張慧芳 雷咸勝

摘 要：演“十三五”規(guī)劃中明確提出探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，表明長期護(hù)理保險(xiǎn)將是未來我國社會保障建設(shè)的重點(diǎn)之一。通過對青島、長春和南通三地長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐的背景、制度內(nèi)容和效果進(jìn)行分析，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，指出存在的問題，如名稱不統(tǒng)一、制度碎片化，基金來源不合理，護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍有偏差，護(hù)理人才和產(chǎn)品短缺等，并提出制定長期護(hù)理保險(xiǎn)法律法規(guī)、完善多元主體籌資方式、合理劃定護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍、大力培養(yǎng)護(hù)理人才等建議，以期推動(dòng)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：演長期護(hù)理保險(xiǎn)；地方實(shí)踐；探索經(jīng)驗(yàn)；存在問題；完善對策

[中圖分類號]F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）09-0091-07

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，表明長期護(hù)理保險(xiǎn)將是未來五年我國社會保障建設(shè)的重點(diǎn)之一。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)應(yīng)對人口老齡化、家庭小型化以及疾病結(jié)構(gòu)慢性病化等風(fēng)險(xiǎn)因素的重要制度安排，在國外早已有之。由于受到各國政治、經(jīng)濟(jì)及文化差異的影響，國外的長期護(hù)理保險(xiǎn)呈現(xiàn)不同的制度模式和運(yùn)行方式，但這一制度的確立都不同程度地緩解了本國的社會矛盾。2014年，我國60歲以上的人口占了總?cè)丝诘?5.5%，65歲以上的人口占了總?cè)丝诘?0.1%；隨著我國人口老齡化的不斷加劇，人口的預(yù)期壽命也在不斷的延長，1990年我國人口預(yù)期壽命達(dá)到68.55歲，2000年達(dá)到71.40歲，2010年預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到74.83歲，按照此規(guī)律，預(yù)期壽命會進(jìn)一步提高。而且我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式是家庭養(yǎng)老，相對應(yīng)的老年人護(hù)理也是由子女來完成。但是，我國近十年家庭規(guī)模不斷地縮小，由2004年的3.36降到2013年的1.98，“8422”或者“8421”已經(jīng)成為家庭規(guī)模的常態(tài)化趨勢。另外，女性就業(yè)逐漸的常態(tài)化，職業(yè)化的女性角色與原來在家庭中扮演的角色發(fā)生了沖突。當(dāng)前我國的失能群體在不斷地增多，截至2014年底，我國失能半失能老人約有4 000萬[1]。隨著政策導(dǎo)向、社會結(jié)構(gòu)和意識形態(tài)等領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)成為當(dāng)前亟須深入研究和積極建構(gòu)的政策制度。本文主要介紹青島、長春和南通三地的長期護(hù)理實(shí)踐情況，總結(jié)三地實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，并分析當(dāng)前護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐存在的問題，最后提出相應(yīng)的建議。

一、我國部分地區(qū)探索長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐情況

（一）青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐

2014年，青島市780萬戶籍人口中，60歲以上老年人口達(dá)到153萬，占總?cè)丝诘?9.6%，高出全國4.1個(gè)百分點(diǎn)。其中，半失能老人接近20萬人，完全失能老人接近10萬人，失能老人占老人總數(shù)的19%。在老齡化逐漸加劇和失能群體不斷增多的情況下，青島市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)不能滿足失能群體的龐大開支，所以青島市積極探索長期護(hù)理保險(xiǎn)。2006年青島市就開始探索醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，青島市的探索大致可以分為三個(gè)重要的階段：第一階段，從2006到2011年，先后出臺了老年醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)院專護(hù)等政策，在政策層面為醫(yī)療護(hù)理探索提供支持；第二階段，2012年對原有政策進(jìn)行整合，率先在全國建立了護(hù)理保險(xiǎn)制度，出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》；第三階段，從2015開始，以“政府令”的方式實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，重點(diǎn)是把護(hù)理保險(xiǎn)延伸到農(nóng)村，因?yàn)榍鄭u市農(nóng)村地區(qū)的老齡化程度和失能老人狀況比城市較為嚴(yán)重。

