張若 余慧茜 黃和 吳朝暉 俞耀軍

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對化療聯(lián)合TACE治療胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的毒副反應(yīng)的影響。 方法 選取2012年1月～2014年10月我院胃腸外科收治的胃癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者52例，均行化療及TACE治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將患者分成觀察組（26例）和對照組（26例），觀察組予護(hù)理干預(yù)，對照組行常規(guī)護(hù)理。比較兩組毒副反應(yīng)發(fā)生的情況，評價護(hù)理干預(yù)對降低毒副反應(yīng)發(fā)生的影響。 結(jié)果 經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的SDS評分與SAS評分顯著低于對照組（P<0.05），胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜病變總的發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。同時發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ級的胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜病變、骨髓抑制反應(yīng)（白細(xì)胞減少）、周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)及皮膚毒性的比率觀察組均低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對化療聯(lián)合TACE治療胃癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者實施早期有效的護(hù)理干預(yù)，能使患者對治療的毒副反應(yīng)有正確的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，減輕患者負(fù)性情緒，減少一些毒副反應(yīng)的發(fā)生率，能提高患者對化療的依從性及治療的信心，達(dá)到最佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 胃癌伴肝轉(zhuǎn)移；化療；TACE；護(hù)理干預(yù)；毒副反應(yīng)

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0135-05

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing intervention on the side effect of chemotherapy combined with TACE in treatment of gastric cancer with liver metastasis. Methods Fifty two gastric cancer with liver metastasis cases， who accepted not only chemotherapy but TACE were included from January 2012 to October 2014 Gastrointestinal Surgery in our hospital. All patients were divided into observation group（26 cases） and control group（26 cases） by random number table method. The former received nursing intervention and the later received routine nursing care. The adverse reactions and the effects of nursing measures to reduce the toxicities were evaluated in both groups. Results After nursing intervention， the SDS and SAS scores of observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）. In the observation group， the incidences of gastrointestinal reaction and oral mucosal lesion were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Whats more， the ratios of grade Ⅱ-Ⅳ of gastrointestinal reaction， oral mucosal lesion， bone suppression （leukopenia）， peripheral neuropathy and dermal toxicity were similarly lower in former than those in the later（P<0.05）. Conclusion The gastric cancer with liver metastasis patients， treated with chemotherapy combined with TACE， will have a correct understanding and mental prepare of adverse reaction， if they are nursing intervened early. The early comprehensively nursing intervention can reduce not only their negative emotions but their pains and the risks of toxicities. Moreover， it can also improve patients' compliance to chemotherapy and their confidence to the hole treatment. In consequence， they can achieve the best therapeutic effects.

[Key words] Gastric cancer with liver metastasis； Chemotherapy； TACE； Nursing intervention； Adverse reaction

早期胃癌診斷率低，大多數(shù)患者就診時往往已屬晚期，在我國，首診病例為Ⅳ期胃癌者仍占相當(dāng)大的比例（20%），其中胃癌伴肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6%～11%[1]。我院胃腸外科應(yīng)用SOX方案[愛斯萬（S-1）+奧沙利鉑聯(lián)合化療]聯(lián)合肝動脈化療栓塞（transcatheter artefial chemoembolization，TACE）治療胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者取得一定的臨床療效。我們選擇2012年1月～2014年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者52例給予化療聯(lián)合TACE治療，護(hù)理人員對觀察組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科收治的胃癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或影像學(xué)確診為胃癌伴有肝轉(zhuǎn)移；②臨床分期為進(jìn)展期或終末期；有可測量病灶；③Karnofsky評分在60分以上；④預(yù)計生存期超過3個月[2]；⑤智力正常，可清晰表達(dá)意愿；⑥無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②不方便隨訪的患者；③化療過程中改變化療方案。納入研究的對象均行SOX化療[愛斯萬（S-1）+奧沙利鉑聯(lián)合化療]及TACE治療。其中男37例，女15例，年齡42～73歲，中位年齡64.5歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分成觀察組26例和對照組26例，觀察組予護(hù)理干預(yù)措施，對照組僅行常規(guī)護(hù)理，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

