李建華

摘 要：探討頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的規(guī)范化護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量?；仡櫡治霰驹侯i椎外科2010年12月～2015年12月行頸椎前后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏9例。術(shù)中緊密縫合傷口，術(shù)后給予頭低腳高位，延長引流時間，預(yù)防感染等治療，同時做好術(shù)后病情觀察、引流管護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥觀察等。傷口7～12d愈合，無感染及傷口不愈合及神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥，取得滿意效果。頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏，緊密縫合切口，抬高床尾，延長引流時間，預(yù)防感染是行之有效的治療辦法，加強(qiáng)護(hù)理十分重要。

關(guān)鍵詞：頸椎；手術(shù)并發(fā)癥；腦脊液漏；護(hù)理

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1216（2016）04C-0084-02

腦脊液漏（Cerebrospinal Fluidleakag，CSFL）在頸椎手術(shù)并發(fā)癥中并不少見，總發(fā)生率約為0.4%～9.1%。近年來其發(fā)生率有明顯增加的趨勢。硬脊膜損傷是其發(fā)生的直接原因。由于部位特殊，處理起來比較困難。如果處理不當(dāng)可能形成腦脊液漏囊腫，引起神經(jīng)根損傷、傷口延遲愈合、不愈合、切口感染，嚴(yán)重者可能發(fā)生椎管內(nèi)感染及顱內(nèi)感染，甚至死亡等。加強(qiáng)術(shù)后管理和護(hù)理十分重要。

一、臨床資料

本組患者9例，男性7例，女性2例。年齡：20～78歲，平均年齡45歲。頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化5例，頸椎骨折脫位、脊髓損傷2例，頸椎管狹窄癥1例，頸椎腫瘤1例。前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)3例，頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)6例。術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察護(hù)理及對癥治療，均效果滿意，康復(fù)出院。

二、護(hù)理

1.術(shù)前常規(guī)護(hù)理：患者入院后首先要熱情地接診，向患者介紹主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)情況及住院規(guī)則，講解手術(shù)治療的必要性、安全性和手術(shù)治療的效果。對患者的疑問給予耐心的解釋，鼓勵他們以正確的態(tài)度對待手術(shù)，積極主動地配合治療。因手術(shù)操作范圍及復(fù)雜性較大，做好術(shù)前多項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備，如備皮、各項(xiàng)皮內(nèi)試驗(yàn)、配血等，并向患者充分講解。術(shù)前練習(xí)床上排尿，推拉氣管訓(xùn)練等，鼓勵患者有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。

2.術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、體溫變化情況。如血壓低，心率快，引流量多，則有體液不足，應(yīng)及時報告醫(yī)生，增加補(bǔ)液量，保持出入量平衡；如體溫高，心率快，表明有感染的可能，應(yīng)行血常規(guī)及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，控制及預(yù)防感染加重。同時觀察有無顱內(nèi)壓降低癥狀，如有無頭昏、頭痛、嘔吐等癥狀。

3.引流管的觀察：應(yīng)經(jīng)常巡視，持續(xù)引流患者要密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)保持引流通暢。防扭曲、受壓、脫落或堵塞，在翻身過程中引流管應(yīng)妥善固定。術(shù)后24 h內(nèi)引流液為血性液體，若24 h 引流量> 500 m l，引流液明顯增加，色稀薄，為淡紅色或淡黃色，可考慮為腦脊液漏的可能。立即通知醫(yī)生，患者若出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)避免負(fù)壓引流。適當(dāng)抬高引流盒，引流盒低于頸部切口10～15cm，引流管周圍嚴(yán)格消毒，敷料包扎、干燥，避免皮膚與引流管處暴露，引流器每日更換，嚴(yán)格無菌操作，詳細(xì)記錄引流液的量、色及切口。向患者說明引流管的重要性，囑咐其不能自行拉脫。同時密切觀察引流管情況，如發(fā)現(xiàn)引流管出現(xiàn)血凝塊堵塞或組織碎塊堵塞適當(dāng)負(fù)壓引流，保持引流管通暢。

4.體位：如術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏出，取頭低腳高位。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動，避免腦脊液漏出過多，低顱壓出現(xiàn)，并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)頭痛頭暈。對已有感染的腦脊液漏，不能抬高床腳，以免炎性腦脊液流向腦部或椎管其他部位，形成或加重腦膜炎。盡早拔除引流管后，傷口加密縫合，局部加壓包扎或腰圍外固定。避免用力排便、咳嗽、打噴嚏等誘發(fā)腹壓增加的因素，從而增加腦脊液漏。影響漏口愈合。

5.切口護(hù)理：腦脊液漏時由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，不但漏口皮膚切口難以愈合，而且容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命。應(yīng)盡快更換敷料，保證傷口干燥，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口敷料滲液情況并記錄。必要時局部加壓包扎或縫合切口。