青島市在探索醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)過程中很好地把握了醫(yī)療和養(yǎng)老的關(guān)系，其制度設(shè)計(jì)的核心就是把護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)?shù)姆珠_，把醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合起來。在這個(gè)基礎(chǔ)之上，青島市構(gòu)建了四種護(hù)理模式，分別是醫(yī)院專護(hù)、護(hù)理院護(hù)理、居家護(hù)理和社區(qū)（鎮(zhèn)村）巡護(hù)。這四種護(hù)理在形式和內(nèi)容上都存在不同的地方，第一種醫(yī)院專護(hù)主要針對的是重癥的失能老人，主要依托二、三級醫(yī)院，利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，并且按每床日170元的價(jià)格實(shí)行包干。2015年底青島市的醫(yī)院專護(hù)有15家，床位的數(shù)量達(dá)到了1 030張，服務(wù)累計(jì)的人數(shù)達(dá)到了2 640人。第二種是護(hù)理院護(hù)理，這種護(hù)理模式的主要對象是生命歷程后期需要臨終關(guān)懷的老人，依托社區(qū)的護(hù)理院，主要利用社區(qū)的護(hù)理資源，按65元/日/床的價(jià)格實(shí)施包干。2015年底護(hù)理院的機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到了39家，床位數(shù)量擁有2 721張，服務(wù)的人數(shù)累計(jì)有4 183人。第三種是居家護(hù)理，主要利用家庭的資源，服務(wù)于那些愿意在家接受護(hù)理的老人，雖然在家護(hù)理，但需要依托社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于受到我國傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老的影響，大部分老人愿意在家安度晚年，所以這種模式的護(hù)理服務(wù)人數(shù)較多，達(dá)到了30 541人。第四種是社區(qū)（鎮(zhèn)村）巡護(hù)，這種模式主要針對農(nóng)村的老年人，主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，采取直接進(jìn)入農(nóng)村需要護(hù)理的家庭進(jìn)行巡診護(hù)理。對于需要護(hù)理的對象，按每人每周巡護(hù)不少于2次，而且每年需要付出1 600元實(shí)施包干。目前此類機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到了4 000余家，服務(wù)的人數(shù)已經(jīng)累計(jì)達(dá)到2 751人。

另一個(gè)重要的方面是資金來源問題，由于青島市在探索長期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)沒有財(cái)政的投入，也沒有增加繳費(fèi)群體的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，主要是通過調(diào)整基本醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)，分別從職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金中劃出部分資金，分別設(shè)立了職工護(hù)理基金和居民護(hù)理基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年共籌集的護(hù)理基金達(dá)到了8億元，其中職工醫(yī)?；鹩?億元，居民醫(yī)?；鹩?億元。經(jīng)過三年的基金運(yùn)行可以發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理的基金總體保持平穩(wěn)。同時(shí)青島市也加強(qiáng)對長期護(hù)理制度的監(jiān)管服務(wù)，一是在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下將信息技術(shù)融入到監(jiān)管中，如實(shí)行APP智能監(jiān)管，通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對服務(wù)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全；二是對失能人員進(jìn)行生活能力評估，對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施資格準(zhǔn)入和協(xié)議管理，護(hù)理服務(wù)通過APP進(jìn)行智能監(jiān)管。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年7月到2015年10月，長期護(hù)理保險(xiǎn)享受待遇的人數(shù)達(dá)到4.01萬人，基金支出累計(jì)8.9億元。三年來取得了一定的成效，第一，減輕了護(hù)理家庭及個(gè)人的負(fù)擔(dān)。由于青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)不設(shè)立起付線，參保職工的報(bào)銷比例達(dá)到90%，參保居民的報(bào)銷比例達(dá)到80%。綜合上述的四種模式計(jì)算得出，護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的人均費(fèi)用只有56.2元/日/床，相當(dāng)于二、三級醫(yī)院同等花費(fèi)的1/20；護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的人均個(gè)人費(fèi)用為4.2元/日/床，相當(dāng)于二、三級醫(yī)院的同等花費(fèi)的1/77。這樣就大大地減輕了護(hù)理者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也節(jié)約了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。第二，推動(dòng)了護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。由于政府給予護(hù)理機(jī)構(gòu)政策上的支持，使護(hù)理機(jī)構(gòu)得到快速的發(fā)展。2015年青島市的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展到482家，民營機(jī)構(gòu)有457家，占到了95%，成為護(hù)理服務(wù)的絕對主體。同時(shí)，從2015年開始，有4 000多家村衛(wèi)生室陸續(xù)開展農(nóng)村巡護(hù)服務(wù)，加快了農(nóng)村地區(qū)的護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。

