張曉芬 袁承軍 何玲

·護理研究·

急診護理路徑在急性心肌梗死搶救過程中的應(yīng)用效果及護理干預(yù)評價

張曉芬 袁承軍 何玲

目的 研究探討急診護理路徑在急性心肌梗死搶救過程中的臨床效果，并總結(jié)護理體會。方法 隨機入選明確診斷的急性心肌梗死患者140例，分別接受常規(guī)急診護理和急診護理路徑，通過治療和護理，觀察比較2組患者的住院時間、健康知識知曉率、醫(yī)療費用、滿意度以及2組并發(fā)癥情況。結(jié)果 急診護理路徑組的分診時間、球囊擴張時間、急診搶救時間、住院時間、臥床時間、住院費用等指標(biāo)均明顯低于對照組(P<0.05)，急診護理路徑組的健康知識得分和滿意度評分更高；經(jīng)Ridit檢驗，急診護理路徑組滿意度等級和總體療效等級均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 臨床護理路徑應(yīng)用于急性梗死患者的搶救，可以明顯縮短搶救時間，提高搶救效率，提高患者的滿意度，可在臨床進一步推廣。

急性心肌梗死；臨床護理路徑；護理；療效

急性心肌梗死(AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，是一種十分常見的心血管疾病。AMI的發(fā)生和發(fā)展與冠狀動脈粥樣硬化具有密切的關(guān)聯(lián)[1]。AMI一般具有如下臨床表現(xiàn)：嚴重胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心電圖改變、心律失常、心功能衰竭等[2,3]。因此，對AMI患者進行科學(xué)有效的搶救及護理對挽救患者的生命具有重要的作用。急救護理是在急診科室首先發(fā)展起來的一種高效的護理方案，主要目標(biāo)是為搶救患者生命贏得寶貴時間。但是，僅急診護理搶救AMI患者還不夠，應(yīng)該根據(jù)AMI治療護理的最新經(jīng)驗制定一套綜合性的急診護理方案，形成急診護理路徑。急診護理路徑縮短了患者的就醫(yī)環(huán)節(jié)，具有更強的臨床預(yù)見性[4-7]。近年來，急診護理路徑已逐漸被應(yīng)用于包括AMI搶救在內(nèi)的臨床實踐。已有多項研究報道，急診護理路徑可以有效改善AMI的搶救效果，降低病死率，縮短住院費用等[4-7]。我院在搶救AMI患者的過程中逐漸引進急診護理路徑，為AMI的急診搶救與護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年1月至2015年7月我院收治的急性心肌梗死患者140例為研究對象，其中男81例，女59例；年齡47～81歲，平均年齡(55.61±4.56)歲；平均病程(3.13±0.87)h；初發(fā)AMI 89例，再發(fā)AMI 51例。采用隨機數(shù)字表法將140例患者隨機分為對照組和急診護理路徑組，每組70例。2組患者性別比、年齡、發(fā)病部位等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=70

1.2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,8,9](1)缺血性胸痛持續(xù)0.5 h以上，且應(yīng)用硝酸甘油治療效果不佳；(2)心電圖提示ST段肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1 mV以上；(3)胸痛發(fā)作至入院<12 h。

1.3 治療方法 根據(jù)AMI患者的具體情況主要采取以下治療措施：(1)使用小量嗎啡靜脈注射或杜冷丁進行鎮(zhèn)靜止痛；(2)入院后盡快建立靜脈通道，合理補液，調(diào)整血容量；(3)再灌注治療，縮小梗死面積；(4)根據(jù)患者的情況，適當(dāng)選擇靜脈滴注硝酸甘油或口服阿司匹林或β受體阻滯劑等。根據(jù)患者病情及身體情況，如有必要進行PCI手術(shù)治療。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組:本組患者接受常規(guī)急診護理流程，包括對PCI手術(shù)的患者術(shù)前消毒、備皮、預(yù)防并發(fā)癥等；對所有的患者搶救結(jié)束后，進行全面檢查和護理等。