6.心理支持：頸椎手術(shù)的患者往往擔(dān)心萬一手術(shù)失敗后會造成終身癱瘓或殘疾，再也無法過正常人的生活。當(dāng)發(fā)生腦脊液漏后，患者緊張、恐懼心理加劇，擔(dān)心手術(shù)切口不能愈合，這時需給患者說明腦脊液的來龍去脈， 護(hù)理人員應(yīng)及時安慰患者，向患者解釋腦脊液可以自生，對今后的勞動及生活無影響，使患者在心理上得到支持，解除心理障礙。

7.營養(yǎng)支持：由于患者需長時間臥床，腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘現(xiàn)象。應(yīng)給患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素以及富含膳食纖維的食物，促進(jìn)腸蠕動，減少便秘的發(fā)生以減輕便秘造成的腹壓和顱內(nèi)壓升高，也可以達(dá)到減少腦脊液滲出的目的。加強(qiáng)支持治療，維持水、電解質(zhì)的平衡，必要時可靜脈滴注血漿及白蛋白等。同時又能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。

8.預(yù)防并發(fā)癥：引流管和傷口是最常見的感染來源。頸椎手術(shù)腦脊液漏若處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要有感染、低顱內(nèi)壓癥狀、神經(jīng)癥狀、硬脊膜假性囊腫和顱內(nèi)出血。感染：硬脊膜損傷后使腦脊液與外界相通，是潛在的感染途徑，有造成椎管和顱內(nèi)感染的危險。腦脊液積存在創(chuàng)口內(nèi)形成良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，可出現(xiàn)深部感染癥， 主要表現(xiàn)為椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。低顱內(nèi)壓癥狀，體位性頭痛、頭暈、嘔吐是其主要表現(xiàn)。神經(jīng)癥狀：腦脊液積存在創(chuàng)口內(nèi)可壓迫局部的神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如肢體麻木、疼痛等。硬脊膜假性囊腫：硬脊膜損傷后局部薄弱受腦脊液壓力的長期壓迫，可形成硬脊膜假性囊腫且很容易發(fā)生破裂。顱內(nèi)出血：頸椎手術(shù)后腦脊液漏可導(dǎo)致顱內(nèi)出血因此要采取有效措施，防止感染的發(fā)生。正確放置引流袋，應(yīng)低于切口部位，防止逆流。保持敷料和床單清潔、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。減少人員流動，保持室內(nèi)空氣流通。

9.結(jié)果：經(jīng)上述處置，患者腦脊液漏均得到有效控制，傷口無延期愈合及不愈合。隨訪3～24個月，患者均無神經(jīng)癥狀加重，均未發(fā)現(xiàn)腦脊液囊腫形成。因此，對于頸椎前路手術(shù)致硬脊膜破損的患者，術(shù)中緊密縫合切口，術(shù)后做好引流管護(hù)理，無負(fù)壓引流，延遲拔管，預(yù)防感染采取綜合治療手段，可以有效防止腦脊液漏和感染頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏，緊密縫合切口，抬高床尾，延長引流時間，預(yù)防感染等方法，是行之有效的治療措施，加強(qiáng)對其護(hù)理及觀察十分重要。

10.討論：頸椎骨折、脫位導(dǎo)致硬膜損傷以及后縱韌帶骨化與硬脊膜黏連，或者硬脊膜本身就是后縱韌帶骨化的一部分，常常在手術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂而發(fā)生腦脊液漏。由于頸椎前方軟組織較少，手術(shù)入路為血管鞘與氣管食管間隙，組織結(jié)構(gòu)較疏松；一旦出現(xiàn)腦脊液漏，難以形成有效的壓力封閉漏口，腦脊液很容易沿切口漏出，切口難以愈合。 切口長時間不愈合，就易引起術(shù)區(qū)感染，甚至顱內(nèi)感染?；颊咝g(shù)后，引流管一般在術(shù)后 7 ～12d腦脊液漏明顯減少拔除；減少了腦脊液漏及并發(fā)癥發(fā)生率，同時，此過程中待局部切口皮膚愈合，減少了切口感染不愈合的機(jī)會，減少了再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦，縮短了治愈時間。對于頸椎術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，采用臥床休息、頭高腳低位、切口縫合封閉、避免咳嗽及用力屏氣、預(yù)防感染等常規(guī)治療方法。 若患者出現(xiàn)低顱壓癥狀，告知醫(yī)生可適當(dāng)增加每日補(bǔ)液量，根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素預(yù)防、控制感染。 對于術(shù)后引流較多的患者，可予腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流，同時應(yīng)當(dāng)防止水電解質(zhì)紊亂、低顱壓癥、神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥。近年來隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，頸椎手術(shù)逐漸增多，頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰，如脊髓等。因此，并發(fā)腦脊液漏的患者增加。加強(qiáng)頸椎手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的觀察及護(hù)理，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療糾紛。同時能提高?？谱o(hù)士的護(hù)理能力，提升護(hù)理質(zhì)量。

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