（二）長春市的醫(yī)療照護(hù)實(shí)踐

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前長春市60歲及以上老年人口131.6萬人，占戶籍人口的17.4%，隨著全市老齡化進(jìn)程的加快，家庭結(jié)構(gòu)少子化、小型化結(jié)構(gòu)普遍形成，現(xiàn)有的醫(yī)保制度和傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式已無法滿足老齡化形勢下對失能老人生活照料和日常護(hù)理的需求。從2014年下半年開始，長春市人社局就成立了專門的課題小組對長期照護(hù)需求進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前長春市參保人員中，每年因疾病導(dǎo)致失能需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一級護(hù)理的達(dá)9萬人次左右，其中重度失能人員有7 162人。并且依據(jù)醫(yī)保的數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，得到的結(jié)果是：實(shí)施照護(hù)保險(xiǎn)制度所需資金約占醫(yī)?；鸾Y(jié)余的5%，即醫(yī)保基金結(jié)余還能保持在10%左右能夠確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。在經(jīng)過實(shí)地調(diào)研和數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，征求參保人群、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和專家學(xué)者等意見，2015年2月初，長春市出臺了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》和《長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，從制度上解決了全市失能參?；颊叩尼t(yī)療照護(hù)問題。接著，長春市通過多種途徑對長期照護(hù)進(jìn)行逐步的推廣和實(shí)施，如逐步試點(diǎn)、部門聯(lián)合、立體宣傳、規(guī)范管理等。

長春市長期照護(hù)的對象主要是完全失能群體，長期照護(hù)基金主要補(bǔ)償完全失能人員的日常照料費(fèi)用和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。保障的范圍主要是入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期日常照料和醫(yī)療護(hù)理的參保人①。長春市長期照護(hù)的資金也主要是從醫(yī)?；鹬袆潛埽环矫鎻幕踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中一次性劃撥10%，作為長期照護(hù)保險(xiǎn)的啟動(dòng)資金；另一方面來源于基本醫(yī)?；鸬膫€(gè)人賬戶，職工醫(yī)保按照記入個(gè)人賬戶的0.3個(gè)百分點(diǎn)從統(tǒng)籌基金和0.2個(gè)百分點(diǎn)從個(gè)人賬戶中分別劃轉(zhuǎn)；居民醫(yī)保按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)?；鹬刑崛?。同時(shí)財(cái)政依據(jù)長期照護(hù)運(yùn)行的情況給予部分補(bǔ)貼。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金單獨(dú)籌資，獨(dú)立建賬，單獨(dú)監(jiān)管。

長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施幾個(gè)多月的時(shí)間取得了一定成效。一是失能人員及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到部分緩解。如長春市失能人員入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全年費(fèi)用在40 000元左右，但是通過照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償，參保職工全年只需承擔(dān)3 600元左右，參保居民只需承擔(dān)7 200元左右，就可以享受全年的照護(hù)服務(wù)，緩解了失能家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的照護(hù)專業(yè)化水平得到提升。過去對失能人員的照護(hù)，主要以家庭為主，靠親人“輪崗值班”的方式提供非專業(yè)化照料。長期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后，長春市35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全部設(shè)立了“照護(hù)保險(xiǎn)專區(qū)”、“照護(hù)病房”、“照護(hù)床頭卡”等標(biāo)識，照護(hù)方式從粗淺的生活照護(hù)向精細(xì)化的專業(yè)照護(hù)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了照護(hù)隊(duì)伍專業(yè)服務(wù)水平的提升。三是促使長期照護(hù)的產(chǎn)業(yè)化，將形成強(qiáng)大的就業(yè)需求。目前，長春市擁有專業(yè)的護(hù)理人員4 000多人，但是按照1：3的失能人員護(hù)理比例，全市大約需要3萬名專業(yè)護(hù)理人員，這就會促使護(hù)理的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，成為解決就業(yè)的一個(gè)重要手段。

（三）南通市的基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)踐

南通市在1983年就已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，目前全市老年人口達(dá)到194萬，占總?cè)丝诘?6.1%，遠(yuǎn)高于全國的老齡化水平。而且，據(jù)2013年的數(shù)據(jù)顯示，全市80周歲以上的老人達(dá)到了32萬人，占老年人總數(shù)的16.63%，90～99歲的老年人口超過了4萬人，隨著預(yù)期壽命的延長，老年人的高齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。而且空巢老人的數(shù)量較多，目前全市空巢老人的接近98萬人，占老年人口數(shù)的一半，其中農(nóng)村空巢老人達(dá)56萬人，約占農(nóng)村老年人人口的48%；城市空巢老人有42萬，占城市老年人的54%。因此，南通市在面臨著人口老齡化、高齡化以及老年人獨(dú)居等情況下積極的探索本市的長期照護(hù)保險(xiǎn)。早在2000年南通市就建立了家庭病床制度，對于符合住院條件、但可以居家治療的失能患者，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理家庭病床登門治療。2012年，南通市出臺了定點(diǎn)護(hù)理院管理辦法，將護(hù)理院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。2013年，啟動(dòng)了基本照護(hù)保險(xiǎn)的調(diào)研，建立了獨(dú)立于五險(xiǎn)之外的第六險(xiǎn)，于2015年出臺了《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）》。

