劉輝，張燕，張少利，張永春，岳兵( 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝45300； 河南省直第三人民醫(yī)院)

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·臨床研究·

老年非ST段抬高型急性心肌梗死患者臨床特征及預后影響因素

劉輝1，張燕2，張少利1，張永春1，岳兵1(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝453100；2 河南省直第三人民醫(yī)院)

摘要：目的探討老年非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)患者的臨床特征及預后影響因素。方法135例老年急性心肌梗死患者，其中NSTEMI患者72例、ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者63例，比較NSTEMI與STEMI患者的臨床資料，同時采用Cox回歸模型分析影響老年NSTEMI患者預后的相關因素。結果NSTEMI、STEMI患者中糖尿病分別為30、12例，高血壓分別為49、31例，持續(xù)性胸痛分別為40、53例，心力衰竭分別為45、27例，肌酸激酶峰值分別為(829.55±125.64)、(2 354.45±351.01)IU/L，肌鈣蛋白I峰值分別為(0.86±0.24)、(1.86±0.64)ng/mL，兩者比較，P均<0.05。出院后1年期間內，NSTEMI患者再發(fā)心絞痛發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率和病死率均高于STEMI患者(24.3% vs. 11.7%，18.6% vs. 6.7%，25.7% vs. 8.3%)，P均<0.05。高齡(>65歲)(HR=2.13)、心力衰竭(HR=3.37)和入院時Killip≥3級(HR=1.79)為老年NSTEMI患者近期預后的危險因素，服用阿司匹林(HR=0.51)為老年NSTEMI患者近期預后的保護因素。結論與老年STEMI患者相比，老年NSTEMI患者合并糖尿病、高血壓和心力衰竭更多，持續(xù)性胸痛更少，肌酸激酶峰值和肌鈣蛋白I峰值更低。老年NSTEMI患者遠期預后較差，高齡(>65歲)、伴心力衰竭和入院時Killip≥3級老年NSTMEI患者預后風險增加，服用阿司匹林老年NSTMEI患者預后風險降低。

關鍵詞：心肌梗死；非ST段抬高型急性心肌梗死；老年人；心力衰竭

急性心肌梗死(AMI)是一種常見于老年人的心血管疾病[1]，根據心電圖的特征可分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[2]。既往研究[3]表明，NSTEMI較STEMI患者發(fā)病年齡高、癥狀不典型、預后差。隨著我國人口老齡化的加劇，NSTEMI的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[4]。本研究觀察了老年NSTEMI患者的臨床特征及預后影響因素，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月～2013年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的135例老年AMI患者，其中NSTEMI患者72例，STEMI患者63例。納入標準：①年齡≥60歲；②NSTEMI、STEMI的診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會最新制定的臨床診斷標準。排除腫瘤、嚴重肝腎疾病、腦血管出血性疾病患者。

2結果

NSTEMI患者中男30例、女42例，年齡60～65歲37例、>65歲35例，糖尿病30例，高血壓49例，高脂血癥43例，吸煙35例，持續(xù)性胸痛40例，心力衰竭45例，肌酸激酶峰值(829.55±125.64)IU/L，肌鈣蛋白I峰值(0.86±0.24)ng/mL。STEMI患者中男24例、女39例，年齡60～65歲27例、>65歲36例，糖尿病12例，高血壓31例，高脂血癥33例，吸煙16例，持續(xù)性胸痛53例，心力衰竭27例，肌酸激酶峰值(2 354.45±351.01)IU/L，肌鈣蛋白I峰值(1.86±0.64)ng/mL。兩者糖尿病例數、高血壓例數、持續(xù)性胸痛例數、心力衰竭例數、肌酸激酶峰值、肌鈣蛋白I峰值比較，P均<0.05。

NSTEMI患者住院期間發(fā)生心律失常、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、死亡分別為22(30.6%)、14(19.4%)、16(22.2%)、2(2.8%)例，STEMI患者分別為24(38.1%)、9(14.3%)、18(28.6%)、3(4.8%)例，兩者比較，P均>0.05。出院后1年期間內，NSTEMI患者發(fā)生心律失常、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、死亡分別為15(21.4%)、17(24.3%)、13(18.6%)、18(25.7%)例，STEMI患者分別為6(10.0%)、7(11.7%)、4(6.7%)、5(8.3%)例，NSTEMI患者再發(fā)心絞痛發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率和病死率均高于STEMI患者(P均<0.05)。經log-rank檢驗發(fā)現，NSTEMI患者與STEMI患者生存率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.818，P=0.009)，見圖1。

圖1　NSTEMI患者與STEMI患者生存曲線比較

多元Cox逐步回歸分析結果顯示，回歸方程整體差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=65.847，P<0.001)，高齡(>65歲)、心力衰竭和入院時Killip≥3級為老年NSTEMI患者預后的獨立危險因素，服用阿司匹林為老年NSTEMI患者預后的保護因素(表1)。