1.4.2 急診護理路徑組[1,9-14]:①患者入院后，立即成立AMI急診護理路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。在查閱最新的文獻報道、廣泛征求臨床專家的意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)每位患者的病情，制定個性化急診護理路徑方案。②合理分配護理資源，靈活安排護理人員值班。③急診護理培訓(xùn)：對參加急診護理路徑小組的護理人員進行專項培訓(xùn)，包括：急診護理路徑的具體實施步驟、急救技能培訓(xùn)及AMI急救模擬演練等。④心理疏導(dǎo)：由于AMI的危害性，患者及家屬均存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼、絕望等負面心理，因此，患者入院后，護理人員首先應(yīng)該對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)，加強與患者的心理溝通，消除患者負性心理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤疼痛護理：評估患者的病情，并進行血氣分析，如有必要給予給氧護理；對于休克、胸痛及嚴重心律失常的AMI患者，適當(dāng)給予止痛護理，并由專人嚴密監(jiān)察患者的生命體征。⑥日常護理：AMI搶救過程中，避免讓患者攝入高膽固醇、高脂肪的食物，同時控制食量，避免因食量過大而為心肌增加負荷；同時應(yīng)給予患者流食或半流食，患者病情基本穩(wěn)定后，可正常飲食。⑦急診護理路徑的實施：在急診護理路徑的實施過程中，由護士長任組長，每一步護理操作均安排落實至每個人，確保每一步搶救工作均能夠高效保質(zhì)完成。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 就醫(yī)過程指標(biāo):觀察記錄每位患者在就醫(yī)過程中的每個環(huán)節(jié)所用的時間，包括：分診評估時間、急診室搶救時間、球囊擴張時間及住院時間。

1.5.2 住院費用、健康知識知曉、滿意度調(diào)查:記錄并比較2組患者的住院費用，進行AMI相關(guān)知識認知調(diào)查(總分100分)；于患者出院時，在2組研究對象(或家屬)圍繞護理程序、護理態(tài)度、護理能力、健康指導(dǎo)、護理總體效果等五個維度進行護理滿意度調(diào)查(每個維度總分10分，10分為非常滿意，0分為最不滿意；總分為50分)，滿意度評定為如下三個等級：≥40分為滿意；30～40分為比較滿意；<30分為不滿意。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,9]:顯效：呼吸困難糾正，心功能Ⅰ級，心率正常，尿量改善；有效：呼吸困難糾正，心功能Ⅱ級，心率正常，尿量改善；無效：患者癥狀無任何改善。

1.5.4 并發(fā)癥:觀察、記錄并比較2組患者的休克、心力衰竭、胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組就醫(yī)過程指標(biāo)比較 2組患者分診時間、球囊擴張時間、急診搶救時間、住院時間、臥床時間等就醫(yī)過程差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組住院費用、健康知識得分、滿意度評分比較 2組患者住院費用、健康知識得分、滿意度評分等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。急診護理路徑組的住院費用更低、健康知識得分和滿意度評分更高。見表3。

表2 2組就醫(yī)過程指標(biāo)比較

組別分診時間(min)球囊擴張時間(min)急診搶救時間(min)住院時間(d)臥床時間(d)對照組2.71±1.87142.31±38.1958.14±6.8415.32±3.0518.97±3.18急診護理路徑組0.82±0.2593.28±24.1540.25±5.618.94±1.3610.18±3.40 t值8.3829.079-16.92015.98415.797 P值0.0000.0000.0000.0000.000

表3 2組住院費用、健康知識得分、滿意度評分比較 ±s

2.3 2組患者對護理過程滿意等級比較 對照組滿意度平均R值=0.5238，急診護理路徑組的滿意度平均R值=0.3191，2組均秩為=0.4214；經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，2組滿意度等級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，由于按“滿意=0、比較滿意=1、不滿意=2”進行賦值，平均秩次低于(0.4214)為較好，故急診護理路徑組的滿意度明顯優(yōu)于對照組(t=5.336,P=0.000)。見表4。

表4 2組患者對護理過程滿意度等級比較 n=70,例(%)

2.4 2組總體療效等級比較 對照組療效等級平均R值=0.5332，急診護理路徑組的療效等級平均R值=0.4668，2組均秩為=0.5000；經(jīng)兩獨立樣本的t檢驗，2組療效等級差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由于按“顯效=0、有效=1、無效=2”進行賦值，平均秩次低于(0.5000)為較好，故急診護理路徑組的滿意度明顯優(yōu)于對照組(t=1.993,P=0.048)。見表5。