1.2 治療方法

肝臟TACE術(shù)：采用Seldinger法進(jìn)行經(jīng)皮股動脈穿刺插管，至肝固有動脈或其動脈分支后行肝動脈造影。明確靶血管后，將微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血動脈，分別注射吡柔比星20 mg/m2、氟脲苷500 mg/m2、絲裂霉素5 mg/m2，用40%的超液化碘化油對比劑（10～20 mL）行栓塞治療，繼而給予明膠海綿栓塞。若患者無明顯毒副反應(yīng)，1周后行化療，方案如下：愛斯萬（S-1）80 mg/（m2·d），第1～14 天；奧沙利鉑注射液130 mg/m2，第1天給藥。21 d為1個周期。每例均化療4～6個周期?；熐案嬷颊呋煾鞣N毒副反應(yīng)并簽署知情同意書。

1.3 評價指標(biāo)

毒副反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立癌癥研究所制訂的腫瘤藥物毒副反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0版本（CTCAE v3.0）[3]，觀察評價毒副反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)毒性按LEVIF專用標(biāo)準(zhǔn)評價[4]（0級～Ⅳ級），觀察神經(jīng)毒性反應(yīng)。心理干預(yù)效果使用W.K.Zung所制抑郁自評量表（SDS）與焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評價[5-7]，采用SDS進(jìn)行抑郁情況評價，共20個條目，得分越高則抑郁程度越重；采用SAS進(jìn)行焦慮評估，得分越高則焦慮程度越高。每個化療周期，由兩位對患者的護(hù)理方法未知的護(hù)士進(jìn)行測評，采用雙盲法，對兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)進(jìn)行SDS與 SAS評價，并對其進(jìn)行毒副反應(yīng)評估，比較記錄毒副反應(yīng)的情況。

1.4 護(hù)理

1.4.1 對照組 給予外科腫瘤患者及TACE治療的常規(guī)護(hù)理，告知患者注意休息，預(yù)防感冒，減少探視人數(shù)，避免交叉感染，每日定時紫外線消毒，保持病房清潔衛(wèi)生。

1.4.2 觀察組 在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者實施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.4.2.1 治療前的心理干預(yù) TACE雖然是一種微創(chuàng)性治療方法，但由于術(shù)中要注入造影劑和化療藥物而導(dǎo)致可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及藥物的毒副反應(yīng)，加上后續(xù)化療藥物的使用，加劇了患者對化療藥物的毒副反應(yīng)的恐懼以及對治療效果的擔(dān)憂，患者存在不同程度的煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而這些不良的情緒會影響化療的效果。因此，對患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，幫助緩解患者的心理壓力尤為重要。具體方法：①根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度等有針對性地向患者及家屬講解聯(lián)合治療方法的重要性及療效，幫助患者對治療方法有全方位的了解。②重視護(hù)患間的溝通，加強(qiáng)觀察，尋找患者的各種情緒、行為問題及產(chǎn)生的原因，幫助患者分析原因，疏導(dǎo)問題，使其能正確認(rèn)識及應(yīng)對疾病。③有選擇性地幫助患者與同病種病友建立聯(lián)系，相互鼓勵，探討病情相關(guān)情況。④每周固定一下午對住院化療的病人進(jìn)行集中式座談，講解知識，促進(jìn)對疾病的認(rèn)識及病友間交流。⑤每周日下午責(zé)任護(hù)士對出院患者進(jìn)行電話隨訪，重點解答患者的疑問、詢問記錄毒副反應(yīng)，給予患者心理支持。

