王博　楊智君　李智

[摘要] 目的 探討帽狀腱膜下層-骨膜復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)腦脊液鼻漏的療效及技術(shù)要點(diǎn)。 方法 回顧性分析2003年9月～2014年9月我院應(yīng)用帽狀腱膜下層-骨膜復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)37例腦脊液鼻漏患者的臨床資料。 結(jié)果 在37例患者中術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)漏口為29例，單一漏口8例，單一漏口直徑均>1.5 cm。本組患者均經(jīng)1次手術(shù)修補(bǔ)成功，6例患者術(shù)后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術(shù)后額紋消失，9例患者出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染，應(yīng)用抗生素及間斷腰穿后痊愈，1例患者術(shù)后半年從事重體力勞動(dòng)致腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，再次開顱行修補(bǔ)后因術(shù)后特發(fā)性顱高壓致大面積腦梗死死亡，隨訪3～144個(gè)月，平均隨訪52.4個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。 結(jié)論 采用帽狀腱膜下層-骨膜復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)腦脊液鼻漏具有安全可靠、操作簡(jiǎn)單、取材方便的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于多發(fā)或復(fù)雜前顱底漏口的治療具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 腦脊液鼻漏；帽狀腱膜下層-骨膜復(fù)合瓣；顱底重建；顯微外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the microsurgery technique and clinical value of repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap. Methods Clinical data of 37 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea repaired with pedicled pericranial f1ap in our hospital from September 2003 to September 2014 were analyzed retrospectively. Results Among 37 patients，multipleleak openings were detected in 29 patients， and single leak opening （diameter greater than 1.5 cm） were confirmed in the other 8 patients. All the patients got the repairments successfully. Postoperatively， 6 patients felt forehead numbness， and 5 patients frontal wrinklese were disappeared. 9 patients had intracranial infection， however， they recovered fully byantibiotic therapy and intermittent lumbar puncture. Only 1 patient had recurrence because of heavy physical labour， and the patient had been re-operated and died from large cerebral infarction due to cerebral perfusion pressure. The other patients showed no recurrence during a follow-up period between 3 months to 144 months（mean 52.4 months）. Conclusion Repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea with pedicled pericranial f1ap is safe and convenient， and it is especially with obvious advantage for repairing the multiple and complex leakage sites.

[Key words] Cerebrospinal fluid rhinorrhea； Pedicled Pericranial flap； Skull base reconstruction； Microsurgical operation

前顱底由額骨眶部、篩骨篩板、蝶骨小翼及蝶骨平臺(tái)構(gòu)成。其骨質(zhì)菲薄，與眶、鼻旁竇及鼻腔關(guān)系密切，前顱底硬膜在雞冠等突起及骨溝凹陷處同顱底骨質(zhì)結(jié)合緊密，并在篩孔、盲孔、視神經(jīng)管等處延續(xù)至顱底外側(cè)。因各種原因（外傷、醫(yī)源性、自發(fā)性等）導(dǎo)致顱底屏障（蛛網(wǎng)膜、硬膜、顱底骨質(zhì)等）破損，腦脊液經(jīng)鼻腔溢出即腦脊液鼻漏，若處置不當(dāng)可能導(dǎo)致逆行性顱內(nèi)感染、腦膿腫、顱內(nèi)積氣等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，2]。雖然近年神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使內(nèi)鏡經(jīng)鼻修補(bǔ)腦脊液鼻漏成為外科治療的首選方法[3，4]，但對(duì)于比較復(fù)雜的漏口位于前顱底中央?yún)^(qū)特別是因外傷引起的患者應(yīng)用冠切雙額入路帽狀腱膜下層-骨膜（pedicled pericranial flap，PPF）復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)仍是無(wú)法替代的治療方法[5，6]，我科從2003年起將上述方法應(yīng)用于臨床，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2003年9月～2014年9月我院神經(jīng)外科收治的37例應(yīng)用冠切雙額入路PPF復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)腦脊液鼻漏患者的臨床資料，其中男31例，女 6例；年齡 11～59歲，平均33.2歲；病史2～162個(gè)月，平均15.4個(gè)月；在37例患者中，自發(fā)性腦脊液鼻漏2例，外傷性腦脊液鼻漏35例。有9例患者曾行開顱或內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，29例患者有反復(fù)腦膜炎病史，30例患者雙側(cè)鼻腔漏液，5例患者單側(cè)鼻腔漏液。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