南通市的基本照護(hù)保險(xiǎn)目前保障的對象為市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)）范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。其基金的籌集按年度一次性籌集，2016年的籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定每人每年100元，主要包括個(gè)人繳納部分、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分和政府補(bǔ)貼，另外還有一些企業(yè)、慈善等投入。個(gè)人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)；參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中未成年人（含在校學(xué)生）以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1～2級）由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人無需繳納。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護(hù)保險(xiǎn)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。政府財(cái)政補(bǔ)助部分，由市財(cái)政于每年年初一次性劃入。其待遇享受的條件為因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，符合《日常生活活動(dòng)能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）重度失能標(biāo)準(zhǔn)，生活不能自理、需要長期照護(hù)的參保人員。

通過制度的推行，南通市的基本照護(hù)保險(xiǎn)也取得了一定的成效。首先，減輕了失能患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。之前的一些失能群體一般需要反復(fù)的住院和長期住院，付出巨大成本的同時(shí)家人陪床也困難重重，但是制度建立后可以享受居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理，就大大減輕了負(fù)擔(dān)。其次，提高資源的利用效率和基金的使用效率。失能群體之前需要長期占用著醫(yī)院的床位，這樣就導(dǎo)致了床位的緊缺，同時(shí)浪費(fèi)大量醫(yī)?；稹Ｕ兆o(hù)保險(xiǎn)建立后，就可以讓失能群體回到家庭或者機(jī)構(gòu)去，提高了醫(yī)院床位的保證率，也減少了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。最后，刺激了護(hù)理行業(yè)的發(fā)展和增加了就業(yè)崗位。建立照護(hù)保險(xiǎn)后有了穩(wěn)定的資金來源，吸引大量的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參與，激發(fā)了市場的活力，讓更多的主體參與進(jìn)來，而且形成了較多的就業(yè)需求。

二、地方探索護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和啟示

對比上述三地的實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)其存在共同點(diǎn)，有諸多經(jīng)驗(yàn)值得未開展長期護(hù)理保險(xiǎn)探索的地方學(xué)習(xí)和借鑒。

（一）制度的模式選擇

在制度模式的選擇上，三地區(qū)都將長期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)成以社會保險(xiǎn)模式為主的保險(xiǎn)。有學(xué)者將長期護(hù)理保險(xiǎn)模式劃分為兩種類型：制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)與補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險(xiǎn)，其中制度型長期護(hù)理保險(xiǎn)又包括國民長期護(hù)理津貼計(jì)劃以及長期護(hù)理社會保險(xiǎn)。[2]也有學(xué)者依據(jù)籌資模式將長期護(hù)理保險(xiǎn)細(xì)劃為四種模式：長期護(hù)理津貼模式、長期護(hù)理社會保險(xiǎn)模式、長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式和社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。[3]但是，大體上可以劃分為社會保險(xiǎn)型和商業(yè)保險(xiǎn)型兩類。就商業(yè)保險(xiǎn)而言，我國早期一些保險(xiǎn)公司也推行過護(hù)理形式的保險(xiǎn)，如 “康寧長期護(hù)理健康保險(xiǎn)”、“全無憂長期護(hù)理個(gè)人健康保險(xiǎn)”、“至康長期護(hù)理健康保險(xiǎn)”、“太平盛世附加老年護(hù)理保險(xiǎn)” 等產(chǎn)品，都沒有取得較好的成效，也一直沒有成為護(hù)理保險(xiǎn)的主流。而且以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為主的美國，Merlis（2003）的研究表明，美國老齡人無法負(fù)擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)，存在缺口，認(rèn)為商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)雖然通過民眾負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用有效緩解了整個(gè)社會的財(cái)政壓力，但這樣做使得個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過高，勢必會使那些工薪階層及處于收入中下等的美國民眾對該險(xiǎn)種望而卻步[4]。因此，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)試圖以商業(yè)保險(xiǎn)為主是行不通的。另外，從國外長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，各國的長期護(hù)理保險(xiǎn)往往依托本國的已有的社會保障模式建構(gòu)而成，如英國屬于福利型的社會保障模式，其對應(yīng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于津貼模式；美國屬于市場型的社會保障模式，其長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)模式。長期護(hù)理保險(xiǎn)的建構(gòu)需要考慮本國的社會保障模式，因此我國可以走以社會保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的道路。

