張美玲　丁健芳　邱淼林

【摘要】 目的：探究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥性的研究。方法：收集筆者所在醫(yī)院2012年7月-2014年6月住院患者的標(biāo)本，采用梅里埃vitek 2 compact全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進(jìn)行鑒定并行藥敏試驗(yàn)，探討大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥性變化。結(jié)果：近兩年來(lái)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率由37.9%上升到45.0%，肺炎克雷伯菌的檢出率由20.0%下降到12.9%；大腸埃希菌平均耐藥率為0.12%，肺炎克雷伯菌平均耐藥率為2.06%，兩者均呈上升趨勢(shì)；產(chǎn)ESBLs多耐腸桿菌科菌株仍對(duì)亞胺培南保持高度敏感性，但是非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率卻呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌，上升趨勢(shì)較為顯著。結(jié)論：產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率呈上升趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌檢出率呈下降趨勢(shì)；但非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率卻呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌。因此，院內(nèi)應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理、逐級(jí)選用抗菌藥物，并加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，防止交叉感染。

【關(guān)鍵詞】 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶； 亞胺培南； 碳青霉烯酶； KPC酶

中圖分類號(hào) R446.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0051-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.028

近兩年來(lái)，福建省人民醫(yī)院因肛腸科大量送檢膿液和分泌物標(biāo)本，使醫(yī)院臨床檢出的細(xì)菌分布始終以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，并常檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的多藥耐藥菌株及耐亞胺培南的廣泛耐藥菌株。隨著亞胺培南在臨床中的廣泛使用，對(duì)亞胺培南耐藥的菌株快速增加，目前，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道肺炎克雷伯菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象[1]。近年來(lái)研究指出，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌已成為臨床最常見的多重耐藥菌[2]。為探究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性變化情況，為臨床醫(yī)生提供合理選擇抗生素依據(jù)，控制耐藥菌擴(kuò)散，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本選擇

選取福建省人民醫(yī)院2012年7月-2014年6月住院患者標(biāo)本分離的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌。

1.2 儀器與試劑

儀器為梅里埃vitek 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定分析儀，GN13檢測(cè)卡，由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)。標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC25922，培養(yǎng)基由鄭州安圖生物工程有限公司提供。

1.3 菌株分離與鑒定

選取臨床標(biāo)本，按照常規(guī)方法分離菌株，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。獲純培養(yǎng)后采用梅里埃vitek 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定分析儀對(duì)病菌菌種進(jìn)行鑒定，并做藥物敏感試驗(yàn)。菌株鑒定由檢驗(yàn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況

近兩年來(lái)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率由37.9%上升到45.0%，肺炎克雷伯菌的檢出率由20.0%下降到12.9%，詳見表1。

2.2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥情況

近兩年來(lái)，大腸埃希菌平均耐藥率為0.12%，肺炎克雷伯菌平均耐藥率為2.06%，兩者均呈上升趨勢(shì)，詳見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥情況

近兩年來(lái)，產(chǎn)ESBLs多耐腸桿菌科菌株仍對(duì)亞胺培南保持高度敏感性，但是非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率卻呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌，上升趨勢(shì)較為顯著，詳見表3。

3 討論

研究指出，醫(yī)院內(nèi)臨床檢出率最高病菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，主要原因?yàn)闄z查分泌物和膿液標(biāo)本增加，兩種病菌檢出率約占整個(gè)病菌50%[3]。本次研究得出，近兩年來(lái)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年上半年檢出率達(dá)到45.0%，而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率呈逐年下降趨勢(shì)，由20.0%下降為12.9%。兩者檢出率總和雖占主要臨床主要檢出率，但表明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率呈上升趨勢(shì)，而產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢查率呈下降趨勢(shì)。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的代表病株，近年來(lái)隨著大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌臨床檢出率增加，產(chǎn)ESBLs的多耐藥菌株也隨之增加。臨床研究指出，亞胺培南對(duì)ESBLs革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)效殺滅作用，被作為控制多重耐藥菌的最后防線[4]。因此，亞胺培南是臨床中作為治療ESBLs和頭孢菌素酶（AmpC）等多重耐藥菌株的首選藥物[5]。但亞胺培南在臨床中應(yīng)用不合理，導(dǎo)致部分細(xì)菌產(chǎn)生可水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的碳青霉烯酶，消滅藥物作用，從而產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)也導(dǎo)致耐碳青霉烯酶類腸桿菌科呈上升趨勢(shì)。本次研究得出，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性均呈上升趨勢(shì)，分別為0.12%、2.06%；產(chǎn)ESBLs多耐腸桿菌科菌株對(duì)亞胺培南保持高度敏感性，但非產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)亞胺培南的耐藥率卻呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌，上升趨勢(shì)較為顯著。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究總結(jié)主要為以下原因：（1）產(chǎn)生碳青霉烯酶，如VIM型、IMP型金屬酶及KPC型碳青霉烯酶等；（2）AmpC酶和/或ESBL在過(guò)度表達(dá)的同時(shí)導(dǎo)致外膜孔蛋白嚴(yán)重丟失；（3）外排泵呈高表達(dá)形成膜屏障作用[6]；（4）藥物靶位改變。但大量研究指出，產(chǎn)碳青霉烯酶為腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯酶類耐藥最主要的機(jī)制[7-9]。但研究表明，我國(guó)對(duì)亞胺培南耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要為肺炎克雷伯菌所產(chǎn)生的碳青霉烯酶（KPC）[10]。KPC可抵抗碳青霉烯類抗生素的殺菌作用，且可將該酶基因編碼于線粒體上，KPC編碼質(zhì)?？蓡为?dú)或在細(xì)菌細(xì)胞間轉(zhuǎn)移引起碳青霉烯類耐藥。

綜上所述，腸桿菌科細(xì)菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，并對(duì)亞胺培南耐藥性逐年升高，給臨床抗生素治療感染性疾病帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。對(duì)于感染患者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行抗生素選擇，降低耐藥性。同時(shí)臨床中應(yīng)加大對(duì)各種細(xì)菌進(jìn)行抗菌藥物分析，根據(jù)研究結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)抗生素的選擇。最后，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和防控，減少耐藥菌株產(chǎn)生與擴(kuò)散。

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（收稿日期：2015-11-13）