3討論

NSTEMI心電圖不典型、臨床癥狀無明顯特異性、治療復雜、預后較差，因此如何及早診斷、及時治療、防止病情進展并改善預后具有重要意義[5]。本研究發(fā)現，老年NSTEMI患者較STEMI患者伴糖尿病、高血壓等危險因素更多，但臨床表現持續(xù)性胸痛更少，實驗室檢查肌酸激酶峰值和肌鈣蛋白I峰值更低。出現上述臨床特征的差異可能是源于兩者不同的發(fā)病機制[6,7]。雖然兩者均由斑塊破裂、繼發(fā)血栓所導致，但NSTEMI血栓多為富含血小板的白色血栓，體積較小，所誘發(fā)的多是微小血管栓塞，所以臨床上ST段無明顯變化，心肌損傷標志物升高不明顯，臨床癥狀也較輕；而STEMI多為大血管栓塞，栓塞程度較為嚴重，心肌大面積壞死，導致誘發(fā)標志物迅速上升。

表1　NSTEMI患者預后多元逐步Cox回歸分析結果

國外一項研究[8]結果顯示，NSTEMI患者1年再入院率(41.0%)和病死率(11.6%)明顯高于STEMI患者(分別為38%和9.0%)，預后效果較差。本研究結果顯示，老年NSTEMI患者出院后1年期間內再發(fā)心絞痛發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率和病死率均高于STEMI患者，這一結果與許多既往研究[9,10]結果相一致。這可能是與老年NSTEMI患者較老年STEMI患者合并有更多的高血壓、糖尿病和心梗病史有關。

預后影響因素分析結果顯示：①>65歲的老年NSTEMI患者預后較差。既往研究顯示，對于老年心血管疾病的患者，隨著年齡的增加，其死亡的風險也隨之增加[11]。②心力衰竭為老年NSTEMI患者預后的獨立危險因素，這一結果與既往報道[12]相似，表明心力衰竭癥狀具有重要的預測價值。③入院時Killip≥3級的老年NSTEMI患者預后較差，這一結果與既往研究[13]結果類似，提示Killip分級可作為預測老年NSTEMI患者長期預后的指標。④服用阿司匹林老年NSTEMI患者的預后情況較好。阿司匹林作為冠心病二級預防的藥物已被廣泛證實，Meta分析結果顯示，阿司匹林作為急性心肌梗死二級預防用藥，可使心肌梗死病死率下降20%[14]，在無禁忌證的情況下，阿司匹林為老年NSTEMI治療的必備選擇。

綜上所述，老年NSTEMI較STEMI患者合并糖尿病、高血壓和心力衰竭更多，持續(xù)性胸痛更少，肌酸激酶峰值和肌鈣蛋白I峰值更低。高齡(>65歲)、伴心力衰竭和入院時Killip≥3級的老年NSTEMI患者預后較差，因此，對于具有此類特征的高?；颊邞鳛橹攸c關注對象。而服用阿司匹林為老年NSTEMI患者預后的保護因素，故提倡在可能的情況下應用阿司匹林作為老年NSTEMI患者的預防用藥。

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Clinical characteristics and prognostic factors of elderly patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction

LIUHui1,ZHANGYan,ZHANGShaoli,ZHANGYongli,YUEBing

(1TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Weihui453100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and prognostic factors of elderly patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (NSTEMI). MethodsTotally 135 elderly patients with acute myocardial infarction, including 72 patients with NSTEMI and 63 patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) were selected. The clinical data between patients with NSTEMI and with STEMI were compared. Cox regression model was used to analyze the prognostic factors for elderly patients with NSTEMI.ResultsThe NSTEMI elderly patients had more cases of patients with diabetes mellitus (30 vs. 12), hypertension (49 vs. 31) and heart failure (45 vs. 27) than STEMI elderly patients and had less cases of persistent chest pain (40 vs. 53), lower levels of peak creatine kinase〔(829.55±125.64) IU/L vs. (2 354.45±351.01) IU/L〕and troponin I peak 〔(0.86±0.24) ng/mL vs. (1.86±0.64) ng/mL〕 (all P<0.05). The rates of recurrent angina, heart failure and mortality in NSTEMI elderly patients were higher than STEMI patients during 1 year after discharge (24.3% vs. 11.7%, 18.6% vs. 6.7%, 25.7% vs. 8.3%) (all P<0.05). Old age (>65 years) (HR=2.13), heart failure (HR=3.37) and Killip≥3 level at admission (HR=1.79) were risk prognostic factors for NSTEMI elderly patients and aspirin (HR=0.51) was the protective prognostic factor. ConclusionsThere are more diabetes, hypertension, heart failure and less persistent chest pain and lower peak creatine kinase and troponin I peak in NSTEMI elderly patients than those in the STEMI elderly patients. The long-term prognosis of elderly patients with NSTEMI is poor. The NSTEMI patients with old age (>65 years), heart failure or multiple Killip≥3 level at admission are more likely to undergo poor prognosis and patients with aspirin may decrease the poor prognosis.

Key words:myocardial infarction; non-ST-segment elevation acute myocardial infarction; aged; heart failure

(收稿日期：2015-08-09)

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.015

基金項目：河南省科技發(fā)展計劃項目(142300410191)。