劉文建,石華(冀州市醫(yī)院，河北冀州053200)

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序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持在十二指腸殘端瘺治療中的應用價值

劉文建,石華(冀州市醫(yī)院，河北冀州053200)

摘要：目的探討序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌Billroth-Ⅱ式術后十二指腸殘端瘺治療中的應用價值。方法 選取16例十二指腸殘端瘺患者，在積極抗感染，持續(xù)胃腸減壓、維持水與電解質(zhì)平衡、保持殘端引流管通暢引流的基礎上，給予序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，觀察患者腸內(nèi)營養(yǎng)應用前后十二指腸殘端引流量、營養(yǎng)狀態(tài)及肝功能的變化情況。結(jié)果8例患者瘺口愈合時間20～25 d，6例瘺口愈合時間26～40 d，2例患者經(jīng)二次手術局部清除壞死組織，重新放置引流管，并行空腸造瘺術，繼而給予序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，瘺口愈合時間為45～60 d。實施序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療后十二指腸殘端引流量減少、營養(yǎng)狀態(tài)及肝功能明顯改善。結(jié)論 序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療十二指腸殘端瘺優(yōu)化了營養(yǎng)支持的流程，可防止全腸外的營養(yǎng)支持治療時間過長所致的肝功能損害，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫力，促進瘺口愈合。

關鍵詞：胃腫瘤；十二指腸殘端瘺；營養(yǎng)支持

十二指腸殘端瘺發(fā)生率占Billroth-Ⅱ式胃切除術的1%～6%，是最嚴重的并發(fā)癥，處理棘手，病死率可達25%～42%[1]。2006年1月～2014年10月,我們對收治的16例十二指腸殘端瘺患者在常規(guī)治療基礎上予序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2006年1月～2014年10月收治的16例十二指腸殘端瘺患者，男6例、女10例，年齡42～75歲，平均65.8歲。16例患者均為胃竇癌，其中9例術前合并幽門梗阻。發(fā)生十二指腸殘端瘺的時間為術后3～11 d。16例患者中10例因十二指腸殘端引流管引流出膽汁樣液體考慮十二指腸殘端瘺發(fā)生，患者以腹痛局限性腹膜炎伴高熱為主要臨床表現(xiàn)4例，患者十二指腸殘端引流管引流液渾濁伴局部壓痛2例，化驗引流液淀粉酶均>5 000 U/L,腹部超聲可見右上腹有包裹性積液，穿刺可見膽汁樣液體，均行上消化道造影，口服泛影葡胺溶液100 mL(1∶1)后動態(tài)觀察，除外胃腸吻合口瘺并可見造影劑在十二指腸殘端位置溢出。

1.2序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法給予禁食禁水、抗感染、持續(xù)胃腸減壓、糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，保持十二指腸殘端引流通暢，應用生長抑素抑制胃液、膽汁及胰液的分泌，腹部B超監(jiān)測腹腔積液變化情況。其中2例患者腹膜炎范圍擴大，腹部超聲監(jiān)測腹腔游離積液增多，血象持續(xù)上升且伴高熱，引流量減少，考慮引流不暢，給予二次手術清除腹腔壞死組織并重新放置十二指腸殘端引流管，同時行空腸造瘺術。之后先予全腸外的營養(yǎng)支持治療(TPN)，并積極建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道，2例二次手術的患者術中行空腸造瘺術，其余14例患者均在鼻胃鏡下鼻空腸管置入，通常在術后3周置入，置管深度在輸出袢的空腸上段胃空腸吻合口下20～30 cm，患者腹膜炎癥狀局限后，開始行序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，第1天將葡萄糖鹽水200 mL持續(xù)24 h緩慢泵入，若患者耐受良好，第2天給予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500 mL，20～25 mL/h持續(xù)泵點，24 h輸注完畢。第3～7天逐步增加泵入速度可至100 mL/h,百普力總量可增至1 500 mL/d，即腸內(nèi)營養(yǎng)每天可提供1 500 kCal熱量，熱量不足的部分由腸外營養(yǎng)提供，直至達到全量的腸內(nèi)營養(yǎng)。百普力行全量腸內(nèi)營養(yǎng)維持3～5 d，若胃腸道耐受良好，由短肽-氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步向更符合生理的整蛋白型營養(yǎng)制劑過渡，能全力500 mL逐漸加量替代百普力，直達過渡到全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，轉(zhuǎn)換過程中2例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整泵入速度后可耐受。

1.3監(jiān)測指標統(tǒng)計TPN至瘺口愈合期間，十二指腸殘端引流管的日均引流量，并檢測腸內(nèi)營養(yǎng)治療前、瘺口愈合拔出殘端引流管時的血常規(guī)及肝功能指標。比較腸內(nèi)營養(yǎng)應用前后的十二指腸殘端日均引流量、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、血清蛋白及肝功能的變化情況。

2結(jié)果

16例十二指腸殘端瘺患者，經(jīng)基礎治療+序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后，8例患者瘺口愈合時間20～25 d，6例瘺口愈合時間26～40 d，2例患者經(jīng)二次手術局部清除壞死組織，重新放置引流管，并行空腸造瘺術，繼而給予序貫腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療，瘺口愈合時間為45～60 d?；颊咴趯嵤┬蜇災c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前后十二指腸殘端引流量明顯下降，營養(yǎng)指標及肝功能得到明顯改善。見表1。

表1　16例十二指腸殘端瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后相關指標比較±s)