對(duì)可疑腦脊液鼻漏患者的鼻腔溢出液行腦脊液生化糖定量檢查，若>1.7 mmol/L，則初步診斷成立。所有患者需體溫正常并經(jīng)腦脊液化驗(yàn)除外顱內(nèi)感染后再考慮手術(shù)治療，然后行CT（SIEMENS，MAGNETOM Verio，層厚0.75 mm）腦池造影檢查，首先行腰椎穿刺，測(cè)量顱內(nèi)壓，于硬脊膜下注入碘克沙醇造影劑后以俯臥位行顱底薄層CT連續(xù)掃描（此過(guò)程中最好伴有腦脊液經(jīng)鼻腔溢出）：然后對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MRI（SIEMENS，SOMATOM。Sensation16，層厚5 mm）水成像檢查。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻插管后，取仰臥位，Mayfield三釘頭架固定，軀干輕度抬高約10°，為使額葉因重力作用下垂頭部牽拉15°～20°，頭部不必進(jìn)行旋轉(zhuǎn)（術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整顯微鏡和手術(shù)床角度），術(shù)前先取自體大腿外側(cè)的脂肪、闊筋膜張肌的筋膜及部分肌肉備用，取發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，切口起于顴弓根部、耳前1 cm以內(nèi)（以免損傷面神經(jīng)額顳支），皮瓣翻向前方，PPF應(yīng)當(dāng)制備得面積充足、厚韌、完整，骨瓣下緣平鼻額縫包括部分內(nèi)側(cè)眶上緣。該開顱方法會(huì)將額竇完全開放，將額竇內(nèi)的黏膜盡可能完全剝離，然后應(yīng)用0.05%稀碘伏和抗生素水和反復(fù)消毒3次以上，注意應(yīng)用紗布、棉條將周圍未感染術(shù)區(qū)隔離開避免炎癥擴(kuò)散。明確額鼻引流管位置后應(yīng)用蘸有EC生物膠的自體肌肉填塞并封閉額鼻管，然后應(yīng)用蘸有EC生物膠的自體脂肪填滿額竇，上述過(guò)程即為額竇的骨化[7]。在距離顱底 0.5 cm左右做橫行硬膜切口，絲線結(jié)扎上矢狀竇起始部切斷后并同時(shí)離斷大腦鐮，硬膜弧形切開并且向上翻起，顯微鏡下仔細(xì)分離額葉同前顱底及周圍組織的粘連，尋找并確認(rèn)漏口，將疝出的疝出物一并清除并仔細(xì)止血，將蘸有EC生物膠的自體筋膜及肌肉以“浴缸塞”的方式填塞于顱底漏口，將備用的帽狀腱膜-骨膜瓣翻轉(zhuǎn)平鋪于前顱凹底，在越過(guò)漏口后緣1 cm處，將翻轉(zhuǎn)復(fù)合瓣同前顱底硬膜連續(xù)嚴(yán)密縫合，縫合后反復(fù)沖水確認(rèn)水密性，再應(yīng)用免縫人工硬膜貼于縫合處加強(qiáng)水密性?？煽p人工硬膜連續(xù)縫合腦表面硬膜缺損及對(duì)應(yīng)的翻轉(zhuǎn)復(fù)合瓣。常規(guī)關(guān)顱，為了避免皮下積液術(shù)后早期應(yīng)用彈力繃帶輕度加壓包扎（注意間斷松解彈力繃帶避免皮瓣壞死）。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素48 h，適量20%甘露醇靜點(diǎn)緩解顱內(nèi)壓；予以緩瀉劑、避免增加腹壓因素；不需要常規(guī)進(jìn)行腰穿置管引流，囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量避免劇烈活動(dòng)，避免打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作。隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診CT復(fù)查；術(shù)后1年后每間隔1年電話隨訪。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)中探查多發(fā)漏口為29例，單一漏口8例，單一漏口直徑均>1.5 cm，本組患者均1次手術(shù)修補(bǔ)成功，成功率100%，6例患者術(shù)后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術(shù)后額紋消失，9例患者出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)感染，應(yīng)用抗生素及間斷腰穿后痊愈。1例患者術(shù)后半年從事重體力勞動(dòng)腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，再次開顱行修補(bǔ)后因術(shù)后特發(fā)性顱高壓致大面積腦梗死死亡，患者隨訪3～144個(gè)月（平均52.4個(gè)月）均未見復(fù)發(fā)，

