1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome, PCOS)是一種育齡婦女常見病, 以慢性無排卵和高雄激素血癥為主要特征, 臨床表現(xiàn)多樣，典型臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、脫發(fā)、卵巢多囊性改變等, 常伴有胰島素抵抗、高胰島素血癥和高脂血癥[1-2]。多囊卵巢綜合征屬于西醫(yī)病名，由于導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕等,因而中醫(yī)學(xué)多從“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等討論[3]。從中醫(yī)角度，月經(jīng)的產(chǎn)生由腎-天癸-沖任-胞宮軸起決定性作用，以腎、天癸為主導(dǎo)，通過沖任通盛，胞宮藏泄有度，共同參與月經(jīng)的的產(chǎn)生[4]。陳瑩教授認(rèn)為PCOS發(fā)病是肝脾腎三臟功能失調(diào)，尤以腎虛為本，兼有痰濕、血瘀，為本虛標(biāo)實之證。

1 病因病機

1.1 腎虛為本，病及肝脾 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝赋鲈陆?jīng)的產(chǎn)生與腎、天癸關(guān)系密切，腎藏精，主生殖，人體的形成、生長發(fā)育、生殖主要依賴腎精化生，正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全借腎水施化?！比粝忍旆A賦不足，房勞多產(chǎn)，或他臟病變累及腎臟，腎陰虛，精虧血少，沖任虧虛，胞宮不充，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能，從而表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)錯后，甚則閉經(jīng)。若腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)胞宮，胞宮寒涼，或腎虛氣化不利，水液代謝失常，聚濕成痰，沖任受阻，血行不暢，出現(xiàn)月經(jīng)推后，月經(jīng)量少，不孕。此外，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝脾二臟與月經(jīng)關(guān)系密切。肝脾腎三臟之間相生相克，一臟病變，必然累及它臟功能失調(diào)。腎為先天至本，脾為后天之本，脾胃健運依賴腎陽溫煦，腎精充盛有賴后天之精的資生，是故先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天。若腎陽不足，脾失溫煦，痰濕內(nèi)停，阻滯胞宮，出現(xiàn)月經(jīng)推后、閉經(jīng)、肥胖。腎藏精，肝藏血，精血相互轉(zhuǎn)化，乙癸同源，肝主疏泄功能需要腎水滋養(yǎng)，腎中精氣的再生又依賴肝的疏泄正常。若內(nèi)外因素致肝血不足，影響腎精化生，精虧血少，沖任胞宮無血可下，出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)錯后。

1.2 痰濕、血瘀為標(biāo) 脾主運化，為氣血生化之源，是滋養(yǎng)先天之本，脾胃健運，血海充盛，可使沖任盈滿，經(jīng)候如期。若素體脾虛，憂思傷脾，嗜食生冷及肥甘厚味，均可使脾失健運，運化失司，聚濕生痰，痰濕內(nèi)停，沖任受阻，痰壅胞宮，則導(dǎo)致月經(jīng)量少、月經(jīng)錯后、不孕、形體肥胖。脾功能需依賴腎陽溫煦，若腎中陽氣不足，火不生土，脾陽不振，水液代謝失常，亦能聚濕成痰，壅滯沖任、胞宮，從而影響月經(jīng)。肝為剛臟，體陰而用陽，肝以血為體，以氣為用，主疏泄而惡抑郁。機體化生血液，除營養(yǎng)濡潤周身，則儲存于肝，肝血下注沖脈，胞宮氣血充盛，則經(jīng)調(diào)血順。由于緊張、焦慮、大怒等情志異常，可使氣郁不暢，肝氣郁結(jié)，血行受阻，瘀阻沖任，經(jīng)血不通，從而表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)。正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！?/p>

2 治則治法

多囊卵巢綜合征病因復(fù)雜，陳瑩教授認(rèn)為PCOS發(fā)病以腎虛為主，病及肝脾，痰濕、血瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。針對其病因病機特點，結(jié)合臨床，多從脾腎虧虛、痰濕內(nèi)停和肝腎虧虛、氣滯血瘀2種證型辨證論治，治療原則以補腎為主，兼調(diào)肝脾，恢復(fù)氣血陰陽平衡，在臨床中取得明顯療效。

2.1 補腎健脾化痰 久病及腎，房勞不節(jié)，飲食勞倦，憂思傷脾，脾腎虧虛，痰濕內(nèi)停，患者出現(xiàn)月經(jīng)錯后，數(shù)月一行，經(jīng)血量少，甚則閉經(jīng)，經(jīng)行腰骶酸痛，身形肥碩，面色萎黃，乏力倦怠，畏寒，大便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)無力，尺脈弱等脾腎陽虛、痰濁內(nèi)阻之證，治宜補腎健脾，燥濕化痰，活血通經(jīng)。陳瑩教授自擬補腎化痰方：菟絲子、雞血藤各25 g，白術(shù)、茯苓、澤瀉、澤蘭各20 g,川芎、蒼術(shù)、半夏、香附、茜草、陳皮、覆盆子、鹿角霜各15 g，炙甘草10 g。方中重用菟絲子平補腎陰腎陽，取其補而不峻，溫而不燥之性，雞血藤活血祛瘀，性質(zhì)和緩，同時又兼補血作用，適用于血虛有瘀的月經(jīng)??；半夏能勝脾胃之濕，與陳皮同用，味辛，能散、能行，共奏理氣化痰之功；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾益氣，利水滲濕；澤蘭活血化瘀，利水消腫；蒼術(shù)味苦，性溫，可燥濕健脾；佐以香附、川芎行氣活血調(diào)經(jīng)；茜草活血祛瘀通經(jīng)；鹿角霜為血肉有情之品，補腎填精，溫胞助陽；甘草調(diào)和儲藥；若血瘀較重者，加三棱、莪術(shù)、路路通祛瘀通經(jīng)；若畏寒較重，加淫羊霍、仙茅以溫補腎陽；若平素便溏明顯，脾虛較甚，加山藥、白扁豆、薏苡仁以健脾止瀉。