表5 2組患者總體療效等級比較 n=70,例(%)

2.5 2組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 2組患者經(jīng)治療和護理后仍出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=70,例(%)

3 討論

3.1 急診護理路徑的效果 近年來社會發(fā)展日趨迅速，人們的生活節(jié)奏也越來越快，社會分工越來越細；人們面臨的來自于生活、工作、社會等方面的壓力也日趨增大。在此背景下，各種慢性病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[15]。另一方面，我國的城鎮(zhèn)化速度和城鎮(zhèn)化率都明顯升高，老年人口在全國總?cè)丝谥械谋戎丶哟螅@也是各種慢性病患病率、患病人數(shù)日趨升高的原因之一。有研究結(jié)果顯示：我國冠心病、AMI、高血壓等慢性心血管疾病的患病率明顯上升，目前位居總死因順位的第四位[15,16]。需要指出的是：很多心血管疾病與心肌的供氧功能等具有直接關(guān)系，因此風(fēng)險較高。

AMI是臨床上常見的一種危癥，主要病理基礎(chǔ)是由于冠狀動脈發(fā)生急性、持續(xù)性缺氧而導(dǎo)致的心肌細胞壞死，其臨床癥狀可以表現(xiàn)為休克、心臟功能衰竭、胸痛、心律失常等，病死率較高[16]。現(xiàn)代護理學(xué)認為：由于AMI的發(fā)病兇險，護理人員可利用的搶救時間很短，因此，應(yīng)常規(guī)護理方案用容易表現(xiàn)出搶救效率低而導(dǎo)致的總體療效不佳；考慮AMI的具體病理基礎(chǔ)和癥狀，應(yīng)將現(xiàn)代急診護理中常用的方法進行有效整合，從而制定一套急診護理路徑，旨在提高護理方案的主動性、預(yù)見性，提高搶救工作的效率，最大限度挽救患者的生命安全[17-19]。目前，急診護理路徑已經(jīng)逐步應(yīng)用到AMI患者的搶救實踐中。

本研究選取近年來我院接診的AMI患者140例為研究對象，隨機接受常規(guī)護理和急診護理路徑，對比2組患者搶救效果、滿意度等指標(biāo)。結(jié)果顯示：急診護理路徑組患者在就醫(yī)過程中的主要環(huán)節(jié)上所用時間均明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示：急診護理路徑可以明顯改善搶救效率。同時，急診護理路徑還可明顯縮短患者的住院費用，改善患者或家屬對日常生活中需要的心肌梗死相關(guān)健康知識的認知程度，從總體上改善了患者的就醫(yī)滿意度和總體治療效果。急診護理路徑作為一種著眼于改善護理效率、提高患者生存率的綜合性護理方案，適合于心肌梗死患者的搶救和護理，為整個搶救治療過程最大限度的贏得寶貴時間，值得在臨床上進一步推廣。

3.2 護理干預(yù)體會[10-12]雖然本研究得到了與以往的研究報道相似的結(jié)論，但是急診護理路徑應(yīng)用于心肌梗死的搶救工作，仍應(yīng)做好以下工作：(1)急診護理路徑對護理人員的基本護理知識和技能要求較高，因此，在開展急診護理路徑工作前，應(yīng)對護理人員進行嚴格的培訓(xùn)，并在實踐中努力提高實踐操作能力；(2)急診護理路徑是一套完整的方案，涉及到心肌梗死的每一個搶救環(huán)節(jié)，這需要全體小組成員的通力協(xié)作，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，整個護理效率會大大下降，因此培養(yǎng)全體小組成員的團隊意識尤為重要；(3)急診護理小組以提高搶救效率為主要目標(biāo)，需要每個路徑小組成員都應(yīng)該樹立強烈的主人翁意識、責(zé)任意識；同時注意在實際工作中注意緩解心理壓力，避免職業(yè)緊張對搶救工作帶來負面影響。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.051

621000 四川省綿陽市中心醫(yī)院

袁承軍，621000 四川省綿陽市中心醫(yī)院；

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2015-10-16)