3 討論

1676年Willis首先描述了腦脊液鼻漏患者的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)并未認(rèn)識(shí)到腦脊液鼻漏的意義及危害[8]。1899年SSC Thomson發(fā)表了第一篇關(guān)于腦脊液鼻漏的專著，并提出了腦脊液鼻漏的概念[9]。近30年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)，內(nèi)經(jīng)器械的改良，手術(shù)技術(shù)的提高，對(duì)于需要手術(shù)干預(yù)的腦脊液鼻漏患者內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻入路已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。但對(duì)于復(fù)雜的腦脊液鼻漏患者行冠切雙額入路PPF復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)仍是最可靠的手術(shù)方法。

3.1 腦脊液鼻漏的定性和定位

對(duì)于可疑腦脊液鼻漏的患者可行經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查明確是否有漏液，但據(jù)報(bào)道只有20%～30%的患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查能夠直接確診，目前臨床應(yīng)用較少[10]。目前確診腦脊液鼻漏的方法比較推崇的方法有對(duì)鼻腔溢出液行β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和β-2示蹤蛋白的測(cè)定，β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和β-2示蹤蛋白的敏感性分別為93%和100%，但是肝硬化和蛋白質(zhì)遺傳異?；颊擀?2轉(zhuǎn)鐵蛋白會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，腎臟疾病或者急性腎小球腎炎患者的β-2示蹤蛋白的檢測(cè)準(zhǔn)確性也會(huì)降低[11]。目前在尚無(wú)臨床試驗(yàn)確定國(guó)人β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和β-2示蹤蛋白正常值范圍，上述檢驗(yàn)項(xiàng)目在我國(guó)還處于空白。對(duì)鼻腔溢出液行腦脊液生化糖定量檢查（>1.7 mmol/L有臨床意義）因其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉在各級(jí)醫(yī)院均得到廣泛的應(yīng)用，在我國(guó)目前作為定性的首選，但其對(duì)于溢出液有一定量的要求，且其敏感性較β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和β-2示蹤蛋白低。

漏口的定位診斷尤為關(guān)鍵，漏口位置的確定是選擇手術(shù)入路的前提。文獻(xiàn)報(bào)道的確定漏口影像學(xué)的輔助檢查手段包括高分辨率CT顱底掃描、CT腦池造影、MRI水成像檢查等，雖然CT腦池造影是有創(chuàng)性檢查，但是顱底骨質(zhì)的連續(xù)性中斷、移位、缺損等征象，結(jié)合高密度造影劑的橫跨顱底骨質(zhì)等征象對(duì)于確診有決定性意義[12，13]（圖1），臨床實(shí)踐證實(shí)CT腦池造影是漏口定位的最主要的檢查手段，特別是保持活動(dòng)性漏液的體位時(shí)進(jìn)行掃描常?？梢园l(fā)現(xiàn)微小的漏口。MRI水成像檢查無(wú)創(chuàng)、檢查時(shí)間短，同時(shí)可以明確顱腦一般狀況及疝出內(nèi)容物情況，可以作為CT腦池造影的有效補(bǔ)充，比如患者無(wú)法配合保持活動(dòng)性漏液的體位以及患者長(zhǎng)期低顱壓腰穿造影失敗等情況，MRI水成像檢查是通過(guò)顱內(nèi)腦脊液高信號(hào)影與鼻腔或副鼻竇內(nèi)高信號(hào)液體影之間連續(xù)性確定漏口的位置，但其對(duì)于顱底骨質(zhì)顯示較差是最主要的缺點(diǎn)[14，15]。