2.2 補腎疏肝活血 近年來，隨著人們生活節(jié)奏加快，精神壓力增大，PCOS發(fā)病與肝臟失調(diào)關(guān)系更加密切[5]。素性憂郁，情志不暢，氣機不宣，肝氣郁滯，子病及母，可致腎虛，日久出現(xiàn)肝腎虧虛，氣滯血瘀，患者常表現(xiàn)為月經(jīng)量少，月經(jīng)錯后，甚至閉經(jīng)，經(jīng)血色暗有塊，經(jīng)前乳房脹痛拒按，經(jīng)行腹痛，舌暗，有瘀點或瘀斑，舌下脈絡(luò)怒張，脈弦。陳瑩教授自擬調(diào)經(jīng)活血湯：雞血藤、茺蔚子、白術(shù)、茯苓各20 g，川芎、續(xù)斷、山茱萸、白芍、當(dāng)歸、香附、茜草、丹參、紅花、菟絲子各15 g，鹿角霜、覆盆子、枸杞子、益母草各10 g,炙甘草8 g。茺蔚子、雞血藤、當(dāng)歸活血補血；白術(shù)、茯苓健脾益氣，燥濕利水，旨在見肝之病當(dāng)先實脾[6]；配以血中之氣藥川芎、氣中之血藥香附，理氣活血，補中有行；茜草、益母草藥性偏寒，可涼血活血，祛瘀生新；丹參、紅花活血通經(jīng)，同時一味丹參功同四物，可滋養(yǎng)氣血；覆盆子、續(xù)斷性溫，補益肝腎，又可制茜草、益母草寒涼之性；枸杞子、菟絲子平補肝腎，益精血；山茱萸、白芍補益肝腎，養(yǎng)血斂陰；炙甘草益氣調(diào)和諸藥；全方以補腎疏肝，理氣活血，祛瘀通經(jīng)為主，并根據(jù)患者不同情況，隨證加減用藥。

3 病例舉例

患者，女，26歲，未婚，2017年5月16日初診。月經(jīng)紊亂(推后)1年，停經(jīng)2月余，12歲月經(jīng)初潮后，月經(jīng)周期欠規(guī)律，30～90天一潮，行經(jīng)7天，量少，色暗，有血塊，伴腰酸，無腹痛，末次月經(jīng)2017年3月，量色同以往，平素手足欠溫，納寐可，小便正常，大便溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄白邊有齒痕，脈沉細(xì)，尺脈弱。彩超：內(nèi)膜：0.76 cm，雙側(cè)卵巢最大切面可見12個以上圓形囊泡樣回聲。超聲診斷：雙卵巢多囊樣改變。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期(脾腎虧虛，痰濕內(nèi)停兼有血瘀)。治以補腎健脾，活血調(diào)經(jīng)。方用補腎化痰方加三棱、莪術(shù)各8 g，黃芪20 g，白扁豆、仙茅各15 g。水煎服100 mL，每日1劑，共10劑，早晚口服。

2017年6月9日二診，服藥后月經(jīng)2017年5月19日來潮，量少，色紅，少量血塊，腰酸緩解，飲食、睡眠可，小便正常，著涼后偶有大便質(zhì)稀，舌質(zhì)稍淡胖，苔薄白，脈稍弦。上方加山藥15 g、牛膝10 g、紅花10 g，水煎服100 mL，每日1劑，共10劑，早晚口服。

2017年7月7日三診，末次月經(jīng)6月20日，量中，色紅，飲食、睡眠二便正常。舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉。效不更方。隨訪一年，停藥后月經(jīng)周期30～40天，量色可，無血塊及腰酸，飲食、睡眠及二便正常，月經(jīng)能按月來潮，治療有效。

按：該患者為多囊卵巢綜合征，中醫(yī)屬“月經(jīng)后期”范疇，為脾腎虧虛、痰濕內(nèi)停兼有血瘀，治療以補腎填精，健脾化痰，活血化瘀為主。補腎化痰方加三棱、莪術(shù)增加活血功效；黃芪補中益氣；仙茅溫腎壯陽，祛寒除濕；白扁豆健脾化濕。服藥后月經(jīng)來潮，腰酸緩解。二診為經(jīng)前，故以補腎健脾，活血調(diào)經(jīng)為主，促進(jìn)月經(jīng)來潮。服藥后脾腎調(diào)和，月經(jīng)能正常來潮而治愈。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征為婦科常見病，陳瑩教授對其辨證及治療見解獨到，認(rèn)為本病與肝脾腎功能失調(diào)關(guān)系密切，以腎虛為本，痰濕、血瘀為標(biāo)，在治療中以補腎為主，結(jié)合舌脈特點，佐以健脾疏肝，去除痰濕、血瘀等致病因素，標(biāo)本同治，用藥靈活，使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能恢復(fù)正常，腎精充盛，經(jīng)血生化有源，氣機調(diào)達(dá)，則經(jīng)水如期而至。此外陳瑩教授認(rèn)為，多囊卵巢綜合征患者還應(yīng)注重調(diào)整生活方式，控制飲食及體重，預(yù)防PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。