（二）制度的實(shí)際操作

從制度的推行層面、制度的內(nèi)容層面和制度的配套層面這三個(gè)層面對三地區(qū)的實(shí)際操作進(jìn)行微觀的總結(jié)。在制度的推行層面，第一，在制度的推行背景上都面臨著老齡化的危機(jī)。三地都是在老齡化較為嚴(yán)重的背景下開展長期護(hù)理保險(xiǎn)探索。如青島60歲以上老年人口占總?cè)丝诘?9.6%，長春60歲及以上老年人口占戶籍人口的17.4%，南通60歲以上老年人口占總?cè)丝诘?6.1%。老年人對長期護(hù)理的需求較強(qiáng)，對基本醫(yī)?；鹪斐奢^大的壓力，老齡化的加劇需要探索新的護(hù)理制度。第二，在制度推行中三地的政府都敢于實(shí)踐。這些地區(qū)都是政府部門積極地出擊，勇于承擔(dān)政府的責(zé)任。如青島市從2006年就開始探索，并且結(jié)合實(shí)際不斷的出臺相關(guān)的政策文件，促使長期護(hù)理不斷的完善；長春市人社局主動(dòng)牽頭成立調(diào)研小組，深入實(shí)踐，聽取各方的意見，最后形成護(hù)理保險(xiǎn)制度；南通從2000年就開始探索，表明在制度創(chuàng)立的初期需要政府部門積極作為，當(dāng)前雖然社會環(huán)境的倒逼迫使政府有所作為，但同時(shí)也需要政府部門勇于實(shí)踐和創(chuàng)新。第三，制度推行都堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則。我們知道，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，需要長時(shí)期的探索和建構(gòu)。青島市之所以取得當(dāng)前較好的成效，因?yàn)閺?006年就開始探索，至今已有近10年的時(shí)間了。南通從2000年就開始探索，到出臺政策，用了13年時(shí)間。盡管長春市探索時(shí)間較短，但也是在前期的調(diào)研、數(shù)據(jù)的測算和各方評估基礎(chǔ)上，才逐漸的試點(diǎn)推開。雖然中央層面明確提出探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但地方不能操之過急，要全面的分析各地的社會、經(jīng)濟(jì)等條件，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則。

在制度的內(nèi)容層面，第一，在制度的群體覆蓋上，都是從小部分群體入手。青島的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)主要面向的是老年群體，長春的照護(hù)保險(xiǎn)主要服務(wù)于完全失能群體，而南通主要是部分地區(qū)的人群。所以，地方在探索過程中可以先從部分群體入手，堅(jiān)持合理的目標(biāo)定位原則，然后逐步展開，切忌制度創(chuàng)立的初期就全面鋪開，可能會導(dǎo)致探索的壓力大，不利于制度的長期發(fā)展。第二，在護(hù)理服務(wù)的提供上，都注重利用市場和社會的力量。如青島充分的利用了民營護(hù)理院的資源，使其成為護(hù)理服務(wù)供給的主體。長春把醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)護(hù)理水平的提升。因此，政府可以考慮把服務(wù)通過PPP模式或者重新組合等方式來實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效供給。

在制度的配套層面，第一，在資源供給上都善于整合有限的資源。青島市的四個(gè)模式就是利用了現(xiàn)有的資源，包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭民營機(jī)構(gòu)等可以提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，最后形成了從城市到農(nóng)村的全方位的護(hù)理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。尤其是民營護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，較好地激活了市場的活力，發(fā)揮了市場在資源配置中的作用。而長春市則把人社、財(cái)政和民政的力量結(jié)合起來，形成探索的合力。這些都是將現(xiàn)有的有限資源整合，促進(jìn)探索的推進(jìn)。第二，在行為規(guī)范上都出臺配套的政策法規(guī)。三地都有長期護(hù)理相關(guān)的政策法規(guī)支持，這就為長期護(hù)理的推行提供了政策支持，減輕了實(shí)施的障礙。其他探索地區(qū)可以在充分的調(diào)研和論證基礎(chǔ)上出臺護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的政策法規(guī)，以促進(jìn)本地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

三、地方探索長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐中存在的問題

地方的實(shí)踐雖然取得了一定的成績，但是其中也存在不少問題，如各地的名稱不統(tǒng)一，基金來源的不合理，保障范圍的偏差，護(hù)理人才和產(chǎn)品的短缺等，這些都不利于制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

