和溫度環(huán)境適宜流感病毒的存活，故患病的機會也在增加。對具有疫區(qū)接觸史，典型流感樣癥狀的感冒患者及不明原因肺炎患者，從基層醫(yī)院開始應該引起注意，對可疑患者進行相關病毒檢測。早診斷、早治療是減少重癥病例、降低病死率的關鍵所在[16，17]?？傊?，對于H7N9禽流感應該引起足夠的重視，為今后防控H7N9禽流感及相似的呼吸道傳染性疾病積累了經驗。

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（收稿日期：2015-11-28）