1.4.2.2 化療藥物的毒副反應(yīng)的觀察和護(hù)理干預(yù) （1）胃腸道反應(yīng)：①惡心、嘔吐 化療藥物直接刺激胃腸道并激活腸腔中5-HT受體，刺激延髓中樞引起惡心嘔吐，而TACE中使用的栓塞劑反流入胃十二指腸供血動脈也可惡心嘔吐。具體方法：a.TACE治療前及化療前予護(hù)胃或鹽酸帕洛諾司瓊預(yù)防使用，以減輕化療藥物對胃黏膜的損傷及防止胃黏膜應(yīng)激性潰瘍出血。b.采用分散注意力、聊天、調(diào)節(jié)環(huán)境，鼓勵深呼吸等方式，控制患者情緒，從而降低惡心、嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程級。c.化療過程需要限制含5-HT 豐富的食物，如香蕉、核桃、茄子等，減少體內(nèi)游離5-HT的含量，以免加重惡心嘔吐反應(yīng)。d.觀察嘔吐情況及止吐效果，及時清理嘔吐物。如有嚴(yán)重嘔吐的要及時抽血查電解質(zhì)，給予靜脈補(bǔ)液及黏膜保護(hù)治療。e.另外需留意因精神因紊引起的嘔吐，治療前做好解釋，對病情及治療，醫(yī)護(hù)言行應(yīng)一致，以減少患者不安。②腹瀉 化療藥物引起或加重胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重的腹瀉可能引起脫水、麻痹性腸梗阻、小腸阻塞、低鉀血癥、代謝性酸中毒和腎臟功能的損害。護(hù)理干預(yù)：a.掌握治療前、后排便情況，注意排便次數(shù)、量及性質(zhì)。b.注意肛門清潔，便后用濕巾擦拭及溫水清洗，避免皮膚受損。c.腹瀉期間飲用足夠的淡鹽水，避免脫水和電解質(zhì)紊亂，對輕者口服蒙脫石散或思密達(dá)沖劑，必要時靜脈補(bǔ)充液體。腹瀉嚴(yán)重時多臥床休息。d.根據(jù)癥狀給予易消化、少刺激的飲食。（2）骨髓抑制 化療藥物殺傷腫瘤的劑量與損害骨髓的劑量差異很小，應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象。護(hù)理干預(yù)：①指導(dǎo)患者注意休息飲食上以營養(yǎng)豐富、新鮮的食物為主，指導(dǎo)適當(dāng)食用增強(qiáng)免疫力的食物。②化療前后各查血常規(guī)1次，化療期間每周查1次，明顯減少時隔日查1次。③當(dāng)血細(xì)胞下降時，注意有無感染及出血等征象，遵醫(yī)囑分別給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射，升血小板藥物，促紅細(xì)胞生成素，必要時輸注血小板，紅細(xì)胞等對癥處理。④指導(dǎo)患者減少活動，避免碰撞；保持室內(nèi)適宜的溫級及濕級。保持口腔清潔；加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，以防肛周感染；注意保暖；限制探訪，防止交叉感染。（3）周圍神經(jīng)毒性 奧沙利鉑的主要毒副反應(yīng)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性，一般為可蓄積的、可逆的周圍神經(jīng)毒性，停藥后癥狀逐漸緩解。護(hù)理干預(yù)：①化療前行相關(guān)知識宣教，使患者了解神經(jīng)反應(yīng)的癥狀，及時報告，以得到有效的處理。②使用奧沙利鉑7 d內(nèi)囑患者注意保暖，穿襪子、戴手套，避免飲冷開水或飲料，以免冷刺激激發(fā)毒性反應(yīng)。對肢端麻木較重者局部給予按摩、熱敷。③化療期間應(yīng)注意特別關(guān)注患者有無憋氣、呼吸急促、窒息感等喉頭水腫的表現(xiàn)，一旦發(fā)生馬上遵醫(yī)囑予以吸氧、地塞米松等積極處理[8]。④治療中適當(dāng)延長輸注時間，可以減少癥狀的發(fā)生率。⑤用藥前應(yīng)備好氣管切開包置于患者床頭，以便發(fā)生喉痙攣時備用。⑥研究表明對患者可輔助中醫(yī)穴位貼敷方法以溫經(jīng)通絡(luò)減輕外周神經(jīng)毒性[9]。（4）口腔黏膜病變 許多化療藥物可引起口腔局部的炎癥反應(yīng)及血管擴(kuò)張，造成口腔黏膜炎。此外，化療藥物本身也會抑制表皮細(xì)胞的增生和更新，因而導(dǎo)致黏膜萎縮，如不及時治療，便形成潰瘍，引起口腔疼痛以致無法順利進(jìn)食，嚴(yán)重時甚至造成細(xì)菌感染，引起敗血癥。具體方法：①指導(dǎo)患者注意休息，保持良好心態(tài)。②保持口腔清潔，攝取無刺激性飲食，早晚刷牙、餐后漱口。多次適量飲水，防止口腔干燥。③口腔炎、潰瘍者予口泰漱口，錫類散、西瓜霜局部治療。因口腔疼痛而進(jìn)食困難者給予2%利多卡因含漱，止痛后再進(jìn)食。④繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染者予以抗感染處理。（5）皮膚毒性 較常見的皮膚毒性有皮膚色素沉著、皮疹及皮膚增厚、角化等。護(hù)理干預(yù)：①化療前應(yīng)告知患者皮膚色素沉著多數(shù)可自然消失，不留后遺癥，使患者有所心理準(zhǔn)備，消除顧慮。②指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，皮膚干燥者可涂油性護(hù)膚品。③保持衛(wèi)生，避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑；防寒防凍，穿合適的鞋襪。（6）肝腎毒性反應(yīng) 多數(shù)抗癌藥在肝代謝、經(jīng)腎排出體外，所以肝腎功能容易受損。①化療前后進(jìn)行肝功能檢查；②遵醫(yī)囑使用保肝藥物；③鼓勵患者多飲水，保持患者水化和堿化尿液，以減輕藥物對腎功能的損害。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)對患者心理狀態(tài)的影響

