卡　佳(俄羅斯)，頊寶玉，陳樂君，劉　晴

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院碩士研究生(北京100091)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

?

復(fù)肌寧湯對眼肌型重癥肌無力病人免疫學(xué)指標(biāo)的調(diào)控研究

卡佳(俄羅斯)1，頊寶玉2，陳樂君2，劉晴3

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院碩士研究生(北京100091)；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

摘要：目的觀察復(fù)肌寧湯加減對眼肌型重癥肌無力(MG)的臨床療效。 方法 將77例眼肌型重癥肌無力病人給予復(fù)肌寧湯加減口服治療，療程為3個月。觀察治療前后臨床療效、中醫(yī)證候療效及免疫學(xué)指標(biāo)改善情況。結(jié)果 復(fù)肌寧湯對77例眼肌型MG病人治療前后眼部主癥有明顯改善作用(P<0.05)。中醫(yī)臨床癥狀：肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾主癥有明顯改善作用(P<0.05)；對眼肌型MG病人治療前后體液免疫學(xué)指標(biāo) AchR-Ab滴度水平有明顯改善作用(P<0.05)，可以改善T細(xì)胞亞群從 CD4+/CD8+比值。 結(jié)論復(fù)肌寧湯能改善眼肌型MG病人的免疫指標(biāo)，可能是治療重癥肌無力的重要途徑之一。

關(guān)鍵詞：重癥肌無力；眼肌型；復(fù)肌寧湯；乙酰膽堿受體抗體；T細(xì)胞亞群

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的免疫性疾病[1]。重癥肌無力病人在受累肌群中，以眼肌受累最多，占90%以上，且80%～90%病人以眼肌受累為首發(fā)癥狀。重癥肌無力迄今為止仍沒有根治的有效方法。中醫(yī)雖無眼肌型重癥肌無力病名，但根據(jù)其臨床特點及中醫(yī)理論知識，在對眼肌型重癥肌無力的病因病機、辨證論治、專方治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、針灸治療等方面取得了一定的進(jìn)展。眼肌型重癥肌無力的病因病機與五臟相關(guān)，以脾腎肝為主，并與絡(luò)脈也相關(guān)。中醫(yī)藥對治療MG大多采用補中益氣為主[2-5]。尚爾壽教授[6]、 頊寶玉[7]認(rèn)為本病的發(fā)生其病位主要在肝，其病因病機則主要與風(fēng)(外風(fēng)、內(nèi)風(fēng))密切相關(guān)。本研究采用著名中醫(yī)學(xué)家尚爾壽教授的復(fù)肌寧湯加減，對77例眼肌型重癥肌無力病人從中醫(yī)臨床癥狀和肌無力相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年9月—2014年4月，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人77例。男44例，女33例；年齡5歲～79歲(47.50歲±22.52歲)；病程2個月至23年(11.57年±6.34年)。就診時雙側(cè)眼瞼下垂 18例( 23.38%)，單純一側(cè)眼瞼下垂 13例( 16.88%)，雙側(cè)眼瞼下垂伴復(fù)視或眼球活動受限 15例( 19.48%)，一側(cè)眼瞼下垂伴復(fù)視或眼球活動受限 31例( 40.26%)。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]典型的臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂或眼肌疲勞試驗陽性、病情波動、早輕暮重或伴眼外肌麻痹(復(fù)視或斜視或眼球活動受限)； 藥物試驗陽性：包括新斯的明試驗或騰喜龍試驗陽性； 肌電圖改變主要為低頻重復(fù)電刺激呈漸減反應(yīng)； 免疫學(xué)診斷：主要是血清乙酰膽堿受抗體前膜(AchR-QM)和乙酰膽堿受抗體后膜(AchR-HM)滴度升高(正常范圍<1.10)。