注：十二指腸殘端引流量為實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后每日的平均引流量。

3討論

十二指腸殘端瘺是胃癌根治術Billroth-Ⅱ式吻合術后早期的嚴重并發(fā)癥，十二指腸殘端瘺發(fā)生后由于膽汁及胰液溢入腹腔，引起腹腔內(nèi)炎性滲出及內(nèi)環(huán)境紊亂，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、體溫升高伴引流液性狀及引流量的改變，由于大量瘺液的丟失，導致患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)缺乏，感染中毒性休克，甚至多器官功能障礙或衰竭，危及生命。

營養(yǎng)支持是十二指腸殘端瘺治療中重要的支持治療措施。營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[2，3]，十二指腸殘端瘺診斷明確后，先給予TPN保證充分的營養(yǎng)供給和液體需要量，還能減少60%～70%膽汁胰液和胃腸液分泌量[4]，快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，糾正患者內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)，使感染易于控制。但十二指腸殘端瘺的患者病程較長，長期腸外營養(yǎng)難以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，嚴重者出現(xiàn)肝臟膽汁淤積及肝功能損害，本組16例十二指腸殘端瘺的患者實施序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前后ALT與總膽紅素的差異有統(tǒng)計學意義。Rossi等[5]已證實TPN可明顯降低腸外瘺的病死率，但長期使用完全腸外營養(yǎng)易致TPN相關性肝功能障礙，胃腸黏膜萎縮，細菌移位導致腸道菌群失調(diào)，腹腔膿腫形成，甚至發(fā)生敗血癥。

十二指腸殘端瘺的患者腹腔炎癥反應重，治療周期長，積極建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道并實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力，從而促進瘺口愈合。Braga等[6]認為腸內(nèi)營養(yǎng)不是胃腸道手術患者的禁忌，腸內(nèi)營養(yǎng)能提供更符合生理的營養(yǎng)支持，促進機體術后營養(yǎng)和腸道功能的改善。本組除2例患者二次手術時行空腸造瘺術，其余14例均采用鼻胃鏡輔助下腸內(nèi)營養(yǎng)管置入術，可經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

有研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)的能量效益是腸外營養(yǎng)的1.2倍，故腸內(nèi)營養(yǎng)只要提供機體所需的20%的非蛋白熱卡就能起到保護胃腸黏膜屏障，防止細菌易位的作用[7]。胃腸手術后患者胃腸道功能會受到不同程度的影響，且十二指腸殘端瘺發(fā)生后膽汁及胰腺溢入腹腔，加重腹腔的炎癥反應，胃腸功能較差，使得腸內(nèi)營養(yǎng)的實施有一定困難，胃腸道不耐受的情況時有發(fā)生。故我們通過優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，實施兩個序貫的過程，使腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況大大降低，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)及增強患者免疫力。按照全量→部分腸外、部分腸內(nèi)→全腸內(nèi)的模式對患者進行營養(yǎng)支持，實施腸內(nèi)營養(yǎng)早期可先給予葡萄糖鹽水緩慢靜點，使腸道緩慢適應，患者耐受性良好的情況下，先給予短肽與氨基酸預消化配方的百普力持續(xù)泵點，保證總的能量需求，腸內(nèi)營養(yǎng)能量不足的部分由腸外營養(yǎng)補充，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)量的同時減少腸外營養(yǎng)的輸液總量，歷經(jīng)2～3 d增加到百普力1 500 mL行全量的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。胃腸道功能逐漸完善情況下，實施腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由短肽類向整蛋白型的過渡，過渡模式：全量短肽-氨基酸型營養(yǎng)制劑→部分短肽-氨基酸、部分整蛋白型營養(yǎng)制劑→全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。本組患者均選擇滲透壓為300 mOsm/L的能全力，胃腸道耐受情況良好。

本組16例十二指腸殘端患者在抗炎及保持十二指腸殘端引流通暢等基礎治療的同時，積極建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持通道，實施從腸外向腸內(nèi)的序貫過渡，使腸道逐漸適應，大大降低了術后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生機率，腸內(nèi)營養(yǎng)應用后可見十二指腸殘端引流量明顯減少，體液及電解質(zhì)的丟失減少，同時可見血清蛋白及血淋巴細胞計數(shù)升高，表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后機體的營養(yǎng)狀況及免疫指標得到明顯改善，從而促進瘺口的愈合。十二指腸殘端瘺發(fā)生后，胃腸道消化及吸收能力較差，此時給予短肽-氨基酸預消化配方的百普力，能被腸上皮細胞的低聚肽運輸系統(tǒng)直接吸收，可降低腹脹及腹瀉等胃腸道不耐受的發(fā)生。隨著患者胃腸功能逐漸完善，腸內(nèi)給予整蛋白的營養(yǎng)制劑能全力，不但可使腸道更符合生理的吸收蛋白，改善機體營養(yǎng)狀況，而且能全力腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中含有6種膳食纖維能刺激胃腸蠕動，保護胃腸黏膜屏障功能，促進胃腸道功能的恢復。Bengmark[8]研究結(jié)果表明，飲食可使糞便菌叢發(fā)生明顯改變。無纖維食物能促進細菌移位，而食物纖維能維持腸道菌群正常生態(tài)平衡，細菌代謝纖維的終產(chǎn)物對小腸上皮有營養(yǎng)作用。故應用含膳食纖維的能全力腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能保持患者腸道的正常菌群比例，抑制致病菌的生長，防止腸道黏膜萎縮，減少腸道細菌移位的發(fā)生。

綜上所述，營養(yǎng)支持治療是十二指腸殘端瘺的重要手段，序貫腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療優(yōu)化了營養(yǎng)支持的流程，給患者提供更加全面的營養(yǎng)支持，促進瘺口愈合。

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(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類號：R574.51

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.022