比較兩組患者SDS 評分及SAS評分，可見護(hù)理前兩組患者的焦慮和抑郁癥狀評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后焦慮和抑郁癥狀評分明顯減低，與護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與對照組干預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組護(hù)理前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 護(hù)理干預(yù)對患者毒副反應(yīng)的影響

經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，可見觀察組的胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜病變、骨髓抑制反應(yīng)（白細(xì)胞減少）、周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)及皮膚毒性反應(yīng)Ⅱ～Ⅳ級發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組在肝腎毒性反應(yīng)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。觀察組的胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹瀉）、口腔黏膜病變的總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

胃癌伴肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率低，其中僅有0.3%～2.4%的患者適合行肝切除術(shù)，預(yù)后極差[10，11]。隨著目前治療措施的進(jìn)步，有資料顯示，系統(tǒng)性化療和以往單純的支持治療相比可以明顯延長晚期胃癌患者的生存時間，改善生活質(zhì)量，甚至讓失去手術(shù)時機(jī)的患者重新獲得根治性切除的機(jī)會。TACE作為無手術(shù)指征原發(fā)性肝癌的首選治療方法，其原理是經(jīng)肝動脈灌注化療藥物，肝臟癌灶局部的藥物濃度遠(yuǎn)高于靜脈化療，注入栓塞劑則可進(jìn)一步起到栓塞腫瘤血管、緩慢釋放化療藥物的作用，有利于提高局部療效。利用這一原理，我們將TACE用于胃癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的肝轉(zhuǎn)移灶中，使得瘤體壞死、縮小甚至消失，使患者的生存時間和生存質(zhì)量得到明顯的提高。在黃和等[12]研究中，TACE聯(lián)合全身化療相對于單純的全身化療的療效提高明顯。