以上四項標(biāo)準(zhǔn)中，第一項為必備條件，其余三項為參考條件，必備條件加參考條件中的任何一項即可診斷。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8-10]參考中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]、《實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》[10]有關(guān)肝腎陰虛、肝陽上亢肝風(fēng)內(nèi)動的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：①目珠偏斜(斜視)或目珠轉(zhuǎn)動失靈(眼球活動受限)；②上胞下垂(眼瞼下垂)早輕暮重；③視一為二(復(fù)視)；④舌質(zhì)紅少苔或無苔；⑤脈弦細(xì)弱。兼癥：①眩暈耳鳴；②視物模糊；③兩目干澀；④急躁易怒；⑤腰膝酸軟；⑥心悸健忘；⑦五心煩熱；⑧女子經(jīng)少或男子遺精。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的重癥肌無力病人；嚴(yán)重精神疾患不能配合臨床調(diào)查者；合并嚴(yán)重的心、腎及血液等重要器官疾病。

1.4治療方法用尚爾壽教授的經(jīng)驗方“復(fù)肌寧湯”，藥物組成：天麻10 g，杜仲10 g，全蝎3 g，地龍6 g， 防風(fēng)10 g。水煎服，每日1劑，分兩次口服。隨癥加減：氣虛者加黃芪、黨參等；血虛者加當(dāng)歸、阿膠等；痰濕者加石菖蒲、陳皮、竹茹等；氣滯者加柴胡、枳殼等；療程為3個月。

1.5觀察指標(biāo)觀察臨床療效、中醫(yī)臨床癥狀、舌象和脈象等。檢測免疫學(xué)指標(biāo)，乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)滴度水平是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷重癥肌無力和判定重癥肌無力療效評定標(biāo)準(zhǔn)；目前對 AchR-Ab檢測包括AchR-QM和AchR-HM。MG病人細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+比值)和輔助性T細(xì)胞(Th1、Th2)。

1.6療效評價標(biāo)準(zhǔn)眼肌型重癥肌無力：以治療前后眼部主癥的變化為主。采用治療前后臨床主癥的絕對積分法進(jìn)行觀察，參考全國神經(jīng)免疫會標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)重癥肌無力的診療標(biāo)準(zhǔn)[11]，治療前后絕對積分的相對率進(jìn)行評定?；究刂疲号R床相對記分75%～95%；顯效：臨床相對記分55%～85%；有效：臨床相對記分30%～50%；無效：臨床相對記分<20%。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗。

2結(jié)果

2.1臨床療效77例中基本控制15例(19.48%)，顯效23例(29.87%)，有效28例(36.36%)，無效11例(14.29%)，總有效66例( 85.71%。)

2.2眼部癥狀變化77例病人治療前后比較眼球活動障礙具有明顯改善，經(jīng)分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3中醫(yī)臨床癥狀雙目干澀，視物模糊，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，男子遺精，女子經(jīng)少，五心煩熱有明顯改善(P<0.05)；急躁易怒，心悸健忘兩癥，治療前后無明顯改善(P>0.05)。詳見表1。

表1　中醫(yī)臨床癥狀比較　例

2.4舌象和脈象觀察(見表2)

表2　病人治療前后舌質(zhì)脈象觀察　例

2.5免疫學(xué)指標(biāo)77例中有68例病人治療后AchR-QM，AchR-HM 滴度明顯下降(P<0.05)。詳見表3。

表3　MG病人AchR-QM和AchR-HM滴度變化(±s)

CD4+/CD8+比值和輔助性T細(xì)胞(Th1、Th2)處于紊亂狀態(tài)[12-14]。治療前后CD4+/CD8+有明顯下降(1.94±0.70 vs 1.57±0.85，P<0.05) 。治療前后輔助性T細(xì)胞Th1和Th2無顯著性變化(P>0.05)。詳見表4。

表4　眼肌型重癥肌無力病人輔助性T細(xì)胞的變化(±s)

3討論

復(fù)肌寧湯以滋補肝腎，平肝熄風(fēng)，搜風(fēng)通絡(luò)為主要功效[12-14]。對MG病人從中醫(yī)臨床學(xué)角度及復(fù)肌寧湯從肝從風(fēng)治療重癥肌無力機制學(xué)方面進(jìn)行研究[7，15-16]。