（一）名稱及做法的不統(tǒng)一，造成制度的碎片化

從三地對長期護(hù)理保險(xiǎn)的不同表述可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前對于長期護(hù)理的概念存在認(rèn)知不統(tǒng)一的情況，青島的叫做長期醫(yī)療護(hù)理，長春的叫做醫(yī)療照護(hù)，而南通的叫做基本照護(hù)。概念的不統(tǒng)一會直接導(dǎo)致地方實(shí)踐的分散，進(jìn)而使護(hù)理保險(xiǎn)制度走向碎片化，我國前期社會保障建設(shè)的一個(gè)主要的障礙就是制度的碎片化，因此在我國構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)的初期一定要及時(shí)地糾正這一導(dǎo)向的偏差。當(dāng)前長期護(hù)理名稱的不統(tǒng)一，一方面由于我國本身沒有長期護(hù)理保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種，是從國外“l(fā)ong-term care”翻譯過來的，在翻譯中理解有偏差，導(dǎo)致了不同的翻譯版本；另一方面由于對護(hù)理概念的理解不同，導(dǎo)致了名稱的多樣性。當(dāng)前辯論最激烈的有三個(gè)概念名稱，即長期照護(hù)、長期護(hù)理和長期照料。長期照料使用者出于區(qū)別照料與醫(yī)療的目的，認(rèn)為照料更能被群眾理解和接受，但是其只關(guān)注于與醫(yī)療的區(qū)別，而忽視了護(hù)理也需要醫(yī)療的過程，從而使護(hù)理的概念變狹隘了。而長期照護(hù)使用者認(rèn)為，照護(hù)在字面上能更好的把照料和護(hù)理結(jié)合起來，比長期護(hù)理和長期照料更全面。然而“十三五”規(guī)劃中卻使用了長期護(hù)理這一名稱，說明政策文件的導(dǎo)向中偏向于長期護(hù)理這一詞。另外，同一險(xiǎn)種各地的做法卻差異較大，也是制度碎片化的隱患，但是考慮到處于探索階段，這一問題可以先不作考慮。

（二）基金來源的不合理，導(dǎo)致制度缺乏獨(dú)立性

三地的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金都與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)聯(lián)，甚至大多數(shù)基金來源于醫(yī)保基金，這就對基本醫(yī)保形成很大的依賴，不利于制度的獨(dú)立性。我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該著眼于獨(dú)立的社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種，而不是養(yǎng)老或者醫(yī)療的延伸，所以其籌資機(jī)制需要慎重設(shè)計(jì)。同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，社會保險(xiǎn)法規(guī)定專款專用，長期占用醫(yī)保基金的做法也不符合法律的規(guī)定。保險(xiǎn)的籌資機(jī)制直接影響著基金的可持續(xù)輸入和制度的可持續(xù)運(yùn)行，一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種必須要有合理的籌資機(jī)制。由于長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于長期的支付制度，如果過于依賴醫(yī)?；饎荼貢︶t(yī)保的運(yùn)行產(chǎn)生負(fù)面的影響，而且我國有的地區(qū)基本醫(yī)保基金本身的壓力就很大，過于依賴醫(yī)保基金的做法不具有可復(fù)制性。反觀我國其他五個(gè)險(xiǎn)種可以發(fā)現(xiàn)，每個(gè)險(xiǎn)種都有一定的籌資渠道，所以探索構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)從長遠(yuǎn)來看需要有一定的資金來源渠道，以確保制度的長期運(yùn)行，從目前來看，建立制度初期利用部分醫(yī)保基金有其合理性，但是隨著我國老齡化壓力逐漸增大和預(yù)期壽命不斷延長，我國要考慮多元渠道的籌集資金。

（三）保障范圍的偏差，誤導(dǎo)制度的合理定位

從三地的探索來看，長期護(hù)理都在不同程度上偏向于醫(yī)療部分，這就模糊了長期護(hù)理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，同時(shí)實(shí)踐中也容易混淆長期護(hù)理和養(yǎng)老的關(guān)系，這樣就會誤導(dǎo)制度的合理定位，所以我們需要進(jìn)一步的辨識長期護(hù)理與醫(yī)療和養(yǎng)老的區(qū)別。第一，在護(hù)理對象上，長期護(hù)理面臨的是生活不能自理的群體，需要有一個(gè)等級的鑒定，一般是完全失能和半失能。由于長期護(hù)理的對象中大多以老年人為主，諸多學(xué)者就將護(hù)理的對象僅僅定位為老年失能群體，這種理解是片面的，因?yàn)檫€有很多年輕群體也有可能面臨生活不能自理的情形，他們理論上也屬于護(hù)理的范圍。而且，老年人中如果生活可以自理，目前就不需要長期護(hù)理，只是屬于養(yǎng)老的范疇，這也是護(hù)理與養(yǎng)老不同的地方，二者有交叉，但是不完全吻合。第二，在護(hù)理的提供方式上，主要包括正式的護(hù)理服務(wù)和非正式的護(hù)理服務(wù)[5]。正式護(hù)理服務(wù)主要是由護(hù)理院和專業(yè)的護(hù)理人員提供的護(hù)理服務(wù)，非正式護(hù)理服務(wù)主要是家庭和親戚朋友等提供的護(hù)理服務(wù)。對于非正式護(hù)理服務(wù)較容易理解，因?yàn)槲覈鴤鹘y(tǒng)的護(hù)理就是依靠家庭和親人維持的，但是正式護(hù)理服務(wù)就需要?jiǎng)澢迮c醫(yī)療的界限。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有短期性，而由于生活不能自理而產(chǎn)生的長期醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該屬于長期護(hù)理的范疇。