但在臨床實踐中常發(fā)現(xiàn)，由于胃癌患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，對TACE的治療效果不確信，對化療的作用缺少正確的認(rèn)識，化療過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)引起患者的身心不適，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定程度的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，不僅影響治療效果，對化療有效性產(chǎn)生懷疑，甚至拒絕配合治療，延誤病情[13]。據(jù)統(tǒng)計，約90%以上的胃癌患者在診療過程中會產(chǎn)生各種負(fù)面心理反應(yīng)，包括煩躁、恐懼、焦慮、情緒低落等，部分甚至可出現(xiàn)抑郁[6]。王翠珍等[14]認(rèn)為化療患者存在諸多心理問題，其中以焦慮、抑郁最為常見。這些不良的心理狀態(tài)會嚴(yán)重影響化療的效果，加重其毒副反應(yīng)[15]。研究也顯示，化療的不良作用會影響到患者對化療的依從性，導(dǎo)致化療效果不佳[16-17]。臨床護(hù)士如何針對胃癌患者的心理特點，進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者的負(fù)性情緒，樹立患者的治療信心，提高生活質(zhì)量是我們護(hù)理工作的重點。在本研究中，我們根據(jù)患者的心理特點，通過采取加強(qiáng)知識宣教、護(hù)患溝通、病友溝通、集中式座談、電話交流等干預(yù)措施，使患者對病情有充分的了解，減輕對治療效果的擔(dān)憂，幫助患者改善不良心態(tài)，從而樹立治療信心。從表2中可見，兩組患者護(hù)理前SDS評分與SAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后SDS評分與SAS 評分均有所降低，且觀察組SDS評分與SAS評分顯著低于對照組（P<0.05），由此可見，對胃癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者采取系統(tǒng)的心理干預(yù)，可有效緩解患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，使患者主動配合治療。

胃癌患者的負(fù)性情緒嚴(yán)重時可導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，引起胃酸大量分泌，損害胃黏膜，引起胃腸道不適[18]；化療藥物可抑制胃腸道蠕動功能，刺激胃腸黏膜，影響中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔炎、惡心嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，嚴(yán)重的惡心嘔吐不僅能在短期內(nèi)導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏、脫水和電解質(zhì)失衡，而且還會降低患者對治療的依從性，使患者拒絕進(jìn)一步治療[19-20]。我們通過對患者采用預(yù)防用藥，飲食干預(yù)，轉(zhuǎn)移注意力等心理干預(yù)措施，有效減少了患者胃腸道反應(yīng)及口腔黏膜病變的發(fā)生率。從表4中可見，觀察組的胃腸道反應(yīng)及口腔黏膜病變的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），證實護(hù)理干預(yù)措施能減少化療藥物引起的此類毒副反應(yīng)。研究也顯示心理干預(yù)能夠預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心嘔吐癥狀[7]，這與本研究的結(jié)果相符。

從表3中可見，觀察組的胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜病變、骨髓抑制反應(yīng)、周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)及皮膚毒性反應(yīng)程度Ⅱ～Ⅳ級發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），這可能與觀察組早期發(fā)現(xiàn)、早期護(hù)理干預(yù)、早期用藥有一定關(guān)系，提示我們的護(hù)理干預(yù)措施能減輕化療藥物引起的此類毒副反應(yīng)；兩組在肝腎毒性反應(yīng)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析原因可能與樣本量不足、干預(yù)時間過短等因素相關(guān)。

綜上所述，臨床護(hù)理中針對化療聯(lián)合TACE治療胃癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者，實施早期有效的護(hù)理干預(yù)，能使患者對藥物的毒副反應(yīng)有正確的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，改善患者的負(fù)性情緒，減少胃腸道毒副反應(yīng)及口腔黏膜病變的發(fā)生率，減輕化療毒副反應(yīng)的程度，提高患者對化療的依從性及治療的信心，從而達(dá)到最佳的治療效果。

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（收稿日期：2015-10-21）