吳椰明　趙海燕　劉海生

056001　河北省邯鄲市人民醫(yī)院骨科

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·論著·

老年股骨粗隆間骨折院內(nèi)死亡原因分析

吳椰明趙海燕劉海生

056001河北省邯鄲市人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的分析老年股骨粗隆間骨折住院患者死亡原因，為降低老年股骨粗隆間骨折病死率和提高治愈率提供依據(jù)。方法回顧性分析2004年1月至2013年12月收治的60歲以上的股骨粗隆間骨折的住院患者332例，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果死亡患者主要是80歲以上的高齡、非手術(shù)、合并多種內(nèi)科疾病及延期手術(shù)的患者，其中不同的年齡、手術(shù)與非手術(shù)、合并內(nèi)科疾病種類、延期手術(shù)時間的長短等差異較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高齡、非手術(shù)、延期手術(shù)和合并多種內(nèi)科疾病是老年股骨粗隆間骨折患者的主要死亡原因，傷后及時手術(shù)治療和積極處理內(nèi)科疾病是降低死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折;老年人;合并癥；死亡原因

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折人數(shù)日益增多，并且大多數(shù)股骨粗隆間骨折的老年人合并有一種或多種內(nèi)科疾病。骨折本身對機(jī)體的打擊和骨折后臥床使患者的內(nèi)科疾病加重，因而此類患者有較高的骨折后并發(fā)癥及病死率[1]。筆者整理2004年1月至2013年12月我院收治的老年(60歲以上)股骨粗隆間骨折332例的臨床資料，其中住院期間死亡患者16例，分析患者院內(nèi)死亡的主要病因，從而更有效的預(yù)防和降低病死率。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共332例，其中新鮮骨折308例，陳舊骨折24例；男158例，女174例;年齡 60～93歲，平均年齡(76.1±2.3)歲；Evans分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型85例，Ⅲ型136例，Ⅳ75例，Ⅴ型4例。致傷原因：行走或上下樓梯不慎摔倒256例，交通事故63例，高處墜落8例，墜床5例。伴有內(nèi)科病癥243例，占73.19%。其中高血壓162例，糖尿病102例，心功能不全96例，慢性阻塞性肺病102例，貧血及低蛋白血癥患者89例，腦梗死病史78例，老年癡呆癥13例。同時患有3種以上合并癥者共126例(37.95%)。其中手術(shù)治療282例，死亡12例；非手術(shù)治療50例，死亡4例。傷后10 d內(nèi)接受手術(shù)193例，10 d后接受手術(shù)89例。患者X線片檢查均顯示不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2方法統(tǒng)計患者的死亡原因，并分析患者死亡與合并內(nèi)科疾病、年齡及受傷至手術(shù)時間的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1患者情況本組332例股骨粗隆間骨折住院患者，16例在住院期間死亡，均死于內(nèi)科合并癥。282例行手術(shù)治療均順利通過麻醉及手術(shù)，術(shù)后死亡12例，病死率4.25%；非手術(shù)治療50例，主要原因為不愿接受手術(shù)治療及不能耐受手術(shù)的患者，均行牽引治療，其中死亡4例，病死率8.00%，非手術(shù)組病死率明顯高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2合并內(nèi)科疾病與死亡情況按合并內(nèi)科疾病數(shù)分組分別統(tǒng)計病死率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。合并內(nèi)科疾病數(shù)越多病死率越高，合并3種以上內(nèi)科疾病病死率明顯升高。見表1。

表1　合并內(nèi)科疾病與死亡情況

注：與≥3種合并癥比較，*P<0.05

2.3不同年齡段院內(nèi)死亡情況按10歲為1個年齡段分組，組間死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡越大死亡率越高。見表2。

表2不同年齡段院內(nèi)死亡情況

注：與≥90歲比較，*P<0.05

2.4受傷至手術(shù)時間與患者死亡情況按從受傷至接受手術(shù)的時間分組,病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，時間越長病死率越高。見表3。

3討論

隨著內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)，麻醉技術(shù)和手術(shù)技巧的提高，對于有手術(shù)條件的老年患者盡早手術(shù)治療

表3　受傷至手術(shù)時間與患者死亡情況

注：與>4周比較，*P<0.05

已形成共識[2]，因為非手術(shù)治療臥床時間長，易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染和褥瘡等并發(fā)癥，復(fù)位不良會出現(xiàn)下肢短縮，髖內(nèi)翻和外旋畸形等后遺癥[3]。Foss等[4]認(rèn)為老年髖部骨折并發(fā)癥多，住院時間長，患者如能接受良好的手術(shù)治療就可以減少50%的住院時間。本組死亡患者按手術(shù)與非手術(shù)治療分組統(tǒng)計病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明手術(shù)可降低病死率，因為手術(shù)后患者可以減少臥床時間，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)骨折愈合，早期床上坐起和下床患肢不負(fù)重活動，減輕疼痛，從而減少長期臥床的并發(fā)癥和病死率。