（四）護(hù)理人才和產(chǎn)品的短缺，使制度的供需失衡

長期護(hù)理保險(xiǎn)支付的對象是護(hù)理服務(wù)，而護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)生需要護(hù)理人員和護(hù)理產(chǎn)品的供給，然而我國目前護(hù)理人才和護(hù)理產(chǎn)品處于短缺的狀態(tài)。由于護(hù)理保險(xiǎn)對于我國來說是一個(gè)新的事物，現(xiàn)有的護(hù)理人員只是局限于醫(yī)院的護(hù)士或者護(hù)工，但是他們提供的只是醫(yī)療方面的服務(wù)，擁有的也是醫(yī)療相關(guān)的技能，缺乏生活照料方面的知識和技能。護(hù)理產(chǎn)品在我國整體上呈現(xiàn)短缺的局面，而且其成本也是相當(dāng)高的，對家庭的收入水平要求很高。但是，我國失能群體人數(shù)龐大，有學(xué)者曾依據(jù)2004年國家統(tǒng)計(jì)局全國人口變動(dòng)抽樣調(diào)查中有關(guān)老年人生活自理能力的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2004年中國男性老年人平均有1.5年生活不能自理，而女性老年人平均有2.5年生活不能自理。隨著年齡的增長，中國老年人的生活自理預(yù)期壽命占余壽的比重也在逐漸下降。[6]這些數(shù)據(jù)只是針對老年人而言，還有其他失能群體并未計(jì)算入內(nèi)，如國家衛(wèi)計(jì)委公布的2014年底，全國登記在冊的精神障礙患者有429.7萬人，這里面有部分群體也是需要護(hù)理的對象。護(hù)理人才和產(chǎn)品的短缺，造成了嚴(yán)重的供需不平衡狀態(tài)。

四、推進(jìn)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的建議

當(dāng)前我國探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度既有機(jī)遇也有挑戰(zhàn)，所以需要采取可行的措施在利用機(jī)遇的同時(shí)克服挑戰(zhàn)，如及時(shí)地出臺長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，縮小各地實(shí)踐的差異；多渠道籌集長期護(hù)理保險(xiǎn)的基金，保障制度本身的獨(dú)立性；合理劃定護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，實(shí)現(xiàn)制度的合理定位；大力培養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理人才和鼓勵(lì)護(hù)理產(chǎn)品的創(chuàng)新，保障服務(wù)的有效供給等。

（一）及時(shí)地出臺長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，縮小各地實(shí)踐的差異

我國當(dāng)前地方實(shí)踐存在著較大的差異，為了防止制度的碎片化需要有中央層面的法律法規(guī)進(jìn)行指引，立法先行是社會保障建設(shè)的重要經(jīng)驗(yàn)，我國構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)需要法律的保障。黨的十八屆四中全會將完備的法律規(guī)范體系放在第一位，只有立法這個(gè)環(huán)節(jié)搞好了，接下來的執(zhí)法、守法、司法等工作才能有序進(jìn)行，[7]所以長期護(hù)理保險(xiǎn)法對于整個(gè)長期護(hù)理的建構(gòu)起著重要的作用。國外長期護(hù)理保險(xiǎn)取得快速的發(fā)展，較大程度上依賴于本國的社會保險(xiǎn)法的推動(dòng)。荷蘭是最早對長期護(hù)理進(jìn)行立法的國家，1967年底荷蘭國會正式通過了《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》，以色列在1988年實(shí)施了《社區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)法》，德國于1995年實(shí)施了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》等等，[8]其他國家也不同時(shí)間的出臺了長期護(hù)理保險(xiǎn)法。因此，我國也需要積極的探索長期護(hù)理保險(xiǎn)法的研究，由于我國目前處于探索階段，其制度的發(fā)展勢必會沿著先試點(diǎn)后推廣的步驟，當(dāng)前可以出臺相關(guān)的指導(dǎo)意見，盡可能地統(tǒng)一規(guī)范，為后期制度的一體化打下基礎(chǔ)。需要強(qiáng)調(diào)的是政策法規(guī)出臺前需要考慮多方的利益，可以通過社會調(diào)研、立法聽證會和網(wǎng)測民意等方式搜集資料，同時(shí)利用第三方評估的方法對制度的運(yùn)行進(jìn)行評估和檢驗(yàn)，以利于制度的不斷完善。