3.1臨床研究本組77例病人治療前后眼部主癥有明顯改善作用(P<0.05)。中醫(yī)臨床癥狀肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾主癥有明顯改善作用(P<0.05)。

3.2機制學(xué)研究復(fù)肌寧湯加減對體液免疫學(xué)指標(biāo)AchR-Ab的影響。AchR-Ab是目前國際上公認(rèn)的診斷MG和判斷療效的重要指標(biāo)[17-19]。本研究結(jié)果表明，復(fù)肌寧湯對MG病人治療后體液免疫學(xué)指標(biāo)AchR-Ab滴度水平有明顯改善作用(P<0.05)。對細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)T細(xì)胞亞群的影響。MG病人細(xì)胞免疫指標(biāo)T細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+比值)和輔助性T細(xì)胞(Th1、Th2)處于紊亂狀態(tài)[12-14]。結(jié)果表明，復(fù)肌寧湯可以明顯改善T細(xì)胞亞群(CD4+/CD8+比值)。

治療前后Th1、Th2觀察MG病人治療前后Th1、Th2有下降的趨勢，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

以上免疫指標(biāo)的改善可能是復(fù)肌寧湯治療重癥肌無力的重要途徑之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]張海龍，趙曉剛，彭玉英.中醫(yī)辨證論治重癥肌無力經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥指南，2008，23(10)：626.

[2]全世建，肖會泉.鄧鐵濤治療重癥肌無力經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，2004，23(10)：626.

[3]陽濤，周欣欣，劉小斌.鄧鐵濤教授函診治療重癥肌無力用藥特點淺析[J].新中醫(yī)，2011，43(4)：134.

[4]徐升，劉友章，楊曉軍.從脾胃論治重癥肌無力[J].山東中醫(yī)雜志，2006，25(11)：727-728.

[5]陳國中，徐珊，張永生，等.補氣升提法治重癥肌無力[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(4)：229-230.

[6]劉少云.尚爾壽教授診治重癥肌無力經(jīng)驗摭拾[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19(1)：306.

[7]頊寶玉.從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無力的中醫(yī)理論研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(10)：1247-1250.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].第2輯.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1995：96.

[9]季紹良，成肇智.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45.

[10]孫怡，楊任民，韓景獻(xiàn).實用中西醫(yī)神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：616.

[11]王秀云，許賢豪，孫宏，等.重癥肌無力病人的臨床絕對評分法和相對評分法[J].中華神經(jīng)科雜志，1997，30(2)：24-27.

[12]鮑劍虹，葉好好，李佳，等.重癥肌無力患者的外周血CD8+CD28-T細(xì)胞的變化及意義[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，8(18)：406-408.

[13]張清勇，杜英，梁長春，等.重癥肌無力患者 CD4、CD8 細(xì)胞表面 Fas 分子的變化[J].上海免疫學(xué)雜志，2002，22(3)：203-204.

[14]梅風(fēng)君，韓穎，劉青蕊.重癥肌無力患者末梢血Th1和Th2細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子的變化及意義[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2009， 17(3)： 228-230.

[15]頊寶玉.復(fù)肌寧湯治療眼肌型重癥肌無力患者75例療效觀察 [J].中醫(yī)雜志，2012，53(19)：1686-1687.

[16]頊寶玉.從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無力的臨床及實驗研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，1992.

[17]許賢豪，朱立平，吳佳怡，等.重癥肌無力嚴(yán)重度與AchR-Ab相對滴度密切相關(guān)[J].中國免疫學(xué)雜志，1985，1(6)：22-25.

[18]冉娟娟，古彥錚，薛群，等.重癥肌無力患者血清 AchR 抗體和Titin 抗體檢測的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(15)： 2329-2332.

[19]常婷，李柱一.重癥肌無力免疫學(xué)發(fā)病機制研究進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18(5)：357-360.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-12-17)

中圖分類號：R746R289

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.006

文章編號：1672-1349(2016)07-0688-03

通訊作者：頊寶玉，E-mail：gemini7965@163.com