3.2腦脊液鼻漏手術(shù)方式的選擇

對(duì)于漏口明確、骨質(zhì)缺損較小的患者，內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻入路修補(bǔ)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、美容效果好、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、可保留嗅覺(jué)、修補(bǔ)效果確切等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床得到廣泛的應(yīng)用及推廣[3，4]。根據(jù)以往的報(bào)道，經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)的漏口位置主要位于蝶竇、篩板、篩竇頂壁等處。在確定漏口位置選擇手術(shù)入路的同時(shí)要注意結(jié)合病因進(jìn)行分析，醫(yī)源性鼻漏常常累及篩頂、蝶竇，外傷性鼻漏常位于額竇及篩板，自發(fā)性漏口常位于篩頂和蝶竇側(cè)隱窩[3]。對(duì)于漏口比較局限而內(nèi)鏡修補(bǔ)困難的鼻漏患者可以采用冠切單額和眉弓入路進(jìn)行修補(bǔ)。經(jīng)過(guò)臨床探索我們建議如下情況可選擇應(yīng)用冠切雙額入路PPF復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)：①漏口不明確的伴有反復(fù)顱內(nèi)感染的復(fù)雜腦脊液鼻漏患者；②漏口位于前顱底中央?yún)^(qū)的多發(fā)漏口的腦脊液鼻漏患者（圖2）；③前顱底骨質(zhì)缺損最大徑>1.5 cm經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)無(wú)法行浴缸塞式填塞的患者；④因外傷導(dǎo)致腦脊液鼻漏經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)失敗的患者。同時(shí)我們要謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用冠切雙額入路PPF復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)，該入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多、損傷大、容易出現(xiàn)眶上神經(jīng)損傷導(dǎo)致額部感覺(jué)障礙及額紋消失，應(yīng)用該入路患者術(shù)后嗅覺(jué)喪失，雖然療效肯定但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。

3.3 術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

為保證PPF復(fù)合瓣的面積充足，要保證其有效的長(zhǎng)度和寬度，復(fù)合瓣的后緣位于冠狀縫前2 cm，其翻轉(zhuǎn)基底的蒂的寬度達(dá)到雙側(cè)額骨醛突時(shí)向顱底翻轉(zhuǎn)后可以完整覆蓋前顱底中央?yún)^(qū)（圖3），如果漏口范圍超過(guò)前顱底中央?yún)^(qū)范圍可同時(shí)分離部分顳肌筋膜聯(lián)合復(fù)合瓣重建顱底；當(dāng)PPF復(fù)合瓣制作完畢后要反復(fù)檢查其完整性，若有小的破損可應(yīng)用不可吸收小針線連續(xù)縫合封閉；關(guān)于額竇骨化封閉的必要性：理論上復(fù)合瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)縫合后開放的額竇不必進(jìn)行額竇骨化也不會(huì)產(chǎn)生腦脊液漏，但是由于翻轉(zhuǎn)的復(fù)合瓣會(huì)隨著腦組織搏動(dòng)而波動(dòng)，一旦出現(xiàn)復(fù)合瓣局部薄弱未被發(fā)現(xiàn)等情況再次出現(xiàn)鼻漏手術(shù)難度明顯增加，我們認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行額竇骨化封閉也是必要的；處理顱底漏口是一定要將疝出物清除干凈，完整露出漏口的骨質(zhì)邊界，保證浴缸塞式填塞的可靠性；進(jìn)行復(fù)合瓣同顱底硬膜縫合時(shí)注意先間斷固定遠(yuǎn)端幾個(gè)點(diǎn)，應(yīng)用不可吸收線連續(xù)縫合要注意給予一定的張力保持縫合處的嚴(yán)密性；縫合完畢術(shù)腔注滿水要反復(fù)檢查其縫合的水密性，對(duì)于可疑的欠嚴(yán)密處可局部再次縫合加固。