（二）多渠道籌集長期護(hù)理保險(xiǎn)的基金，保障制度本身的獨(dú)立性

長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于長期支出項(xiàng)目，特別是我國人口老齡化不斷加劇的情勢下，需要探索多元渠道的籌資機(jī)制，以保障制度本身的獨(dú)立性。首先，我國的社會保障堅(jiān)持的是多元主體分擔(dān)的原則，強(qiáng)調(diào)權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合，所以長期護(hù)理保險(xiǎn)也應(yīng)采取多元主體籌資的方式，企業(yè)、個(gè)人和政府以及其他渠道資金的來源。其次，由于受到經(jīng)濟(jì)下行的影響，為了減輕企業(yè)的壓力和保障繳費(fèi)的可持續(xù)性，我國社會保障的繳費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)南抡{(diào)，我國目前對社會保障的繳費(fèi)進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，這就為長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集營造了很好的外部氛圍。因此，可以考慮多種方法來籌集長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金，第一，可以考慮把五險(xiǎn)中降低的比例劃為長期護(hù)理保險(xiǎn)基金來源之一；第二，可以考慮把住房公積金的部分比例當(dāng)做長期護(hù)理保險(xiǎn)基金來源之一；第三，對于其他的有害身體的消費(fèi)稅如煙酒等稅收，還有運(yùn)行的福利彩票等收入，作為其他的籌資來源。這樣就利用結(jié)構(gòu)性的調(diào)整來實(shí)現(xiàn)基金的籌集，而且也可以實(shí)現(xiàn)多元主體的籌資。在制度設(shè)立初期，缺乏相應(yīng)的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白，等到制度成熟時(shí)就可以實(shí)現(xiàn)多元主體繳費(fèi)的格局。

（三）合理劃定護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，實(shí)現(xiàn)制度的合理定位

新的保險(xiǎn)制度必定要有其保障的范圍，長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍是否能夠得到合理的劃分直接影響著制度的可持續(xù)發(fā)展。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)的目標(biāo)是五險(xiǎn)之外的第六個(gè)險(xiǎn)種，不能與其他險(xiǎn)種混淆，要把制度的定位搞清楚。首先，前文提到的屬于醫(yī)療和養(yǎng)老范疇的一定不能劃入長期護(hù)理的范圍，因?yàn)獒t(yī)療和養(yǎng)老已經(jīng)有其各自的保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。其次，對于生活不能自理的保障程度一定要思考，保障范圍可大可小，水平可高可低，所以需要依據(jù)我國的實(shí)際來確定保障的范圍。我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)處于探索階段，對這一保險(xiǎn)有很多難以預(yù)測的問題，不論是制度的長期運(yùn)行還是制度存在的道德風(fēng)險(xiǎn)等都是目前難以預(yù)知的，這就對制度的設(shè)計(jì)造成了很大的障礙，為了減少實(shí)踐的失誤和偏差，需要我們漸進(jìn)的前進(jìn)。在保障范圍上，一定是由小到大，保障的水平由低到高，尤其在制度建設(shè)的初期，一定堅(jiān)持?；镜脑瓌t。對于高層次的護(hù)理需求，可以通過商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行解決。

（四）大力培養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理人才和鼓勵(lì)護(hù)理產(chǎn)品的創(chuàng)新，保障服務(wù)的有效供給

護(hù)理人才的短缺直接影響著服務(wù)的供給，首先要認(rèn)清長期護(hù)理帶來的護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展前景，加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，降低培訓(xùn)的門檻，讓更多的人可以掌握護(hù)理的知識和技能，并有利于解決就業(yè)問題。同時(shí)，可以加強(qiáng)與學(xué)校的合作，在學(xué)校設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理學(xué)科，加大對護(hù)理知識的教學(xué)，并可以直接與相關(guān)的護(hù)理機(jī)構(gòu)或者社區(qū)對接，實(shí)現(xiàn)人才的全程培養(yǎng)。另外，對于護(hù)理產(chǎn)品而言，可以鼓勵(lì)市場力量的參與，市場在資源配置中起到?jīng)Q定性的作用，所以積極地引導(dǎo)相關(guān)的護(hù)理產(chǎn)品的創(chuàng)新和研發(fā)。只有護(hù)理人才和護(hù)理產(chǎn)品得以繁榮發(fā)展，才能保證長期護(hù)理保險(xiǎn)供給側(cè)的有效供給。

[注 釋]

① 現(xiàn)實(shí)中，長春市對因病入住定點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)接受短期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保人也給予保障。

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