合并內(nèi)科疾病越多死亡率越高，這是因為股骨粗隆間骨折的老年患者在骨折前常并發(fā)2種或以上的內(nèi)科疾病，本組合并3種以上疾病患者120例占37.95%，全身器官儲備能力下降，易發(fā)生全身衰竭及水電解質(zhì)紊亂，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，病死率高。有報道傷后6個月內(nèi)病死率較高，1年內(nèi)病死率為12%～36%[5]。郝振海等[6]報道術(shù)后1年病死率在10%左右。本結(jié)果顯示住院期間病死率為4.81%(16/332例)。鮑宏偉等[7]認(rèn)為老年股骨粗隆間骨折具有較高的內(nèi)科合并癥，本組統(tǒng)計為73.19%(243/332例)的老年患者有內(nèi)科合并癥，與楊文彬等[8]報道老年股骨粗隆間骨折早期死亡原因分析中，內(nèi)科合并癥74.3%和死亡率為4%的結(jié)果很接近。劉瑾等[9]報告引起老年髖部骨折患者死亡的主要合并癥是肺部感染，褥瘡和下肢深靜脈血栓。

60歲以后的老年股骨粗隆間骨折患者隨著年齡的增大，死亡率逐漸上升，特別是90歲以上的患者死亡率更高，本組統(tǒng)計顯示死亡率高達(dá)21.05%。張懷華等[10]認(rèn)為80歲以上的高齡患者死亡率明顯高于80歲以下年齡組。因為年齡越大，各重要器官機(jī)能退化越嚴(yán)重，臟器的儲備與應(yīng)激代償能力低下，骨折創(chuàng)傷本身及手術(shù)麻醉均會對老年患者機(jī)體產(chǎn)生連續(xù)性打擊，從而會導(dǎo)致多器官功能損害，超過患者機(jī)體的代償能力后便會出現(xiàn)重要器官的功能障礙，導(dǎo)致死亡。加之老年患者多數(shù)(本組73.19%)合并內(nèi)科疾病，骨折后臥床、骨折創(chuàng)傷麻醉及手術(shù)均會使原有的內(nèi)科疾病加重，也可能出現(xiàn)新的疾病，導(dǎo)致部分患者死亡。陳躍平等[11]也認(rèn)為年齡越大內(nèi)科并發(fā)癥也越多，年齡也是影響術(shù)后死亡的主要因素。

受傷至接受手術(shù)的時間越長死亡率越高。目前對于老年髖部骨折最佳手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議，有人主張盡早手術(shù)，甚至急診手術(shù)，盡早活動；也有人認(rèn)為不宜倉促手術(shù)，應(yīng)視患者具體而定。Moran等[12]認(rèn)為超過4 d后手術(shù)則術(shù)后病死率會逐步升高。患者骨折后在家臥床時間越長，就診越晚，發(fā)生并發(fā)癥的幾率越高，尤其是肺部感染。老年人活動量減少，肺功能減退，相當(dāng)數(shù)量的老年人不同程度患有慢性支氣管炎、肺氣腫，加之老年人心功能差，部分合并輕度心力衰竭，多數(shù)還合并有低蛋白血癥，此類患者骨折后臥床，咳嗽無力；相當(dāng)數(shù)量的老年人不會咳嗽，導(dǎo)致氣道及肺泡內(nèi)的分泌物滲液不能及時排出，導(dǎo)致肺通氣換氣功能下降，很容易引起肺炎，繼發(fā)呼吸功能衰竭后會序貫的引起多器官功能衰竭而死亡。

患者入院后立即進(jìn)行全面體檢，充分評估患者全身情況，積極治療原有的內(nèi)科疾病。要特別注意了解患者的心肺功能。傷前還能參加生產(chǎn)勞動或生活自理，甚至還能做家務(wù)的患者，病床上功能鍛煉能力強(qiáng)，出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡的幾率低。年齡不是手術(shù)的禁忌證。對能夠耐受手術(shù)的患者要早手術(shù)，選擇對心肺功能干擾小的椎管內(nèi)麻醉，選擇創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少的固定方法，術(shù)后早期活動，進(jìn)行患肢功能鍛煉，這樣做就會降低老年患者的死亡率，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

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7鮑宏偉，嚴(yán)力生，鈕心剛,等.80歲以上髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25：323-324.

8楊文彬，廖海浪，何福鮮，等.老年股骨粗隆間骨折早期死亡原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26：348-349.

9劉瑾，劉新成.老年人髖部骨折危險性評估與早期并發(fā)癥的關(guān)系.實用骨科雜志，2005，11：67-68.

10張懷華，孫永青.股骨粗隆間骨折術(shù)后患者死亡率分析.實用骨科雜志，2012,18：22-23.

11陳躍平，尹慶水，林宗漢，等.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期死亡原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28：340-341.

12Moran CG,Wenn RT,Sikand M,et al.Early mortality after hip fracture:is delay before surgery important.J Bone Joint surg(Am),2005,87:483-489.

(收稿日期：2015-12-21)

【中圖分類號】R 683.124

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1401-02

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.040