3.4 PPF復(fù)合瓣的可靠性分析

頭皮的解剖結(jié)構(gòu)分為五層，分別為：皮膚、皮下組織及脂肪層、帽狀腱膜層、帽狀腱膜下層和骨膜層。據(jù)報(bào)道帶蒂骨膜瓣的血供主要來(lái)自眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈的深支，其遠(yuǎn)端可達(dá)距眶上嵴15～60 mm，其中大部分在40 mm以上，絕大部分區(qū)域均有超過(guò)中線部位的吻合支（僅眉間部分缺如）。而帽狀腱膜瓣的血供則更為豐富，除了眶上、滑車上血管的深支，還有來(lái)自側(cè)方的顳淺動(dòng)脈供血[16，17]。PPF復(fù)合瓣同骨膜瓣相比較優(yōu)點(diǎn)如下：①血供更為豐富，能更加有效的抵抗來(lái)自副鼻竇的感染侵襲；②可提供面積更大重建材料選擇，而且帽狀腱膜堅(jiān)韌、致密，有效加強(qiáng)了復(fù)合組織瓣的強(qiáng)度；③復(fù)合瓣瓣因具有不同方向的血供，可以術(shù)中根據(jù)需要向前及向側(cè)方翻轉(zhuǎn)；④該瓣在眉弓上方反折進(jìn)人顱底，由于復(fù)合瓣瓣較薄，在銑刀銑下顱骨瓣時(shí)所留下的縫隙足以能讓蒂部通過(guò)而不被受壓，也不影響美觀；⑤額肌被保留，如分離層次正確可避免額紋消失、感覺(jué)異常等并發(fā)癥的出現(xiàn)；⑥PPF復(fù)合瓣強(qiáng)度較大，有一定的支撐作用，不必進(jìn)行骨性重建 。

3.5 關(guān)于本組病例出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡的分析

本組患者中6例患者術(shù)后出現(xiàn)額部麻木，5例患者出現(xiàn)術(shù)后額紋消失，經(jīng)分析以患者均為我們?cè)缙诓±?，主要原因是在分離PPF復(fù)合瓣的過(guò)程中層次出現(xiàn)偏差，損傷了眶上神經(jīng)極其分支，我們?cè)谇虚_頭皮之前可以在皮下帽狀腱膜下層注射生理鹽水，人為增加帽狀腱膜下層的厚度，降低分離難度，后期病例應(yīng)用上述方法未出現(xiàn)損傷。9例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱經(jīng)腰穿證實(shí)為顱內(nèi)感染，一旦確認(rèn)感染盡早應(yīng)用依據(jù)藥敏培養(yǎng)敏感的抗生素，間斷行腰穿檢查，患者均很快痊愈，抗生素應(yīng)用的原則是早期、足量、有效。

本組患者中1例死亡，是因?yàn)樾扪a(bǔ)半年后因重體力勞動(dòng)再次出現(xiàn)漏液，持續(xù)漏液遷延2年反復(fù)出現(xiàn)4次顱內(nèi)感染后再次入院行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，雖然修補(bǔ)成功，但患者出現(xiàn)特發(fā)性顱高壓導(dǎo)致大面積腦梗死，雖然應(yīng)用脫水藥及去骨瓣減壓等措施均無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情，最終導(dǎo)致死亡，分析原因考慮同患者反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)感染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液吸收障礙，一旦漏口被封閉患者無(wú)法耐受突發(fā)的顱內(nèi)高壓最終出現(xiàn)腦梗死。對(duì)于病史較長(zhǎng)伴有反復(fù)顱內(nèi)感染的患者我們應(yīng)高度警惕，我們的經(jīng)驗(yàn)最佳方案是術(shù)中及術(shù)后早期應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)脫水藥的應(yīng)用劑量，可有效地避免上述情況的出現(xiàn)，如果沒(méi)有條件應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以早期小劑量甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，逐步減量。

綜上所述，腦脊液鼻漏患者一旦確診應(yīng)盡早治療，治療方法應(yīng)采用個(gè)體化治療方案，PPF復(fù)合瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)對(duì)于復(fù)雜多發(fā)顱底骨折等患者療效肯定，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其應(yīng)用的適應(yīng)證。

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（收稿日期：2015-10-18）